Pijn op de borst. Duodagen 2017 Cees van der Spek, huisarts Jasper Bennik, cardioloog

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Pijn op de borst. Duodagen 2017 Cees van der Spek, huisarts Jasper Bennik, cardioloog"

Renske Meijer
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Pijn op de borst Duodagen 2017 Cees van der Spek, huisarts Jasper Bennik, cardioloog

2 Indeling Korte casus Achtergrondinformatie Pre test likelihood Waarde van de inspanningstest Aanvullende diagnostiek Wat zou u doen? POB-poli Take home message

3 Casus Vrouw 69 jaar Sinds 2 dagen knijpende pijn links op de borst, moe, geen relatie met inspanning of ademhaling met een duur van 20 minuten. Maakt zich zorgen. Risicofactor: roken

4 Casus Hoe hoog is kans op coronairlijden bij deze patiente? Wat zou uw vervolgstap zijn?

8 Casus X-thorax zonder afwijkingen Lab (BB, nierfunctie, glucose 6.5, chol5.1, LDL 2.9, HDL 0.9) Rust-ECG: SR, im as, normale geleiding en repolarisatie Blijft ongerust Volgende stap?

11 Inspanningstest (loopband/fietsergometrie) Sensitiviteit 50 % Specificiteit 90 % Confounders(verlagen specificiteit) o ST-depressie in rust o digoxine-gebruik o Linkerventrikelhypertrofie met repolarisatiestoornissen Mild 1-vatscoronairlijden verlaagt sensitiviteit J Am Coll Cardiol Img 2015;8:

13 Digitalis effect

16 Waarde van inspanningstest Duke studie (2842 patiënten): maximale ST-segment deviatie was de sterkste voorspeller van o cardiale dood o Samengesteld eindpunt van cardiale dood en niet-fataal myocardinfarct CASS (Coronary artery surgerystudy): 2 meest sterke prognostische markers van inspanningstest o Mate van ST-segment depressie oduur van de inspanning Patiënten die stage 3 van het Bruce protocol met <1 mm ST-segment depressie: yearly mortality rate <1%. Patiënten met > 1 mm ST-segment depressie, die stage 1 van het Bruce protocol niet afmaakten: yearlymortality rate5%

17 Workload en mortaliteit J Am Coll Cardiol Img 2015;8:

18 Workloaden mortaliteit < 7 metabolic equivalents (METs) geeft 18 maal hogere prevalentie op substantiële (>10%) LV-ischemie > 10 METs 0.4% prevalentie op substantiële ischemie In follow-up cohort >10 METs: rate cardiale dood 0.1%/jaar niet-fataal myocardinfarct 0.7%/jaar ook in aanwezigheid van ST-depressie blijft er een verminderd risico op cardiac events (cardiale dood, nonfatal MI en revascularisatie) aanwezig Bij stabiel CAD: Elke 1 MET toename geasssocieerd met 12 % verbetering in overleving < 5 METs > 4 hoger risico op dood vergeleken met patienten> 10.7 METs J Am Coll Cardiol Img 2015;8: & Circ 2010:121:

19 J Am Coll Cardiol Img 2015;8:

20 Snelheid van herstel van ST-depressie J Am Coll Cardiol Img 2015;8:

21 High frequencymid-qrs analysis Depolarisatiesignalen Hz Abnormaal Sensitiviteit ischemiedetectie verhoogd van 39 naar 69% Specificiteit van 82 naar 86% Nog verder onderzoek nodig voor verdere validatie

22 Conventioneel ECG vs HyperQsignaal bij ischemische patient (lagere depolarisatiesignalen) Conventioneel ECG vs HyperQsignaal bij gezonde patient Computers in Cardiology 2003;30:

23 Fietsergometrie protocol Bruce protocol 7 stappen elke 3 minuten met toename van intensiteit op stabiele trapfrequentie Adequate test: 85% van maximale eigen hartfrequentie behaald ( 220- leeftijd, 210-leeftijd) Maximale vermogen Volwassen mannen: beginnen bij 50 Watt en om de 3 minuten verhogen met 50 Watt. Volwassen vrouwen: beginnen bij 30 Watt en om de 3 minuten verhogen met 40 Watt. Kinderen en ouderen: beginnen bij 25 Watt en om de 2 minuten verhogen met 25 Watt. Bètablokker dag voor test reeds staken

24 Complicaties van inspanningsonderzoek 1. Hypotensie 2. Acuut congestief hartfalen 3. Ernstige hartritmestoornissen 4. Hartstilstand 5. Acuut myocardinfarct 6. Acute neurologische verschijnselen zoals syncope en CVA 7. Traumata, bijvoorbeeld ten gevolge van een valpartij 8. Dood dood/infarct 0.01% ventrikeltachycardieen/fibrilleren 0.02% SOP Inspanningsonderzoek 2016 NVVC commissie kwaliteit

25 Absolute contra-indicaties voor inspanningsonderzoek Acuut ST-elevatie myocardinfarct binnen 2 dagen Hoog-risico instabiele angina pectoris Onbehandelde hartritmestoornissen gepaard gaand met symptomen of hemodynamische instabiliteit Symptomatische ernstige aortaklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie Onbehandeld ernstig symptomatisch hartfalen Acute longembolie of longontsteking en acute diepe veneuze thrombose Acute myocarditis, pericarditis en endocarditis Acute aortadissectie SOP Inspanningsonderzoek 2016 NVVC commissie kwaliteit

26 Relatieve contra-indicaties voor inspanningsonderzoek Linker hoofdstam stenose Matig-ernstig stenotisch kleplijden Ernstige electrolietstoornissen Ernstige arteriëlehypertensie (advies, hoewel onbewezen: systolische bloeddruk > 200 mm Hg en/of diastolische bloeddruk > 110 mm Hg) Tachyarrhythmien of bradyarrhythmien Hypertrofische cardiomyopathie en andere vormen van uitstroombaanobstructie Geestelijke of lichamelijke beperkingen waardoor inspanning onvoldoende mogelijk is Hooggradig atrioventriculair blok (tenzij congenitaal) SOP Inspanningsonderzoek 2016 NVVC commissie kwaliteit

27 Normale ECG veranderingen bij X-ECG P top neemt toe in hoogte R top neemt af in hoogte J punt depressie ST segment wordt scherp up sloping QT interval verkort T golf neemt af in hoogte

28 Voorbeeld ST-depressie tgv ischemie

29 Voorbeeld ST-depressie tgv ischemie

30 Tabel 5: absolute indicaties voor beëindigingvan het inspanningsonderzoek 1. Bloeddrukdaling van > 10 mm Hg ten opzichte van de beginmeting bij toenemende belasting wanneer er tevens andere tekenen van myocardischaemiezijn 2. Matige tot ernstige angina pectoris 3. Neurologische verschijnselen zoals ataxie, duizeligheid, near-syncope 4. Tekenen van slechte perfusie zoals cyanose en bleekheid 5. Technische problemen met de ECG of bloeddrukregistratie 6. Wens van de pa ënt 7. Sustained ventriculaire tachycardie 8. ST-segment elevatie 1 mm in afleidingen zonder diagnos sche Q ś, behalve AVR of V1 9. ICD-therapie zoals antitachypacing en shock 10. MobitzII of 3e graadsav-blok SOP Inspanningsonderzoek 2016 NVVC commissie kwaliteit

31 Tabel 6: relatieve indicaties voor beëindigingvan de het inspanningsonderzoek Bloeddrukdaling van > 10 mm Hg ten opzichte van de beginmeting bij toenemende belasting zonder andere tekenen van myocardischaemie ST of QRS veranderingen zoals forse ST-segment depressie (> 2 mm horizontale of aflopende ST-segmenten) of sterke hartasdraaiing Andere ritmestoornissen dan sustained ventriculaire tachycardie zoals mul focale PVC ś, triple en van PVC ś, supraventriculaire tachycardie, AV-blok, bradycardie 4. Moeheid, kortademigheid, bronchospasme, beenkrampen, claudicatie-klachten, ataxie 5. Ontwikkeling van bundeltakblok of intraventriculairegeleidingsvertraging die niet goed onderscheiden kan worden van ventriculaire tachycardie 6. Toenemende borstpijn 7. Hypertensieverespons (advies, hoewel onbewezen: systolische bloeddruk > 250 mm Hg en/f diastolische bloeddruk > 115 mm Hg) SOP Inspanningsonderzoek 2016 NVVC commissie kwaliteit

32 Criteria voor een positieve test Patient heeft voldoende ingespannen: Max HF = 220 leeftijd Target HF = 85% van voorspelde hartfrequentie. SD = 12/min Voldoende vermogen geleverd: 6,0 tot 7,0 Watt/kg professioneel wielrenner 5,0 tot 6,0 Watt/kg amateur wielrenner 4,5 tot 5,0 Watt/kg gemiddeld amateur wielrenner 4,0 tot 4,5 Watt/kg degelijke wielertoerist 3,0 tot 4,0 Watt/kg gemiddelde man van 30 jaar 2,5 Watt/kg gemiddelde vrouw van 30 jaar mannen boven 30 jaar: -1% per jaar boven de 30 vrouwen boven 30 jaar: -0,8 % per jaar boven de 30 ST depressie 1 mm of meer, horizontaal of downsloping ST elevatie 1 mm of meer in een non-q lead < 5 minuten in herstelfase (als de afwijking bestaat vanaf begin recovery, en niet ontstaat > 3 minuten na recovery) ST depressie slow upsloping1,5 mm of meer : discutabel, niet in de guideline, wel door sommige auteurs gehandhaafd Soms wordt het probleem vanzelf opgelost als er horizontale of downsloping ST depressie ontstaat in de herstelfase.

33 Criteria voor een positieve test Basislijn = PR segment (of liever: junctie met R), het TP segment is bij hogere HF niet te zien Meting van ST depressie msecna het J punt Meestal V5 en V6 Lokalisatie op ECG voorspelt niet lokalisatie coronair afwijking

Vergelijkbare documenten

Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum. Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning

Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning Indicaties voor inspannings ECG Evaluatie van patienten met pijn op de