Tot slot geeft u aan in week 32 van 2017 een vacature te willen publiceren voor een ervaren leidinggevende verpleegkundige.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen AANGETEKEND Stichting La Touche T.a.v. N.N. 1 ste Ebbingestraat XD KAMPEN Onderwerp Last onder dwangsom ex artikel 29, eerste lid van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Bezoekadres Stadsplateau AZ Utrecht Postadres Postbus DA Heerlen T F Geachte N.N., Per aangetekende brief en van 24 juli 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar voornemen tot het opleggen van een last onder dwangsom krachtens artikel 29, eerste lid van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) wegens het niet volledig voldoen aan de aanwijzing van 8 maart 2017 met kenmerk /V /AH/tg aan Stichting La Touche (hierna: La Touche). Aan deze aanwijzing diende u uiterlijk op 10 juli 2017 te voldoen. Met deze brief geeft de inspectie uitvoering aan haar voornemen en legt u een last onder dwangsom op, om de naleving van de aanwijzing alsnog bestuursrechtelijk af te dwingen. Zienswijze last onder dwangsom De inspectie heeft van u op 31 juli 2017 een schriftelijke zienswijze met bijlagen ontvangen op het voornemen tot het opleggen van een last onder dwangsom. In uw reactie heeft u het volgende, zakelijk weergegeven, aangegeven: U verzoekt de inspectie af te zien van het opleggen van een last onder dwangsom. La Touche geeft aan hard te werken aan de verbeteringen. Het doorvoeren van een aantal verbeteringen moet nog plaatsvinden. Wel heeft u reeds diverse verbeteracties doorgevoerd op de thema s kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet medewerkers, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. Een aantal beleidsstukken/protocollen is verbeterd en/of geactualiseerd. De werkwijze en de protocollen gedragscode en seksualiteit en intimiteit zijn aangepast en verbeterd. Daarnaast hebben medewerkers van La Touche verschillende trainingen gevolgd op het gebied van risico-inventarisaties en cliëntdossier. U geeft ook aan diverse plannen te hebben op het gebied van scholing voor de individuele medewerker, waaronder scholing over meldingen incidenten. Tot slot geeft u aan in week 32 van 2017 een vacature te willen publiceren voor een ervaren leidinggevende verpleegkundige. Weging zienswijze De inspectie concludeert dat er, ondanks de door u genomen verbetermaatregelen, niet volledig wordt voldaan aan de aanwijzing van 8 maart De door u aangevoerde argumenten in uw zienswijze zijn voor de inspectie dan ook geen Pagina 1 van 7

2 aanleiding om van de voorgenomen last onder dwangsom af te zien. Ik heb hierbij het volgende overwogen. Ten aanzien van alle in de aanwijzing opgenomen thema s stelt u dat er in de toekomst diverse kwaliteitscontroles zullen plaatsvinden en/of dat verbeterslagen zullen worden gemaakt. Zo geeft u onder meer aan dat er tijdens de periodieke kwaliteitscontrole van augustus 2017 specifieke aandacht zal zijn voor het proces van het analyseren en opvolgen van verbetermaatregelen. Daarnaast zullen vanaf week 31 van 2017 alle cliëntdossiers worden bijgewerkt. Het gaat hier steeds om toekomstige maatregelen. De huidige tekortkomingen zijn hierdoor nog niet weggenomen. Ten aanzien van de procedure omtrent MIC meldingen geeft u aan een aantal veranderingen te hebben doorgevoerd. Zo is de periodieke afhandeling van MIC meldingen opgenomen in de planning en worden de MIC meldingen wekelijks behandeld. Tijdens het toezichttraject heeft u eerder gesteld conform deze werkwijze te werken. Tijdens de inspectiebezoeken bleek echter dat hier in de praktijk geen invulling aan werd gegeven. U heeft verder niet onderbouwd dat er thans in de praktijk wel invulling wordt gegeven aan deze werkwijze. U heeft voorts ook niet aantoonbaar gemaakt dat de MIC meldingen in de huidige situatie daadwerkelijk worden geanalyseerd, dat daar verbetermaatregelen op worden genomen en dat de resultaten daarvan worden geëvalueerd. U stelt voorts dat de medewerkers op verschillende gebieden diverse trainingen hebben gevolgd. U heeft ter onderbouwing van deze stelling geen schriftelijke stukken overgelegd, zoals bijvoorbeeld bewijzen van deelname van de trainingen. Het is voor de inspectie dan ook niet duidelijk welke medewerkers een training hebben gevolgd en om welke trainingen het specifiek gaat. U geeft daarnaast aan op het gebied van scholing diverse plannen te hebben zoals onder andere de aanschaf van de module My Academy. Deze module zal u in staat stellen per medewerker een individueel opleidingsplan op te stellen. De inspectie maakt hieruit op dat het gaat om toekomstige plannen en dat er op dit moment geen sprake is van individuele scholingsplannen, toegespitst op de individuele medewerkers. Uit de door u wel bijgevoegde bijlagen blijkt dat u verschillende beleidsstukken/ protocollen heeft opgesteld dan wel aangepast. Een aantal beleidsstukken/ protocollen voldoet echter nog niet aan de norm. Zo ontbreekt in het toegestuurde beleidsdocument ongewenst gedrag, een preventieve risico inschatting, een omschrijving van acties/werkwijzen in het zorg-ondersteuningsplan en de werkwijze bij cliënten met ongewenst/agressief gedrag. Het beleidsstuk Vrijheidsbeperkende maatregelen is aangepast waardoor de visie van La Touche meer expliciet is verwoord. Echter, dit beleid voldoet nog niet aan de geldende wet- en regelgeving. Zo heeft de inspectie al eerder benoemd dat het gebruik van cameratoezicht een vrijheidsbeperkende maatregel is. La Touche hanteert evenwel nog steeds het beleid dat cliënten bij binnenkomst standaard toestemming moeten geven voor cameratoezicht in de gehele woongroep. U geeft daarbij aan dat cameratoezicht wordt ingezet voor nachttoezicht en om te voorkomen dat cliënten bij elkaar op de kamer komen. Uit de notitie Verwerken van audiovisueel materiaal cliënten blijkt echter dat de camerabeelden voor meerdere doeleinden kunnen worden gebruikt, zoals begeleiding, behandeling, Pagina 2 van 7

3 onderwijs (intern en extern), wetenschappelijk onderzoek en intervisie. Dit komt dus niet overeen met het eerder beschreven beleid. Ten aanzien van het thema medicatieveiligheid heeft u een getekende overeenkomst met de apotheek van december 2016 bijgevoegd. Deze overeenkomst is naar het oordeel van de inspectie niet volledig. De verantwoordelijkheden en de werkwijze bij een mutatie van medicatie staan niet expliciet beschreven. Het is bovendien niet toegestaan om handmatig medicatieveranderingen op de toedienlijst bij te schrijven. Dit mag alleen door de apotheek worden gedaan om fouten te voorkomen. Doordat er vooralsnog vooral sprake is van (toekomstige) plannen om een aantal verbeteringen door te voeren en de huidige verbeteringen nog tot onvoldoende resultaat hebben geleid, zijn de geconstateerde tekortkomingen zoals opgenomen in het voornemen tot het opleggen van een last onder dwangsom tot op heden nog niet weggenomen. De inspectie acht het dan ook noodzakelijk om de last onder dwangsom op te leggen. Feitelijke onjuistheden U heeft daarnaast de mogelijkheid gehad om te reageren op feitelijke onjuistheden ten aanzien van de bevindingen die zijn gedaan tijdens het inspectiebezoek van 12 juli U heeft geen gebruik gemaakt van de gegeven mogelijkheid uw reactie op eventuele feitelijke onjuistheden te geven. De in het voornemen geconstateerde feiten stel ik daarom vast. Bevindingen inspectieonderzoek Op 12 juli 2017 toetste de inspectie tijdens een onaangekondigd inspectieonderzoek of door La Touche aan de aanwijzing was voldaan. Tijdens dit inspectiebezoek bleek dat La Touche niet volledig aan de aanwijzing voldeed. De inspectie concludeerde bij de volgende punten dat La Touche niet aan de aanwijzing voldeed: Kwaliteit en veiligheid; artikel 7 en 9 Wkkgz: - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. - De zorgaanbieder analyseert aantoonbaar alle geregistreerde MIC meldingen; - De zorgaanbieder maakt aantoonbaar welke verbetermaatregelen zij treft op basis van die analyse; - De zorgaanbieder laat zien volgens welk systeem zij het resultaat van verbeteringen evalueert. La Touche analyseerde niet systematisch de geregistreerde MIC-meldingen en kon niet aantoonbaar maken welke verbetermaatregelen op basis van deze analyse waren ingezet. De behandeling van meldingen kon slechts door één persoon worden ingezien. Verbeteracties waren niet bekend. Daarnaast besteedde La Touche onvoldoende aandacht aan de kwaliteitscyclus. Pagina 3 van 7

4 Het kwaliteitssysteem was nog onvoldoende uitgewerkt en nog niet geïmplementeerd. Het ontbreekt aan sturing en inbreng door een leidinggevende met kennis van zaken ofwel met een professionele zorgachtergrond. Cliëntdossier; artikel 2 Wkkgz; - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico s en baseren hierop de zorg en ondersteuningsdoelen; - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties in het zorg-ondersteuningsplan op elkaar afgestemd zijn. Risico-inventarisaties waren ingevuld, maar de uitkomst was niet meegenomen in de afgesproken doelen, acties en rapportages. Risico-inventarisaties en evaluaties waren onvoldoende op elkaar afgestemd. In een cliëntdossier ontbrak het thema mentaal, psychisch welbevinden van de cliënt. De evaluaties van het zorgondersteuningsplan waren voorts niet duidelijk afgestemd op de doelen, acties en rapportages. Deskundigheid en inzet personeel; artikel 2 en 3 Wkkgz - Medewerkers weten waar ze relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies kunnen vinden en gebruiken deze ook. De zorgaanbieder borgde niet dat medewerkers op een verantwoorde manier met relevante en actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werkten. Medewerkers hadden toegang tot de protocollen van Vilans, maar er was nog geen scholing gepland over de manier waarop met deze protocollen wordt gewerkt. Eigen protocollen en werkwijzen waren net enkele dagen voor het inspectiebezoek in het digitale handboek gezet. Het handboek was echter nog niet volledig toegankelijk voor medewerkers. Nieuwe documenten waren opgesteld, maar inhoudelijk onvoldoende met medewerkers besproken of geïmplementeerd. Juist de diversiteit van de opleidingen van medewerkers (VIG-opleiding, PB-ers/ MMZ, SPW, MDGO, maatschappelijk werk, MBO sport) maakt het van belang dat de diverse protocollen en werkwijzen gezamenlijk worden besproken. De diverse onderwerpen zoals vriendschap, seksualiteit en intimiteit, agressie of onbegrepen gedrag, vrijheidsbeperking en huisregels vragen om een eenduidige werkwijze en begeleiding in de omgang met cliënten. La Touche had een nieuw beleidsdocument opgesteld omtrent intimiteit en seksualiteit, echter was dit beleidsdocument nog onvolledig. Het ontbreekt hierin aan de uitleg hoe om te gaan met seksualiteit, intimiteiten van cliënten onderling of tussen cliënt en medewerker. In de huisregels wordt er wel kort aandacht aan besteed. Daar wordt aangegeven dat onderlinge verhoudingen tussen cliënten niet worden aangemoedigd en een onderlinge verhouding van cliënt en medewerker niet professioneel is en niet getolereerd wordt. Daarbij staat dat het niet toegestaan is dat cliënten bij elkaar op de kamer te komen inzake persoonlijke verhoudingen. De protocollen (beleid) zijn nog niet met medewerkers en leiding onderling besproken, dan wel in de praktijk geïmplementeerd. Dit bleek onder meer uit het feit dat in het protocol wordt aangegeven dat in de ondersteuningsplannen altijd aandacht moet zijn voor het onderwerp seksualiteit en intimiteit. In de zorg- Pagina 4 van 7

5 ondersteuningplannen die tijdens het bezoek op 12 juli 2017 zijn ingezien komt dit niet aan bod. Het nieuwe beleidsdocument over ongewenst gedrag was onvolledig. Het ontbreekt aan preventieve risicoscores en/of aandacht hierover in het zorg-ondersteuningsplan en na escalatie ongewenst gedrag- aan mogelijke vervolg stappen voor eventuele (specialistische) hulpverlening. Over nazorg staat alleen dat betrokken werknemer(s) steun en nazorg krijgen. Over eventuele nazorg en verdere begeleiding cliënt staat niets vermeld. Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz - De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg. - De zorgaanbieder zorgt voor een adequate en betrouwbare opiaten registratie. La Touche beschikte over een procedure farmaceutische zorg. Deze voldoet echter niet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg en naleving hiervan was niet geborgd. Zo ontbrak in de overeenkomst farmaceutische zorg in woonvorm La Touche te Kampen onder meer de werkwijze van tussentijdse veranderingen (mutaties) in de medicatie van cliënt en de werkwijze retourmedicatie. De overeenkomst was gedateerd op 8 december 2016 en was niet door beide partijen getekend. De retourmedicatie bleef in de cliënten medicatiebak totdat een medewerker het wegbracht. Bij een cliënt heeft de inspectie geconstateerd dat de medicatie nog lang in het medicatiebakje bleef (medicatie tegen onrust). De historielijsten werden één keer in de drie maanden verstrekt door de apotheek. Niet meteen na een verandering in medicatie. Eenmaal is gezien dat na stoppen van medicatie, deze medicatie op de lijst bleef staan, zonder ingevulde tijdstippen. Onduidelijk is waarom dit werd gedaan. Vrijheidsbeperking; artikel 2 Wkkgz - De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. La Touche beschikte over een procedure vrijheidsbeperking. Niet duidelijk is de visie en het beleid ten aanzien van preventie, terugdringing en besluitvorming. Er is niet beschreven hoe er wordt omgegaan met de camerabewaking op de gangen en enkele openbare ruimtes. Bij de uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen (camera) is de privacy van cliënt (en anderen) niet gewaarborgd. De stelling het is hier nu zo, is weinig professioneel en niet onderbouwd. Er staan zaken in die niet onder vrijheidsbeperking vallen, zoals: een slot op de medicijnkast of slot op de voorraadkast. Conclusie Op basis van voornoemde bevindingen concludeert de inspectie dat La Touche niet volledig heeft voldaan aan de op 8 maart 2017 gegeven aanwijzing. Last onder dwangsom Om de naleving van de aanwijzing alsnog te bewerkstelligen, leg ik u, op grond van artikel 29, eerste lid Wkkgz, een last onder dwangsom op. Pagina 5 van 7

6 De last onder dwangsom heeft de volgende inhoud: La Touche dient alsnog volledig te voldoen aan de aanwijzing van 8 maart 2017 op de volgende punten: Kwaliteit en veiligheid; artikel 7 en 9 Wkkgz: - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. - De zorgaanbieder analyseert aantoonbaar alle geregistreerde MIC meldingen; - De zorgaanbieder maakt aantoonbaar welke verbetermaatregelen zij treft op basis van die analyse; - De zorgaanbieder laat zien volgens welk systeem zij het resultaat van verbeteringen evalueert. Cliëntdossier; artikel 2 Wkkgz; - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico s en baseren hierop de zorg en ondersteuningsdoelen; - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties in het zorg-ondersteuningsplan op elkaar afgestemd zijn. Deskundigheid en inzet personeel; artikel 2 en 3 Wkkgz - Medewerkers weten waar ze relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies kunnen vinden en gebruiken deze ook. Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz - De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg. - De zorgaanbieder zorgt voor een adequate en betrouwbare opiaten registratie. Vrijheidsbeperking; artikel 2 Wkkgz - De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. Ik verbind aan deze last een dwangsom van 1.000,- voor iedere volledige week waarin u niet volledig aan de genoemde last heeft voldaan, waarbij het maximumbedrag aan mogelijk te verbeuren dwangsommen ten aanzien van de last in totaal ,- is. Voor deze last geldt een begunstigingstermijn van twee weken, die aanvangt op de eerste dag na dagtekening van dit besluit. Dit betekent dat u gedurende deze twee weken aan de last kunt voldoen zonder dat daadwerkelijk een dwangsom wordt verbeurd. Openbaarmaking In de brief van 24 juli 2017 heeft u kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft om de last onder dwangsom actief openbaar te maken via de website Pagina 6 van 7

7 In uw schriftelijke zienswijze van 31 juli 2017 heeft u aangegeven bedenkingen aangaande de openbaarmaking te hebben. Over de voorgenomen openbaarmaking zal een separaat besluit op grond van de Wet openbaarheid van bestuur (hierna: Wob) genomen worden. Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats. Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Indien u een toelichting op dit besluit wenst dan kunt u contact opnemen met XXXX onder telefoonnummer XXXX. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze, N.N. Pagina 7 van 7

8 Partner Proventus Advies B.V. PROVENTUS 1 ADVIES PROVENTUS ADVIES BV. Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus DA Heerlen Groningen, 11 augustus 2017 Betreft: Reactie op voornemen van een last onder dwangsom openbaar te maken Geachte heer Op 4 augustus j.1. heeft u Stichting LaTouche laten weten de opgelegde last onder dwangsom openbaar te maken. De bestuurder van LaTouche heeft ons verzocht door middel van deze brief hierop te reageren. Het team van LaTouche werkt iedere dag aan het verder professionaliseren van de zorg van de cliënten. Als team en individueel zijn en worden er flinke stappen gemaakt in betere communicatie, verbeteren van onderlinge samenwerking en daardoor betere zorg voor de cliënten. Er is ook een sterke onderlinge saamhorigheid om sterker uit deze situatie te komen. Dit veranderproces is vanaf april 2017 versneld door de inzet en ondersteuning van verschillende externe partijen op het gebied van het registreren in het cliënt dossier systeem. kwaliteitsbewaking en ondersteuning op het gebied van zorg en opleiding. Tevens is recent vanuit een woningzorgconcern een senior verpleegkundige ingehuurd (20 uur per week). Desondanks hebben deze veranderingen tijd nodig om te beklijven en routinematig te worden in de dagelijkse zorg binnen LaTouche. Alle ondersteunende inzet vanuit de bestuurder en externe partijen is erop gericht om dit verander en verbeter proces te continueren. Het team werkt hard aan het verder professionaliseren van de zorg en wil dit graag in uw volgende bezoek laten zien. Ondanks alle goede intenties vindt LaTouche het jammer dat de last onder dwangsom alsnog gepubliceerd zal worden. Wel kan ik u laten weten dat het team sterker dan ooit voor haar cliënten uit deze situatie gaat komen. Indien u nadere toelichting wenst of vragen heeft, dan kunt i contact opnemen met de heer Moli, bestuurder van Stichting LaTouche. Hoogachtend, namens Stichting LaTouche,