Inhoud. De geriatrische patiënt. klinische praktijkervaring vanuit een perifeer en universitair ziekenhuis 5/09/2019

Transcriptie

1 De geriatrische patiënt klinische praktijkervaring vanuit een perifeer en universitair ziekenhuis PUO 3 september 2019 Jolien Lambrechts, AZ Vesalius Julie Hias, UZ Leuven Inhoud Ouderen en risico op geneesmiddelen gerelateerde problemen Interventies om geneesmiddelen gebruik te optimaliseren Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus 1 2

2 Inhoud Ouderen en risico op geneesmiddelen gerelateerde problemen Ouderen in België Interventies om geneesmiddelen gebruik te optimaliseren Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus 5,6% 11% United Nations. World Population Prospected (2017) 3 4

3 Hoge leeftijd = multimorbiditeit Multimorbiditeit en polyfarmacie Geen aandoening Multimorbiditeit Potentially inappropriate medication? Barnett et al. Lancet

4 Risico op geneesmiddel gerelateerde problemen Ouderen en farmacologie Gewijzigde PK/PD Multimorbiditeit Meerdere geneesmiddelen (polyfarmacie, PIMs & PPO s) Risico op geneesmiddel-gerelateerde problemen 7 8

5 Inhoud Ouderen hebben een hoger risico voor ADE Interventies om geneesmiddelen gebruik te optimaliseren Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus Evidentie voor medicatie review 9 10

6 KF programma s en effect op ADE Inhoud Betrek patiënt + mantelzorger Optimalisatie therapie Screening tools Werk in team Documentatie therapiewijzigingen Wat, waarom, hoe Communicatie! Patiënt: Medicatieschema + ontslaggesprek + follow-up na ontslag (Huis)arts: ontslagbrief + telefonisch Ouderen hebben een hoger risico voor ADE KF programma s kunnen geneesmiddelengebruik optimaliseren en mogelijk ADE vermijden Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus Apotheker/thuisverpleegkundigen: medicatieschema Gillespie et al. Arch Intern Med (2009) 11 12

7 Klinische farmacie programma GER in UZ Leuven Groot academisch ziekenhuis ~1995 bedden Klinische farmacie programma GER in UZ Leuven Ward-based KF interventies Dienst geriatrie 3 acute diensten: 80 bedden 1 revalidatie eenheid: 35 bedden Dagzaal KF programma gestart oktober ,8 VTE getrainde klinisch apotheker 3 acute diensten geriatrie (80 bedden) Valkliniek (2-4 patiënten/week) 0,5 VTE ziekenhuisapotheker in opleiding Medication reconciliation on admission Medication review Focus op ontslag Medicatie review Patiëntvriendelijk ontslagschema Registratie en communicatie Apo_contact in EPD Gestructureerde info Acceptatie Gesprek met arts Ad hoc questions Medication review and reconciliation at discharge 13 14

8 Klinische farmacie programma GER in UZ Leuven De apotheker op de valkliniek Medication reconciliation on admission Medication review Multidisciplinary assessment Elke donderdag: gemiddeld 2-3 patiënten Prioriteit: Gmen geassocieerd met een verhoogd valrisico Multidisciplinair overleg KF interventies Medicatie reconciliatie van thuismedicatie Medicatie review Update drug list Enkele resultaten (2018) Aantal opnames op de acute diensten geriatrie: 1887 Focus ligt op patiënten die rechtstreeks het ziekenhuis verlaten: capture rate 84% (1230/1462) Medicatie review: n= %: minstens 1 advies 2,51 adviezen/patiënt Acceptatie: 82% Type van de adviezen STOP: 41% START: 19% Dosis aanpassing: 13% Number of recommendations Drug classes Cardiovascular Antithrombotic Osteoporosis 15 16

9 Inhoud Ouderen hebben een hoger risico voor ADE KF programma s kunnen geneesmiddelengebruik optimaliseren en mogelijk ADE vermijden Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus Klinische farmacie in az Vesalius Regionaal ziekenhuis ~326 bedden 3,5 FTE waarvan 0,5 FTE klinische farmacie Start klinische farmacie oktober 2014 op geriatrie 2019: front office: 2 diensten geriatrie, intensieve zorgen, MDO infectiologie back office: gerichte klinische validatie (antico, hoog geconcentreerde elektrolyten, ), opvolging reserve antibiotica 17 18

10 Tijdsindeling front office Klinische farmacie op geriatrie Maandag (om 2 weken) Voorbereiding Dinsdag Geriatrie MDO infectiologie Donderdag Voorbereiding Dienst geriatrie 2 acute diensten: 48 bedden Dagzaal Bespreken reserve antibiotica met klinisch bioloog Voorbereiding Voorbereiding Geriatrie Voorbereiding 0,2 FTE op GER 2x/week (dinsdag donderdag): medicatie review bij elke patiënt op dat moment aanwezig op geriatrie Wekelijks MDO infectiologie 19 20

11 MDO infectiologie Waar? Geriatrie, intensieve zorgen Wie? Infectioloog (van het Jessa ziekenhuis), klinisch bioloog, geriater/intensivist en apotheker Wanneer? Wekelijks 1 voormiddag Wat? Patiëntgericht, multidisciplinair overleg omtrent antibioticabeleid Resultaten medicatie review geriatrie (2017) Aantal opnames op acute diensten geriatrie: 719 Medicatie review n=326 45% van de opgenomen patiënten 3,2 adviezen/patiënt Acceptatie: 91,2% Type adviezen STOP: 45% START: 19% IV/p.o. switch: 4% 21 22

12 Inhoud Ouderen hebben een hoger risico voor ADE KF programma s kunnen geneesmiddelengebruik optimaliseren en mogelijk ADE vermijden Voorbeeld uit een universitair ziekenhuis Voorbeeld uit een regionaal ziekenhuis Casus Casus: Heupfractuur Man, 87 jaar, 62 kg RVO: transfer van orthopedie 4 dagen na THP (heupfractuur na val) MVG: Diabetes mellitus type II, jicht, arteriële hypertensie, wervelindeuking (2016) 23 24

13 Medicatie Labo TM START STOP Geneesmiddel Indicatie Asaflow 80 mg 1x/dag thuismedicatie - cardiovasculaire (primaire) profylaxe Clexane 40 mg 1x/dag nieuw opgestart - profylaxe DVT Referentiewaarden Resultaat Zocor 40 mg 1x/dag thuismedicatie - cardiovasculaire (primaire) profylaxe Hemoglobine g/100 ml 10 g/100 ml Coversyl 10 mg 1x/dag thuismedicatie - aht Vit B ng/l 340 ng/l Glucophage 850 mg 3x/dag thuismedicatie - DMII Foliumzuur (serum) 2,5-23,9 µg/l 3,0 µg/l Glurenorm 30 mg 3x/dag thuismedicatie - DMII Serumcreatinine 0,60-1,10 mg/dl 1,3 mg/dl Zyloric 100 mg 1x/dag thuismedicatie - jicht MDRD 52,2 ml/min/1,73m2 Tardyferon 1x/dag nieuw opgestart CG 35,1 ml/min Omeprazole 20 mg 1x/dag nieuw opgestart - stress ulcer profylaxe Natrium mmol/l 137 mmol/l Dafalgan 1g 3x/dag nieuw opgestart - pijn Kalium 3,5-5,1 mmol/l 4,6 mmol/l Oxycontin 5 mg 2x/dag nieuw opgestart - pijn CRP 0-5 mg/l 45 mg/l Movicol ZN Nieuw opgestart - obstipatie Vit D ng/ml 23 ng/ml Lexotan 12 mg 1x/dag Atarax 25 mg 1x/dag thuismedicatie - slapeloosheid thuismedicatie - slapeloosheid HbA1c 4-6% 6% 25 26

14 Labo Serumcreatinine 1,3 mg/dl Verminderde nierfunctie MDRD CG 52,2 ml/min/1,73m2 35,1 ml/min Labo TM START STOP A. Osteoporose Glucophage 850 mg 3x/dag Zyloric 100mg 1x/dag Clexane 40 mg 1x/dag B. Cardiovasculaire preventie bij DMII Bijsluiter (1) CG: Max 1000 mg/ dag MDRD: Max 2000 mg/dag CG: Max 150 mg/dag MDRD: Max 200 mg/dag geen aanpassingen C. Behandeling DMII Renal Drug Handbook (2) Consensus Vergadering (3) CG: 25% van de dosis MDRD: 25-50% van de dosis CG: 1 x 850 mg MDRD: 2x 850 mg CG = MDRD: mg/dag CG = MDRD: Start met 100 mg/dag en evalueer effect geen aanpassingen geen aanpassingen D. Tardyferon + omeprazole E. Valrisico (1) bcfi.be (2) Renal Drug Handbook, 2009 (3) Consensusvergadering RIZIV: Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie 27 28

15 START A. Osteoporose: calcium + vitamine D Dosis? 1200 mg elementair calcium IE Vit D START Osteoporose: calcium + Vitamine D (2) Prijsverschil? Wat? Product Samenstelling per dag CaCO 3 1g 2x/dag D-cure 1x/maand 0,8 g elementair calcium Ongeveer 800 IE Vit D3 Steovit D3 1000mg /800 IE 1 g elementair calcium 800 IE Vit D3 Voordelen Citraat Opname minder maagzuur afhankelijk Carbonaat 40% elementair calcium (1 g CaCO3 is dus maar 400 mg elementair calcium!) Prijs/maand 7,38 (CaCO 3 ) + 1,50 (D-cure) = 9,88 13,14 Voor wie? Time to benefit ~ 1 jaar (Ca/Vit D en bisfosfonaten) Nadelen Maar 21% elementair calcium Met de maaltijd (opname) Nevenwerkingen? tweewaardig kation! (interacties), maaglast, constipatie Consensusvergadering RIZIV: Het rationeel gebruik van calcium en Vit D 29 30

16 START A. Osteoporose: associatie Aclasta Labo TM START STOP De specialiteit wordt vergoed als aangetoond wordt dat ze toegediend wordt voor de behandeling van osteoporose bij een man - die een antecedent van een heupfractuur vertoont; - of bij wie ten minste twee van de drie volgende risicofactoren aanwezig zijn: - ofwel een antecedent vertonen van een wervelfractuur gedefinieerd door een vermindering van minstens 25 % en van minstens 4 mm in absolute waarde, van de hoogte van de voor- of de achterrand of van het centrum van de beschouwde wervel, aangetoond door een radiologisch onderzoek; - ofwel een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van < - 2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie met dubbele energie; - ofwel een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van < - 1 ter hoogte van de heup (volledige zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie met dubbele energie. A. Osteoporose: Steovit 1x/dag bij de maaltijd, Aclasta 1x/jaar (nierfunctie opvolgen) B. Cardiovasculaire preventie bij DMII C. Behandeling DMII D. Tardyferon + omeprazole E. Valrisico 31 32

17 STOP B. Cardiovasculaire preventie bij DM II STOP B. Cardiovasculaire preventie bij DMII (2) Farmaka.be

18 STOP A. Osteoporose: Steovit 1x/dag bij de maaltijd, Aclasta 1x/jaar (nierfunctie opvolgen) B. Cardiovasculaire preventie bij DMII: Asaflow stop, statine en ACE-I behouden C. Behandeling DMII Labo TM START STOP C. Behandeling DMII Welk doel bij ger patiënt? Hypoglycemie is gevaarlijker (GDP opvolgen) dan langtermijn effecten van hyperglycemie D. Tardyferon + omeprazole E. Valrisico American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

19 STOP C. Behandeling DMII Volgens nierfunctie: 1x Glucophage 850 mg (ipv 3x/dag) te verantwoorden gezien HbA1c van 6% Glurenorm moet niet aangepast worden (95% eliminatie via hepato-intestinale weg), maar opletten voor hypo s. Labo TM START STOP A. Osteoporose: Steovit 1x/dag bij de maaltijd, Aclasta 1x/jaar (nierfunctie opvolgen) B. Cardiovasculaire preventie bij DMII: Asaflow stop, statine en ACE-I behouden C. Behandeling DMII: Glucophage 1x/dag, Glurenorm 3x/dag (afbouw indien hypo s) D. Tardyferon + omeprazole: stop E. Valrisico 37 38

20 STOP E. Valrisico: GheOP³S tool STOP E. Valrisico: afbouw Lexotan 12 mg Advies BCFI: reductie van 10 à 20% per 1 à 2 weken Petrovic studie: 1 week lormetazepam 1 mg of trazodone 50mg, nadien stop Praktijk: 1 week Lexotan 6 mg, 1 week Lexotan 3 mg, stop Gedurende Lexotan afbouw: 2 weken Trazolan 100 mg GheOP³S-tool Sept

21 STOP E. Valrisico Een goede educatie/motivatie van patiënt is even belangrijk als een goed afbouwschema STOP E. Valrisico: stop Atarax Atarax (hydroxyzine) = sederend antihistaminicum GheOP³S-tool Sept

22 Labo TM START STOP Medicatieschema bij ontslag A. Osteoporose: Steovit 1x/dag bij de maaltijd, Aclasta 1x/jaar (nierfunctie opvolgen) B. Cardiovasculaire preventie bij DMII: Asaflow stop, statine en ACE-I behouden C. Behandeling DMII: Glucophage 1x/dag, Glurenorm 3x/dag (afbouw indien hypo s) D. Tardyferon + omeprazole: stop E. Valrisico: afbouwschema Lexotan, tijdelijk Trazolan, stop Atarax ochtend middag avond opmerkingen Clexane 40 mg 1 (duur 35 dagen) Zocor 40 mg 1 cholesterol Coversyl 10 mg 1 bloeddruk Glucophage 850 mg 1 suiker Glurenorm 30 mg suiker, bij de maaltijd Zyloric 100 mg 1 jicht Steovit 1000mg/800IE 1 kalk, bij de maaltijd Dafalgan 1g zo nodig bij pijn (max 3x/dag) Aclasta 1x/jaar 43 44

23 Bedankt voor uw aandacht Zijn er nog vragen? 45