Verslag Commissie Transmuraal Melden. 1 juni 2015 tot en met 31 december Amphia/Huisartsenkring West-Brabant

Transcriptie

1 Verslag Commissie Transmuraal Melden 1 juni 2015 tot en met 31 december 2016 Amphia/Huisartsenkring West-Brabant 3 mei 2017

2 Inleiding In de dagelijkse samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten doen zich iedere dag zaken voor die verbeterd kunnen worden of die als goed voorbeeld voor collega s kunnen dienen. Een huisarts verwoordde het zo: In de koffiekamer wordt vaak gesproken over wat er allemaal beter kan, maar vervolgens doet niemand daar iets mee. Dan denk ik: je kunt wel blijven mopperen, maar als niemand het aankaart, verandert er niets. Natuurlijk zijn veel dingen niet zomaar op te lossen, maar het benoemen en er even bij stilstaan is de eerste stap naar verbetering. Dat is niet alleen fijn voor de patiënten, maar ook voor ons eigen werkplezier. Om de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten te verbeteren, hebben de Huisartsenkring West Brabant en Amphia samen per 1 juni 2015 een Transmuraal Meldpunt ingericht. Huisartsen en medisch specialisten kunnen gebeurtenissen (binnen het zorgproces van de patiënt) melden, die kunnen leiden tot een verstoring van of verbetering in de onderlinge samenwerking. Het doel van het meldpunt is een betere en veilige patiëntenzorg te realiseren. Meldingen kunnen onder meer gaan over de directe samenwerking, over werkprocessen of medisch inhoudelijk van aard zijn. Per 1 juni 2015 was er een laagdrempelige meldingsprocedure: - voor huisartsen een meldformulier op de website van de Huisartsenkring en op het verwijzersdeel van de website van Amphia - voor medisch specialisten een formulier in het registratiesysteem itask van Amphia. 2

3 Commissie Transmuraal Melden In het in december 2015 vastgestelde reglement ligt vast, wat beoogd wordt met Transmuraal melden en zijn opgenomen doelstelling, taken, verantwoordelijkheden van de commissie Transmuraal Melden. De commissie ressorteert onder de commissie Kwaliteit & Veiligheid van het MSB-A (Medisch Specialistisch Bedrijf Amphia). Doelstelling De commissie draagt bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg- en dienstverlening door meldingen in beeld te brengen en waar nodig nader te onderzoeken. Op basis van de meldingen stelt de Meldcommissie adviezen op en maatregelen voor, gericht op het bevorderen van de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten. De commissie vergadert maximaal viermaal per jaar en stelt de frequentie, afhankelijk van het aantal meldingen, zo nodig bij. Werkwijze De commissie behandelt meldingen vertrouwelijk; ze worden niet gebruikt om een melder of betrokkene(n) als schuldige(n) aan te wijzen. Op basis van trendmatige meldingen brengt de commissie advies uit. Taken/verantwoordelijkheden De commissie bespreekt meldingen en bekijkt de toedracht van gebeurtenissen, met als doel het nemen van maatregelen die kunnen leiden tot het voorkomen van herhaling. Zo nodig kan de Kwaliteitscommissie Huisartsenkring of de Kenniskern Kwaliteit & Veiligheid van Amphia worden ingezet voor nader onderzoek. De commissie brengt gevraagd en ongevraagd advies uit aan Bestuur Huisartsenkring, MSB-A en Raad van Bestuur van Amphia en stelt voor hen een jaarverslag op over de activiteiten en resultaten. Aan de commissie is een ambtelijk secretaris toegevoegd met de volgende taken: verzamelt meldingen, legt deze vast in itask en signaleert op basis van de inhoud van de gebeurtenis of directe betrokkenheid van de commissie noodzakelijk is (buiten de geplande vergaderstructuur om). De ambtelijk secretaris beheert en onderhoudt de database en bereidt de vergaderingen van de commissie voor. Alle meldingen komen via itask terecht bij de ambtelijk secretaris. De melder ontvangt een ontvangstbevestiging. De ambtelijks secretaris ordent en screent de meldingen en maakt een urgentie indeling. De betrokkene(n) of afdeling waarop de melding betrekking heeft wordt door ambtelijk secretaris geïnformeerd over de melding en gevraagd op de inhoud te willen reageren. Alle meldingen worden besproken in de commissie. De melder ontvangt een terugkoppeling van de commissie. Ook de betrokkene(n) of afdeling waarop de melding betrekking heeft, wordt door de commissie geïnformeerd over eventuele acties die worden ingezet. 3

4 Samenstelling De commissie bestaat uit 2 leden namens en voorgedragen door de Huisartsenkring, te weten mevrouw N. Rockx - Theunissen, huisarts te Zevenbergen en de heer J. van Breemen huisarts te Breda, en 2 leden namens en voorgedragen door MSB-A, te weten de heer P. Joosten, orthopedisch chirurg en mevrouw dr. A. Vaessen Verberne, kinderarts en lid MSB-A. Mevrouw T. de Bruyn Goumans is als ambtelijk secretaris toegevoegd aan de commissie. 4

5 Activiteiten in de verslagperiode De commissie kwam in de verslagperiode driemaal bijeen, eenmaal in 2015 en tweemaal in In 2015 werden acties uitgezet om binnen Amphia en de Huisartsenkring bekendheid te geven aan het Meldpunt en werd het reglement Transmuraal melden vastgesteld. Dit reglement is voor huisartsen en medisch specialisten te vinden op het verwijzersdeel van de website van Amphia, op de website van de Huisartsenkring en in idocument van Amphia,. In 2016 werden eveneens acties besproken om het Meldpunt meer bekendheid te geven en werd gesproken over het uitbreiden van de doelgroep melder met specialisten ouderengeneeskunde; dit laatste werd per 1 januari 2017 gerealiseerd. Ook werd gesproken over de mogelijkheid voor verwijzers om digitaal te melden. Dit werd per 1 januari 2017 gerealiseerd met een link die men op de eigen computer kan bewaren In alle bijeenkomsten werden de tot dan binnengekomen meldingen besproken. Meldingen In totaal ontving de commissie van 1 juni 2015 tot en met 31 december meldingen van: Huisarts Medisch specialist Medewerkers Amphia De 7 meldingen van medewerkers Amphia hadden betrekking op gebeurtenissen binnen Amphia; in de meeste gevallen werd het verkeerde formulier gebruikt en werd verwezen naar het ivim-formulier en in twee situaties werd verwezen naar de transferafdeling. De 16 meldingen betroffen een gebeurtenis in de categorie: Behandeltechnisch Verslaglegging Organisatorisch De 16 meldingen zijn onder te verdelen in Gebeurtenis die met enige regelmaat voorkomt Incident 12 4 Bij de 4 gebeurtenissen die incidenteel voorkomen, is in één situatie meteen actie genomen door de medisch manager, de andere zijn verwezen naar andere zorgaanbieders dan wel is verzocht bij herhaling opnieuw te melden. 5

6 De 12 meldingen van gebeurtenissen die met enige regelmaat voorkomen, hebben de volgende acties tot gevolg gehad: Melding Verwijzing naar specialist is onvolledig vanwege het ontbreken van elders verrichte onderzoeken HA ontvangt geen informatie over SEH-bezoek HA begrijpt beleid en conclusie van ontslagbrief niet vanwege de vele afkortingen Conclusies van een intercollegiaal consult tijdens opname ook aan HA doorgeven Enorme kloof tussen eerste lijns zorg en huisartsenzorg wordt zichtbaar tijdens ontslag van patiënt op vrijdagavond om uur naar aanleunwoning terwijl er niets is geregeld. Digitale specialistenbrieven met vele uitroeptekens Dubbele uitslagen van radiologie HA wordt als verwijzer genoemd bij patiënt die onder specialist ouderengeneeskunde valt, alsmede bij patiënt die via de HAP of met de ambulance naar Amphia komt, terwijl de HA feitelijk geen verwijzer is HA wordt niet geïnformeerd over reanimatie bij opgenomen patiënt HA ontvangt geen bericht van overlijden Actie Afspraken voor verwijzen liggen vast in Samenwerkingsafspraken tussen HA-kring en Amphia. Deze worden nagezien, indien nodig aangepast en opnieuw onder de aandacht van HA-en gebracht Oude HA is geïnformeerd; controle van patiëntgegevens aandachtspunt naar SEH. In november 2015 ontvingen alle vakgroepen een brief met het verzoek in HA-brieven geen afkortingen te gebruiken. Onderwerp van gesprek op avond in Amphia over EPD-etiquette, tevens onderdeel van JCI beleid. Consultadviezen, direct van belang voor HA, meteen aan HA melden, overige consultadviezen in ontslagbrief aan HA. Onderwerp van gesprek tijdens avond in Amphia over EPD-etiquette en bespreken in bestuurlijk overleg Amphia - HA-kring Overdracht van patiënt in dit soort situaties dient door hoofdbehandelaar Amphia naar daaropvolgende hoofdbehandelaar mondeling plaats te vinden. Onderwerp van gesprek binnen bestuurlijk overleg Amphia - HA-kring Euvel wordt erkend en opgepakt binnen themawerkgroep JCI dossiervorming Radiologie verslaat onderzoeken in één sessie, het lijkt alsof hetzelfde verslag wordt aangeboden, echter gaat om verslagen van meerdere onderzoeken die in één verslag worden gekoppeld. Gezien de efficiencywinst is het niet gewenst om uitslagen niet te koppelen. Bij SEH wordt voortaan als verwijzer ingevuld eigen huisarts óf HAP Koppeling tussen IC en HA bleek uit te staan, euvel is verholpen Beleid bij informeren HA over overlijden opnieuw onder de aandacht brengen bij de arts-assistenten 6