Prof. dr. J. Spijker, Pro Persona

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Prof. dr. J. Spijker, Pro Persona"

Edith Smits
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Algoritmes bij depressie NNNSA symposium 16 maart 2018 Groningen Jan Spijker, psychiater, hoofd programma

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie,

begintoestand naar een beoogd doel leidt.

1 Algoritmes bij depressie NNNSA symposium 16 maart 2018 Groningen Jan Spijker, psychiater, hoofd programma depressieve stoornissen Pro Persona, Nijmegen & hoogleraar Chronische Depressie Radboud Universiteit Nijmegen, Disclosure belangen J. Spijker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk nee nee nee nee Geen Depressie in praktijk Algoritme: eindige reeks die vanuit een gegeven begintoestand naar een beoogd doel leidt. Heterogene conditie Grote verschillen tussen patienten Diagnose geeft nog geen richting aan de behandeling Remissiepercentages zijn laag Algoritmes ZS Depressie 1 e episode- niet-ernstig < 3 mnd 1 e episode- niet-ernstig > 3 mnd of recidief 1 e episode- ernstig recidief-ernstig persisterende depressie 1

TCA/SNRI Stap 2: switch naar andere AD (opgenomen patienten: TCA/SNRI of stap 3) (atypische depressie: MAOI) stap 3: augmenteer

10) wk partiele respons na herstel: continueer 6 mnd (eerste episode), eenjaar of langer (recidief) combi li + AD: min 4 mnd

algoritme project (Trivedi et al 2004) Algoritme vs.

uitval onder patienten Maar wat werkt? Specifieke sequentie van interventies?

2 duration Prof. dr. J. Spijker, Pro Persona Biologisch algoritme ZS Stap 1: ieder AD (SSRI/TCA/SNRI/mirtazapine/bupropion (opgenomen patienten: TCA/SNRI Stap 2: switch naar andere AD (opgenomen patienten: TCA/SNRI of stap 3) (atypische depressie: MAOI) stap 3: augmenteer met Li, mirtazapine, mianserin, atypische AP stap 4: MAOI stap 5: ECT Alle stappen: ga naar andere stap: 4 wk non-respons, 6 (- to 10) wk partiele respons na herstel: continueer 6 mnd (eerste episode), eenjaar of langer (recidief) combi li + AD: min 4 mnd continueren Effectiviteit algoritmes (Bauer; Harvard Rev Psych, 2002; Adli et al; Biol Psychiatry, 2006) Texas medication algoritme project (Trivedi et al 2004) Algoritme vs. Treatment as usual Voordeel van algoritme gebaseerde benadering betere uitkomsten voor patienten die sneller bereikt worden minder uitval onder patienten Maar wat werkt? Specifieke sequentie van interventies? Of systematisch monitoren en bijstellen (measurement based care) FP1 Beloop depressie Stagering & profilering - multidisc. richtlijn depressie - Beloop eerste episode recidief Ernst depressieve episode licht (matig) ernstig Duur korter dan 3 maanden langer dan 3 maanden persisterend 1,2 1,0,8,6,4 Kupfer. J Clin Psychiatry 1991 proportion still in episode,2 0,0 censored

3 Slide 11 FP1 F Peeters;

Stagering: verbeterd model voor MDD Als voorbeeld

episode 3 Recurrence 4 Chronic risk No Syx a Mild

Syx GAF <70 First MDE / Syx GAF 30-50 a Incomplete

Met toestemming Stagering & profilering - de

4 Stagering: verbeterd model voor MDD Als voorbeeld kanker -longkanker - 0 Latent 1 Prodromal 2 1 st episode 3 Recurrence 4 Chronic risk No Syx a Mild Syx GAF b risk Subtresh. Syx GAF <70 First MDE / Syx GAF a Incomplete remission after 1 st MDE b Relapse Residual Syx GAF <best c Mult. Relapse worsening GAF Persistant or Unremitting GAF Staging Lung Cancer Hetrick et al. Psychother Psychosom 2008 Beekman. Met toestemming Stagering & profilering - de psychiatrie - Beekman. Met toestemming McGorry. Am J Psychiatry 2007 Slamon et al. Science 1987 Kononen et al. Nat Med 1998 Profilering voor MDD uitgewerkt 1987 Predictoren voor: natuurlijk beloop resultaat van behandeling Enkele voorbeelden 3

Depressieve episode - volgens DSM-5 Ernst licht/matig/ernstig met psychotische kenmerken

melancholische kenmerken atypische kenmerken Profilering - predictoren voor natuurlijk

behandeling Psychotische depressie recidivering suicide Risicofactoren voor beloop

belaste familieanamnese (Holzel et al, 2011) Recidivering: eerdere episoden, subklinische

Gen Hosp Psychiatry 2012 Profilering- predictoren behandeleffect - Profilering-

5 Depressieve episode - volgens DSM-5 Ernst licht/matig/ernstig met psychotische kenmerken Mate van remissie: gedeeltelijk volledig Specifieke kenmerken katatone kenmerken melancholische kenmerken atypische kenmerken Profilering - predictoren voor natuurlijk beloop - Duur van de episode verminderde kans op spontaan herstel verminderde respons bij behandeling Psychotische depressie recidivering suicide Risicofactoren voor beloop Profilering - beloop: beginleeftijd - Chroniciteit: jongere age of onset, langere duur, belaste familieanamnese (Holzel et al, 2011) Recidivering: eerdere episoden, subklinische restklachten (Hardeveld et al, 2010) Zhu et al. Gen Hosp Psychiatry 2012 Profilering- predictoren behandeleffect - Profilering- predictoren behandeleffect - Comorbiditeit: angst as-ii problematiek Childhood adversity Comorbiditeit: angst as-ii problematiek Childhood adversity Aantal eerdere episoden 4

Comorbiditeit Effect van childhood maltreatment (Nanni et al, 2012) depressie & angststoornissen (Muntingh et al) - Effectiviteit van behandeling hetzelfde (?

begin en ook hogere ernst einde behandeling - Meer moeite om het resultaat te behalen Conclusie : stagering Stagering is eenvoudig, generiek en stabiel Empirische validatie voor staging (Verduijn et

6 Comorbiditeit Effect van childhood maltreatment (Nanni et al, 2012) depressie & angststoornissen (Muntingh et al) - Effectiviteit van behandeling hetzelfde (?) - Maar hogere ernst begin en ook hogere ernst einde behandeling waardoor remissie moeilijker bereikt wordt as-ii problematiek (Artnz) - Effectiviteit van behandeling hetzelfde - Maar hogere ernst begin en ook hogere ernst einde behandeling - Meer moeite om het resultaat te behalen Conclusie : stagering Stagering is eenvoudig, generiek en stabiel Empirische validatie voor staging (Verduijn et al 2015; Boschloo et al, 2014) Stagering van depressie wordt impliciet toegepast in richtlijnen Stagering van depressie geeft aanknopingspunten voor organisatie/zorgpaden Conclusie: profilering Profilering is complex, specifiek en verandert met voortschrijdende kennis Profilering ter verbetering van stagering Profilering van depressie heeft potentie Personalised medicine Per stage relevante interventies en zorg arrangementen, passend bij de aantallen patienten, ernst/complexiteit van stoornis en de kans op effect Algoritme Profiling psychotherapie (Cuijpers et al, 2016) systematic review &meta-analyse: 41 studies met 2741 patienten; verschillende vormen van PT voor depressie; 27 patienten karakteristieken slecht 3 kenmerken bleken uitkomsten te modereren: CGT is effectiever bij ouderen (g=0.29); bij pat met comorbide verslavingsstoornissen (g=0.31); studenten (g= 0.46) nog heel veel onderzoek en tijd nodig om relevante verschillen te vinden 5

Enigma consortium neurobiologische bevindingen

kwetsbaarheid voor psychopathologie aan te geven

Personalised diagnostiek en behandeling van

sampling methode n=1 Respons op behandeling

symptomen Behandeling richten op symptomen

metaanalyses differentieren naar patienten kenmerken.

7 Enigma consortium neurobiologische bevindingen lijken minder stoornis-specifiek te zijn (Thompson et al 2017). neurobiologische bevindingen lijken eerder een kwetsbaarheid voor psychopathologie aan te geven (Romer et al, 2017). Personalised diagnostiek en behandeling van depressie (Beekman & Spijker, in druk) experience sampling methode n=1 Respons op behandeling voorspellen Netwerk benadering Samenhang van symptomen Behandeling richten op symptomen individual participation data: gepoolde data uit metaanalyses differentieren naar patienten kenmerken. machine learning: herkennen van patronen, bijvoorbeeld koppeling van data uit epd s aan omgevingsafactoren, leidt tot risicoprofielen, en behandelvoorspellingen voorzichtig optimisme 6

Kritiek op personalised diagnostiek en behandeling in de psychiatrie (van Os, 2018) Personalised diagnostiek en

precisie: toepassen van profilers in diagnostiek en behandeling biologische bevindingen blijken slecht

verschil tussen nomothetische versus idiografisch uitvoering berust op toepassen van drie bronnen van kennis

Personalised diagnostiek en behandeling van depressie (Beekman & Spijker, 2018) Dutch Measure for quantification

psychotherapie uitvoering berust op toepassen van drie bronnen van kennis gebaseerd op natuurlijk beloop en

8 Kritiek op personalised diagnostiek en behandeling in de psychiatrie (van Os, 2018) Personalised diagnostiek en behandeling van depressie (Beekman & Spijker, 2018) zwakke, repliceerbare associaties, zwakke likelihoodratio s precisie: toepassen van profilers in diagnostiek en behandeling biologische bevindingen blijken slecht repliceerbaar weinig mogelijkheden tot gebruik in de klinische praktijk voor de individuele patient. verschil tussen nomothetische versus idiografisch uitvoering berust op toepassen van drie bronnen van kennis (wetenschap, klinische ervaring en ervaring van de patient) plus kort-cyclische feedback. Personalised diagnostiek en behandeling van depressie (Beekman & Spijker, 2018) Dutch Measure for quantification of TRD precisie: toepassen van profilers in diagnostiek en behandeling eerdere behandeling, inclusief psychotherapie uitvoering berust op toepassen van drie bronnen van kennis (wetenschap, klinische ervaring en ervaring van de patient) plus kort-cyclische feedback. gebaseerd op natuurlijk beloop en ernst klinische kenmerken Gevolgde medicatiestappen (N=97) N=88 SSRI N=89 SSRI, SNRI, TCA 7

Gevolgde medicatiestappen Algoritmes in de behandeling voor depressie algoritmes van de zorgstandaard Depressieve stoornissen voldoen vrij goed met het oog op stagering (en profilering) strikter

Stagering en personaliseren van unipolaire Depressie?

9 Gevolgde medicatiestappen Algoritmes in de behandeling voor depressie algoritmes van de zorgstandaard Depressieve stoornissen voldoen vrij goed met het oog op stagering (en profilering) strikter toepassen van een biologisch algoritme gepersonaliseerde diagnostiek en behandeling heeft potentie maar is nog niet gereed om op grote schaal toe te passen N=59 lithium-additie N=41 MAO-remmer Stagering en personaliseren van unipolaire Depressie?? Onderzoek -Trails -Lifelines -Generation R Preventie -1 e lijn In de put, uit de put Versterken basiszorg -1 e lijn psychoeducatie -ehealth bibliotherapie - reactivatie -Vroegsignalering ernstige MDD Residual Syx -MBCT / CGT -ehealth -Co-morbidity Mult. Recurrence. -MBCT / P-CGT -Maintenance Rx -Quick Referral -Co-morbidity TRD -Nieuwe Rx -ECT -Neuro.Stim. Chronic -CBASP -Rehabilitatie 0 Latent 1 Prodromal 2 1 st episode Academische 3 Zorg Recurrence 4 Chronic risk No Syx a Mild Syx GAF b risk Subtresh. Syx GAF <70 First MDE / Syx GAF a Incomplete remission after 1 st MDE b Relapse Residual Syx GAF <best c Mult. Relapse worsening GAF Persistant or Unremitting GAF 8

Vergelijkbare documenten

Beloop van angst en depressie. belang voor de klinische praktijk

Beloop van angst en depressie. belang voor de klinische praktijk Beloop van angst en depressie belang voor de klinische praktijk Jan Spijker, psychiater, A-opleider,hoofd programma stemmingsstoornissen Pro Persona, Ede & onderzoeker Trimbos-instituut, Utrecht Waarom