Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van Bipolaire Stoornissen Jelgersma Lezing LUMC 14 Februari 2012

Transcriptie

1 Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van Bipolaire Stoornissen Jelgersma Lezing LUMC 14 Februari 2012 Ralph Kupka Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam Academische Werkplaats Bipolaire Stoornissen, VUmc/GGZ ingeest Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen, Altrecht Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens 1911

2 1911 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1963 Richtlijnontwikkeling in Nederland

3 Bipolaire en unipolaire stoornissen manie Bipolaire I stoornis Bipolar Disorder: mania followed by depression, remission, and brief hypomania (male, 53) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network Mania hypomanie Bipolaire II stoornis Cyclothyme stoornis Depressieve stoornis Depression Dysthyme stoornis 1 year SFBN All patients receiving treatment Kupka (dissertation, 2003) Bipolar Disorder: manic, depressive and mixed episodes with ultradian cycling (female, 48) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network Bipolar Disorder: heterogeneous longitudinal course NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 1 year SFBN years All patients receiving treatment Kupka (dissertation, 2003) All patients receiving treatment Kupka (dissertation, 2003) Polarity and Cyclicity are key elements of bipolar disorder Long-term staging of bipolar disorder (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: ) Mania Unipolar depression Bipolar disorder Interepisodic impairment recurrent Rapid cycling Depression 1 jaar 1 year SFBN All patients receiving treatment Kupka (dissertation, 2003) at risk Stage 0 1a prodromal 1b 1c Age of onset (hypo-) mania 2 recurrent bipolar 3a 3b 3c chronic/ resistant Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie,

4 Bipolaire versus unipolaire : BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011 Onderzoek naar (hypo)manische symptomen bij patiënten 18 jaar die behandeling zochten vanwege een ve episode (Major Depressive ). Europa n=966; Oost-Europa n=1372;moslim-landen n=1401; Oost-Azie n=1425. Verschillende sets diagnostische criteria voor bipolaire stoornis: DSM-IV en bipolar specifier Bipolar Diagnostic Specifier (cf. Jules Angst): (1) increased activity als kernsymptoom naast veranderde stemming (NB: komt in DSM-5) (2) duur-criteria voor manische/hypomane episode weggelaten (3) antidepressivum-geïnduceerde (hypo)manische symptomen tellen mee Bipolaire versus unipolaire : BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011 Bipolaire versus unipolaire : BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry Onderscheidende kenmerken tussen unipolaire en bipolaire stoornis, volgens beide sets criteria % BP-I 4% BP-II DSM-IV-TR criteria Bipolar Specifier DSM-IV Bipolar Bipolar Specifier Unipolar Bipolaire versus unipolaire : BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011 Onderscheidende kenmerken tussen unipolaire en bipolaire stoornis, volgens beide sets criteria: Hypomanie of manie bij eerstegraads familieleden Multipele ( 2) eerdere stemmingsepisoden Leeftijd bij eerste psychiatrische symptomen < 30 jaar Kortdurende ( 1 maand) Stemmingsinstabiliteit bij gebruik van antidepressiva Gemengde kenmerken (manie of hypomanie bij gebruik van antidepressiva)

5 Farmacotherapie van bipolaire stoornissen in historisch perspectief Stemmingsstabilisatoren in historisch perspectief Lithium (1871!) klassieke antipsychotica klassieke antidepressiva valpromide / valproaat carbamazepine clonazepam SSRI e.a. lamotrigine Lithium! klassieke antipsychotica klassieke antidepressiva valpromide / valproaat carbamazepine clonazepam SSRI e.a. lamotrigine atypische antipsychotica atypische antipsychotica? Natuurlijk beloop van de episode Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen Depressieve MANIE MANIE Omslag Respons DEPRESSIE DEPRESSIE Remissie Terugval Herstel weken Acute behandeling 2 maanden jaren Behandeling van de acute manie 68 studies ( ) met N= patiënten MANIE Respons Terugval manie DEPRESSIE Remissie Omslag Herstel Acute behandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling Lancet 2011; 378:

6 68 studies ( ) met N= patiënten 68 studies ( ) met N= patiënten Lancet 2011; 378: Lancet 2011; 378: studies ( ) met N= patiënten haloperidol Efficacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized controlled trials Yildiz et al Neuropsychopharmacology 2011; 36: drug-placebo comparisons of 17 agents from 38 studies (N=10.800) lithium Acceptability (0-50) placebo Efficacy (0-50) Lancet 2011; 378: Behandeling van de acute bipolaire Meta analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 MANIE Omslag (Switch) (Recurrence) DEPRESSIE Respons (Response) Terugval (Relapse) Remissie (Remission) Herstel (Recovery) (Recurrence) 2 maanden A. Clinical Response: Acute behandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72:

7 Meta analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 Meta analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 B. Clinical Remission: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer C. Affective switch: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: Meta analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire Conclusie van deze meta-analyse: 1.Antidepressiva zijn niet effectiever dan placebo bij de bipolaire (I of II) 2.Antidepressiva leiden niet vaker dan placebo tot een stemmingsomslag naar (hypo)manie 3.Inductie van rapid cycling is niet onderzocht (alleen acute fase) 4.Beperking: monotherapie-studies waren in de minderheid (<30%) Nagekomen berekening (ingezonden brief) met EMBOLDEN-II erbij: respons verder verlaagd van RR 1.18 naar RR=1.13 (95% CI, ) J Clin Psychiatry 2011; 72: Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 MANIE DEPRESSIE Onderhoudsbehandeling (profylaxe) Acute behandeling Remissie Terugval Omslag Herstel Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling manie Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: Maintenance therapies for bipolar disorder: meta analysis Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: Maintenance therapies for bipolar disorder: meta analysis Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: Aripiprazol Valproate Lamotrigine Aripiprazol Valproate Lamotrigine Lithium Lithium Olanzapine Olanzapine Quetiapine 300 Quetiapine 600 Risperidone OVERALL Quetiapine 300 Quetiapine 600 Risperidone OVERALL Relative risk of any mood episode - monotherapies Relative risk of manic/mixed episode - monotherapies

8 Maintenance therapies for bipolar disorder: meta analysis Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: Maintenance therapies for bipolar disorder: meta analysis Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: Aripiprazol Valproate Lamotrigine Aripiprazol Valproate Lamotrigine Lithium Lithium Olanzapine Olanzapine Quetiapine 300 Quetiapine 600 Risperidone OVERALL Quetiapine 300 Quetiapine 600 Risperidone OVERALL Relative risk of depressive episode - monotherapies Relative risk of discontinuation - monotherapies Maintenance therapies for bipolar disorder: meta analysis Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination Grote verschillen tussen studies (duur, definities van relaps, etc.) Effectiviteit van lithium en valproaat is bevestigd in deze meta-analyse Groeiende evidentie voor atypische antipsychotica Weinig evidentie voor lamotrigine en oxcarbazepine Combinatie lithium+quetiapine en valproaat+quetiapine effectief voor zowel manie als profylaxe Effectiviteit moet worden gewogen tegen bijwerkingen op korte en lange termijn Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder: a randomised open-label trial Open gerandomiseerd onderzoek met maximaal 24 maanden follow-up Patiënten met een bipolaire I stoornis van 16 jaar of ouder N=110 lithium (87 completers; 56 Li) N=110 valproaat (87 completers; 57 VPA) N=110 lithium + valproaat (89 completers; 54 Li+VPA) Primaire uitkomstmaat: start van een interventie voor een dreigende stemmingsepisode (medicatie en/of opname) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination Run-in fase van 4-8 weken met combinatie lithium + valproaat Niet in een acute episode Dus geen enriched design vanwege acute respons Indicatie voor profylaxe Geen medische contraindicatie of zwangerschap Lithiumspiegel mmol/l Valproaat dosis mg/dag of meer; of > 50ug/ml Randomisatie naar Li / VPA / LI+VPA Combinatie LI + VPA werd goed verdragen tijdens run-in Geen duidelijke voorkeur voor Li of VPA Afbouwen van Li / VPA bij monotherapie gedurende 4 weken Bestaande comedicatie (MS, AP, AD) werd voortgezet (bij ca 60% van de patiënten) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination % van de patiënten Li VPA Li + VPA interventie nodig voor manie voor Lithium Valproaat Combinatie Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375:

9 BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination Conclusies (voor bipolaire I stoornis): De combinatie Lithium + Valproaat is profylactisch effectiever dan valproaat monotherapie maar niet significant effectiever dan lithium monotherapie Dus: Li+VPA > Li > VPA Het voordeel is vooral duidelijk voor preventie van manie Praktische consequentie van BALANCE: months Median survival time to hospital admission or adjuvant treatment for emerging mood episode Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: (1) Li en Li + VPA eerste keuze voor profylaxe bij BP-I; (2) Als monotherapie met Li onvoldoende werkt, over naar Li+ VPA, niet naar VPA monotherapie (vice versa) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Enriched design Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Quetiapine versus Lithium versus Placebo: Time to recurrence to any mood event Weisler et al. J Clin Psychiatry 2011 Weisler et al. J Clin Psychiatry 2011 Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Lithium > 0.6 mmol/l versus Lithium < 0.6 mmol/l versus Placebo: Time to recurrence to any mood event Nieuwe farmacotherapeutische opties Tamoxifen voor acute manie (PKC remmer, anti-oestrogeen): enkele kleine trials met groot effect Nolen & Weisler, submitted

10 Nieuwe farmacotherapeutische opties Ketamine voor acute (NMDA-antagonist, glutamaterg): eenmalige infusie effectief als add-on bij bipolaire (Diazgranados e.a., 2010; Zarate e.a., 2012) A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders Review van 9 RCT s met 482 patiënten Meestal groepstherapieën Methoden: Cognitive Behavioural Group Therapy (plus Psychoeducation) Family Focused Treatment Health Promoting Intervention (FFT-HPI) Multi-Family Group Psychoeducation (MFGP) Solution-Focused Group Therapy (SFGT) Systematic Illness Management Skills Enhancement Program (SIMSEP) Monitoring, Assessing prodrome, Preventing relapse, Specific goals (MAPS) Scott, Colom & Vieta, Int J Neuropsychopharmacology 2007 plus pharmacotherapy versus treatment as usual plus pharmacotherapy Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: Meeste studies tonen positieve resultaten in psychotherapie-arm: minder terugval, verbeterde kwaliteit van leven, verbeterd functioneren, meer symptomatische verbetering Vergelijkbaarheid tussen studies beperkt door grote methodologische verschillen Psychoeducatie is een belangrijk (werkzaam) element van alle psychotherapieën Het is van belang om mantelzorgers erbij te betrekken Het is nog onduidelijk welke patiënt in welke fase van de aandoening profiteert van welke behandeling Current Opinion in Psychiatry 2011; 24:

11 Long-term staging of bipolar disorder (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: ) Unipolar depression recurrent Bipolar disorder Interepisodic impairment Rapid cycling at risk Stage 0 1a prodromal 1b 1c Age of onset (hypo-) mania 2 recurrent bipolar 3a 3b 3c Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012 chronic/ resistant 4 Bunnik Symposium 9 maart 2012, Jaarbeurs Utrecht De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en personalized medicine te overbruggen In 2014 moet een nieuwe multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen verschijnen Dank voor uw aandacht