Colistine verneveling bij ventilator-associated pneumonia. Guido Bastiaens, MD PhD AIOS Medische Microbiologie

Transcriptie

1 Colistine verneveling bij ventilator-associated pneumonia Guido Bastiaens, MD PhD AIOS Medische Microbiologie

2 Casus Man, 26 jaar Voorgeschiedenis 2016 diagnose Ewing sarcoom met metastasen in bekken, ribben en pulmonaal Tot mei 2017 chemotherapie, gestaakt i.v.m. toxiciteit Augustus 2017 op vakantie in Kreta Respiratoir insufficiënt waarvoor intubatie & beademing op IC Bloedkweek: Acinetobacter baumannii 11 september overplaatsing naar IC Radboudumc A. baumannii uit CVL afgenomen & lijn gewisseld Geen koorts / sepsis à alle AB gestopt, geen SDD

3 12-9 CT: uitgebreide matglasafwijkingen met consolidaties

4 Casus 12-9 BAL: A. baumannii 13-9 BK 12-9: gram negatieve staaf Start Colistine 9 milj EH oplaad, 3 milj EH 3dd Tigecycline 200 mg oplaad, 1 mg 2dd Meropenem 2g 3dd 14-9 Alle lijnen gewisseld BAL: 12-9 PCP PCR Ct 31.86, IFT dubieus à start co-trimoxazole 1920 mg 3dd 15-9 à A. baumannii sepsis & pneumonie à colistine verneveling toegevoegd

5 Vraag Heeft colistine verneveling toegevoegde waarde bij een VAP (door Acinetobacter baumannii) die reeds behandeld wordt met colistine i.v.?

6 Achtergrond Polymyxines Polymyxine B + E (= colistine) Gram-negatieve bacteriën Colistine - LPS + Binding (lipide A) Perforatie celwand Lipid A LPS Olaitan AO, et al. Frontiers in Microbiology 2015

7 Achtergrond Doel: adequate antibioticumspiegel op plaats van infectie à Adequate colistinespiegel in longweefsel PK/PD voorspellers van efficacy: Time > MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio Colistine: AUC/MIC ratio correleert het beste met antibacteriële effect Zo groot mogelijke AUC Zo veel mogelijk colistine in longweefsel Asín-Prieto, et al. J Infect Chemother 2015; Bergen et al. J Antimicrob Chemother 2008

8 Achtergrond Doel: adequate antibioticumspiegel op plaats van infectie à Adequate colistinespiegel in longweefsel Kucers The Use of Antibiotics 6th edition; De Montmollin Intensive Care Med 2015

9 Achtergrond Doel: adequate antibioticumspiegel op plaats van infectie à Zo veel mogelijk colistine in longweefsel Nadelen systemische toediening: Weefselpenetratie: colistine is oud middel, dus weinig data IC patiënt: veranderde farmacokinetiek Voordelen verneveling: Lokaal hoge concentratie à zo groot mogelijke AUC/MIC ratio à efficacy Minder systemische toxiciteit Colistine vs. Colistimethaatnatrium (CMS) Kucers The Use of Antibiotics 6th edition; De Montmollin Intensive Care Med 2015

10 Vraag Heeft colistine verneveling toegevoegde waarde bij een VAP (Acinetobacter baumannii) die reeds behandeld wordt met colistine i.v.? In theorie wel! maar wat is het bewijs in de literatuur?

11 Literatuur dierexperimenteel CMS verneveling bij beademde biggen geïnoculeerd met P. aeruginosa Significant meer P. aeruginosa in longsegmenten na i.v. colistine Colistine concentratie significant hoger in longsegmenten met milde pneumonie In the intravenous group, colistin could not be detected in any of the analyzed lung segments. Lu Intensive Care Med 2010

12 Literatuur dierexperimenteel CMS verneveling en i.v. toediening bij schapen Pulmonary dosing provided high epithelial lining fluid and low plasma colistin concentrations, representing a substantial targeting advantage over intravenous administration. Landersdorfer Antimicrob Agents Chemother. 2016

13 Literatuur praktijk Patiënten op IC met VAP i.v. β-lactam + 3 dgn aminoglycoside colistine verneveling +/- 3 dgn aminoglycoside Colistine verneveling is effectief bij VAP door multiresistente P. aeruginosa of A. baumannii Lu Anesthesiology 2012

14 Literatuur praktijk 100 patiënten in Siriraj Hospital, Bangkok Allen systemisch antibiotica Gerandomiseerd: CMS of normal saline Colistine verneveling heeft geen toegevoegde waarde m.b.t. clinical outcome Rattanaumpawan J Antimicrob Chemother. 2010

15 Literatuur praktijk Kofteridis et al. Aerosolized plus Intravenous Colistin versus Intravenous Colistin Alone for the Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia: A Matched Case-Control Study Korbila et al. Inhaled colistin as adjunctive therapy to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia: a comparative cohort study Tumbarello et al. Effect of aerosolized colistin as adjunctive treatment on the outcomes of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia caused by colistin-only susceptible gram-negative bacteria Kofteridis CID 2010, Korbila Clin Microbiol Infect. 2010, Tumbarello Chest 2013

16 Conclusie Heeft colistine verneveling toegevoegde waarde bij een VAP (Acinetobacter baumannii) die reeds behandeld wordt met colistine i.v.? In theorie wel! In de literatuur: Enigszins tegenstrijdige resultaten Nog onvoldoende bewijs om colistine verneveling standaard in te voeren Wel geïndiceerd bij rug tegen muur-patiënt NB: onderzoek naar delivery system van colistine verneveling!