Monique Reenaers Marita Houbrechts. Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt

Transcriptie

1 Monique Reenaers Marita Houbrechts Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt

2 Definitie hartfalen. Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart.

3 Epidemie van chronisch hartfalen Betere overleving van coronaire syndromen Vergrijzing Kost voor de gezondheidszorg heropnames langere hospitalisatieduur

4 Incidentie 2 tot 3% van de bevolking Voor België tot patiënten

5 Aantal educaties

6 Prevalentie Leeftijdsgroep Aantal / / / / en meer 55/1000

7 Hartfalen educaties in 2012 (Cardiologie, Jessa ziekenhuis) Hartfalenpatiënten per leeftijd Aantal Leeftijd

8 Prognose van hartfalen is slecht 1 jaar na diagnose 30% 5 jaar na diagnose 65% De doodsoorzaak bij een patiënt met HF is niet eenvoudig vast te stellen geneesmiddelenonderzoek 43% plotse dood 32% progressie in hartfalen 25% andere oorzaak

9

10 Doel van de HF werking Diagnose stellen van hartfalen Instellen van optimale therapie Educatie, begeleiding en opvolging Therapietrouw verbeteren Kwaliteit van leven verhogen Heropnames voorkomen Kosten van gezondheidszorg verlagen Herkennen van ziektetekens Kennis van ziektebeeld verhogen

11 Hartfalenwerking: multidisciplinair Cardiologen (15) Hartfalenverpleegkundigen ( 1 fulltime +parttime1/5) Diëtisten ( ziekenhuis- cardiale revalidatie) Sociale dienst Kinesisten Psycholoog Verpleegafdeling Huisarts Thuisverpleging Wekelijks cardio-renaal overleg Wekelijks multidisciplinair overleg van de gehospitaliseerde patiënten

12 Patiënt Familie Mantelzorgers Thuisverpleging Informatie brief voor de thuisverpleegkundigen Wit-Gele Kruis Limburg => transmuraal zorgpad hartfalen

13 Inhoud educatie Eenvoudige uitleg Aan de hand van de hartfalenbrochure DVD (BWGHF) Wat is hartfalen? Oorzaak van hartfalen bij deze patiënt

14 Inhoud educatie Vroegtijdig herkennen van HF-symptomen Dagelijks gewicht en bloeddruk Zoutarme voeding Vochtbeperking: 1,5l, drinken volgens dorst Rookstop en alcoholbeperking Gezond leven + revalidatieprogramma Verboden medicatie: NSAID, bruistabletten Griep en Pneumococcen vaccin

15 Visie Wit-Gele Kruis Limburg Patiënt + familie,mantelzorgers, Wijkteam + collegae + refvpkn en LG Kwaliteit - primair - secundair Team Performantie Externe klanten : artsen, anderen diensten buiten onze organisatie Interne klanten : andere teams/diensten binnen onze organisatie

16 Wit-Gele Kruis Limburg Provinciaal Secretariaat te Genk 29 lokale afdelingen 1485 personeelsleden waarvan 1195 vpk patiënten/maand Reeds 50 jaar thuisverpleging Iedere patiënt heeft een Vaste wijkverpleegkundige Vaste vervangster Wijkverpleging: 650 sectoren Plaats voor referenties

17 Wit-Gele Kruis Limburg Complementaire diensten Dieetdienst Gespecialiseerde voetverzorging Dienst gezinszorg Uitleendienst Personenalarm Permanentiedienst Kraamdienst Continuïteitsteams (24u op 24u zorgverlening) Domeinen met hun coördinator Wondzorg Diabetes Palliatieve zorg (In)continentie en stomazorg Mobiliteit en zelfredzaamheid Psychiatrie (psycho) geriatrie Doktersproject Ziekenhuisproject Plaats voor referenties

18 Doelstelling van dit zorgpad Heropname in het ziekenhuis voorkomen & levenskwaliteit van patiënten optimaliseren door: Een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd, continuïteit in communicatie en transmurale samenwerking in de zorg voor de patiënt. Een maximale multidisciplinaire samenwerking door alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners optimaal in te schakelen (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist, zorgkundige, verzorgende..). Therapietrouw en inzicht in zijn pathologie te verhogen bij de patiënt en zijn leefomgeving door gericht observeren, rapporteren, informeren en opvolging: ondersteuning door vpk/diëtiste(n) van het WGKL. Plaats voor referenties

19 Methodologie 7 fasen model: volgens Netwerk Klinische Paden, KU-Leuven, KU- Utrecht: Ontwikkelen, implementeren, evalueren en continu opvolgen van zorgpaden. Tijdsintervallen Cirkel Plaats voor referenties

20 Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen WGKL ism Jessa ZH Plaats voor referenties

21 Casus: 87 jarige dame 2007 Eerste opname hartfalen Niet-ischemisch CMP EF: 20-25% Nierfunctie: Ureum: 63mg/dl Creat: 1.06mg/dl Ongehuwd, samenwonend met zus Ondersteuning van familie Poetshulp Heropname 8/2009: Acuut op chronisch HF CRT-P implantatie

22 15/3/10 CRT raadpleging: Algemeen minder goed na opname met een diverticulitis. Diuretica Lichte nierfunctie Herhaling hartfaleneducatie Inclusie zorgpad hartfalen: Compressietherapie toiletzorg opvolging parameters

23 Ziekenhuisontslag Plaats voor referenties

24 Verpleegkundige zorg Geachte heer/mevrouw, Betreft Mr/Mevr was opgenomen met hartfalen. Dit heeft enkele gevolgen voor de verzorging van de patiënt. Enkele belangrijke punten dienen in acht genomen te worden: - Graag dagelijkse gewichtscontrole: belangrijk om oedeemvorming op te sporen. Bij een gewichtstoename van 1.5 tot 2 kg ten opzichte van het streefgewicht, dient u de huisarts te verwittigen. Dit gewicht wordt best gecontroleerd op hetzelfde tijdstip in dezelfde omstandigheden. - Daling van het gewicht 2 kg tov streefgewicht opletten voor ondervulling - Dagelijkse bloeddrukcontrole: om tijdig problemen te kunnen opsporen is het belangrijk om een bloeddrukcurve bij te houden. - Het stipt innemen van de medicatie is zeer belangrijk. Indien de patiënt dit zelf niet kan, is het belangrijk dat u er toezicht op kunt houden. Een medicatieblad kreeg patiënt mee naar huis. - Zoutarme voeding en vochtbeperking 1,5 2l - Geen NSAID ( Voltaren, Brufen ) - Gewicht bij ontslag: Indien er zich volgende symptomen voordoen dient u de huisarts te verwittigen: - Bij toegenomen kortademigheid in ruglig, of bij inspanning. - Bij hevig hoesten. - Het gewicht is toegenomen/afgenomen met meer dan kg in enkele dagen - Bij oedemen. - Indien er nevenwerkingen optreden na het innemen van bepaalde medicatie. Bij verdere vragen kan u steeds bij de huisarts of de hartfalenkliniek.

25 (Eerste) bezoek verpleegkundige WGKL Plaats voor referenties

26 Communicatie, opvolging en zorgverlening WGKL transmuraal Plaats voor referenties

27 Opvolging patiënt: 6/5/2010 telefoon thuisverpleging: gewicht: 3.5kg BD: 85/50 mmhg klachten van duizeligheid =>Advies: huisarts contacteren: controle nierfunctie =>Huisarts labo: K: 5.2 mmol/l, Creat: 2.04mg/dl Aldactone werd gehalveerd. Hartfalenraadpleging 10/6/2010: Patiënt voelt zich goed, Emconcor, Burinex Briefing TVP

28 Heropname 12/2012: hartdecompensatie, Cardiorenaal dilemma met ongunstige prognose Diuretica, toevoeging nitraten Briefing TVP 10/2013 telefoon TVP: Toename dyspnoe en gewicht, na het minderen diuretica, tijdelijk diuretica HF-raadpleging: in VKF -> reconversie, Briefing TVP 12/2014 hartfalenraadpleging: toegenomen gewicht en dyspnoe na luchtweginfectie Diuretica schema volgens gewicht Briefing TVP

29 Heropname Plaats voor referenties

30 Maart 2015: Opname rusthuis, debriefing door TVP

31 Voormeting ( ) Nameting ( ) 2 de Nameting ( ) 3 de Nameting ( ) 4 de Nameting ( ) 5 de Nameting ( ) Percentages heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar. 60% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 82.8dg (7-356dg) 37% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 141.4dg (35-331dg) 21% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 181dg (46-335dg) 14, 5% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 189.5dg (52-303dg) 20,2% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 165,4dg (4-319dg) 15,7% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 120,8dg (4-292dg) n = 10 n = 27 n = 55 n = 48 n = 74 n = 95 Percentages meermaalse heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar. n = % n = 10 10% 41.6% n = % n = 7 13,3% n = 15 13,3% n = 16

32 Totaal: Aantallen JessaZH, ZOL, ZMK WGKL ism JessaZH: Start zorgpad: september 2008 testfase tot september 2009: officiële start zorgpad, tot op heden: 275pat. WGKL ism Ziekenhuis Oost-Limburg: Start zorgpad: 1/2/2011 tot op heden: 110 pat. WGKL ism Ziekenhuis Maas en Kemp: Start zorgpad: 22/1/2015 tot op heden: 1 pat.

33 Zorgpaden- Eigenheid van de thuiszorg Thuisverpleging = meer dan eenvoudige taakgerichte verpleging volgens voorschrift van de arts (holistische benadering, observeren, doorverwijzen van patiënt en omgeving). In de thuiszorg is men voor het slagen van het zorgpad afhankelijk van andere zorg- en hulpverleners (mantelzorg, huisarts, huishoudelijke hulp, ) Hulp- en zorgverleners zijn vaak solisten, werken zelfstandig en individueel bij de patiënt: Mono- en multidisciplinair overleg is noodzakelijk.

34 Zorgpaden - Eigenheid van de thuiszorg Afhankelijkheid van de benoeming van de diagnose hartfalen: inclusiecriteria hartfalen / hartdecompensatie. Hartfalenpatiënten ontslagen vanuit andere ziekenhuizen, hartfalenpatiënten gekend vanuit de thuiszorg. Multipathologie bij de hartfalenpatiënten. Transmurale samenwerking.

35 Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking voor een naadloze zorg op maat!