Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, november 2013 V

2 Vooraf Dit stuk bevat de rapportage van een toezichtbezoek aan Zorggroep Amsterdam Oost, locatie De Open Hof in Op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Zorggroep Amsterdam Oost, locatie De Open Hof onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half jaar, ingaande 11 december Met het oog op de openbaarmaking van het rapport heeft de Raad van Bestuur van Zorggroep Amsterdam Oost zijn zienswijze gegeven. Deze zienswijze is als bijlage 5 bij het onderhavige rapport toegevoegd. Pagina 2 van 24

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 6 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Beschouwing Conclusie 9 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Mondzorg 19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 22 Bijlage 2 Zienswijze Raad van Bestuur Zorggroep Amsterdam Oost 23 Pagina 3 van 24

4 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 19 november 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan woon- en zorgcentrum De Open Hof, (hierna: De Open Hof) te Amsterdam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Het bezoek aan De Open Hof was een vervolg op twee eerdere bezoeken op 24 januari 2013 en op 10 april Aanleiding voor het bezoek op 24 januari 2013 was een melding van de Raad van Bestuur van de Zorggroep Amsterdam Oost d.d. 7 januari De Raad van Bestuur gaf aan dat uit eigen onderzoek gebleken was dat de kwaliteit van de zorgverlening in De Open Hof op een aantal onderdelen niet voldeed aan de eisen. In januari 2013 heeft een interim zorgmanager in De Open Hof een intensief verbetertraject in gang gezet. In vervolg op het inspectiebezoek d.d. 24 januari 2013 heeft de inspectie in een gesprek met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht de urgentie van het verbeterproces benadrukt en aangegeven dat de haalbaarheid van en de continuïteit in het verbetertraject en het stappenplan en het borgen van de verbeteringen zorgen baarden. Temeer omdat een goed functionerend kwaliteits- en veiligheidssysteem en een effectieve PDCA-cyclus ontbrak. Mede naar aanleiding van het verbeterplan d.d. 25 maart 2013 heeft de inspectie op 10 april 2013 opnieuw een bezoek gebracht aan De Open Hof om te beoordelen of het verbeterproces op gang was gekomen. De inspectie constateerde dat dit het geval was. Zorgmedewerkers gaven aan dat het overleg met het management van De Open Hof laagdrempeliger was geworden en medewerkers voelden zich weer gehoord door de leiding. Wel constateerde de inspectie dat door het geplande vertrek van de interim zorgmanager per 1 augustus 2013 het doorzetten en borgen van het verbeterproces niet was gegarandeerd en dat het management en de cliëntenraad zich hier zorgen over maakten. De inspectie deelde die zorgen. De inspectie heeft in haar brief met bevindingen naar aanleiding van het inspectiebezoek op 10 april 2013 de Raad van Bestuur erop gewezen dat het van belang is te zorgen voor een visie op het continueren en borgen van de veranderingen en verbeteringen in De Open Hof en een tijdige en goede opvolging van de interim zorgmanager. Op 3 juli 2013 ontving de inspectie de voortgangsrapportage over het tweede kwartaal Hieruit bleek dat verbeteringen waren gerealiseerd en dat een aantal verbeteracties doorliep tot in In de begeleidende brief meldde de bestuurder dat per 1 juli 2013 een nieuwe zorgmanager was benoemd tot 1 januari De Pagina 4 van 24

5 bestuurder gaf aan daarmee naar verwachting de voortgang van het verbetertraject qua aansturing voldoende geborgd te hebben. Daarnaast waren organisatorische maatregelen getroffen t.b.v. de bewaking en borging van het verbeterproces en was de functie van kwaliteitsfunctionaris opnieuw ingevoerd. De inspectie heeft in reactie hierop aangekondigd in het najaar van 2013 opnieuw een bezoek te zullen brengen aan De Open Hof. De inspectie liet weten tijdens dat bezoek te zullen beoordelen of De Open Hof voldoet aan normen voor veilige en verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in wet- en regelgeving en veld- en beroepsnormen, en na te zullen gaan of De Open Hof beschikt over een goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan De Open Hof was te beoordelen in hoeverre De Open Hof voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg. De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Pagina 5 van 24

6 Veilige principes in de medicatieketen; Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen; 2007 Inspectierapporten: Etra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie Woon- en zorgcentrum De Open Hof maakt deel uit van de Zorggroep Amsterdam Oost. Het gebouw is in 1966 opgeleverd als verzorgingshuis. In 2008 is gestart met de transitie van verzorgingshuis naar verpleeghuis. Tijdens het inspectiebezoek op 19 november 2013 woonden er 83 cliënten in De Open Hof en stond een aantal bedden leeg. De streefbezetting voor 2014 is volgens het management 92 cliënten. Op de 1 ste etage wonen 22 psychogeriatrische cliënten met ZZP s 5 en 6. Deze bewoners verblijven overdag in een huiskamer waar meerzorg geboden wordt. De Open Hof heeft geen Bopz aanmerking. Op de 2 de t/m 4 de etage verblijven somatische cliënten en een aantal PG cliënten met ZZP s 3 t/m 8. Daarnaast bevindt zich op de 2 de etage een transferafdeling die plaats biedt aan 13 revaliderende cliënten. Alle bewoners beschikken over een woon-/slaapkamer, kitchenette en douche met toilet. De Open Hof had tijdens het inspectiebezoek 36 fte vaste medewerkers in dienst; daarnaast wordt gemiddeld 12 fte ingezet via het flebureau. Er staan vacatures uit voor drie niveau 2 en drie niveau 3 medewerkers. In 2014 moet de bezetting uitkomen op 50 fte vaste medewerkers. De behandeldienst in De Open Hof bestaat uit twee specialisten ouderengeneeskunde (SO), een (gz) psycholoog, paramedici, een maatschappelijk werkende en een geestelijk verzorgster. Pagina 6 van 24

7 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Mondzorg: 10 normen Aantal normen 2.2 Beschouwing Continuering en borging verbetertraject niet gegarandeerd Tijdens het bezoek op 24 januari 2013 aan De Open Hof bleek dat sprake was van veel hoge en zeer hoge risico s op onverantwoorde zorg. Naar aanleiding van de bevindingen van de inspectie en de interim zorgmanager is een intensief verbetertraject in gang gezet. Tijdens de bezoeken op 10 april en 19 november 2013 bleek dat de aansturing en communicatie is verbeterd en alle cliënten in beeld zijn. Medewerkers zijn positief over het verbetertraject. Zij weten wie men kan aanspreken en er is meer duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden. Ook vindt men dat de veiligheid van cliënten is verbeterd en dat bewoners meer aandacht krijgen. Pagina 7 van 24

8 Het voorgaande neemt niet weg dat uit de beoordeling van de normen blijkt dat nog veel werk verzet moet worden om verantwoorde zorg te kunnen leveren; zorg die bovendien aansluit bij de complee zorgvraag- en zorgbehoeften van de huidige en toekomstige doelgroepen. De inspectie constateert dat bestuurder en management dit onvoldoende onderkennen. De voortgangsrapportages geven een beeld van gerealiseerde en niet gerealiseerde acties. Echter, binnen welke termijn de geformuleerde doelen bereikt moeten zijn is niet aangegeven en over het al of niet bereiken van de geformuleerde doelen bevatten de voortgangsrapportages evenmin informatie. Er is geen visie op het continueren en borgen van het in gang gezette verbetertraject. Plannen met SMART geformuleerde doelen waarmee het verbetertraject in 2014 voortvarend voortgezet zou moeten worden ontbreken. Goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem ontbreekt De Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) verplicht zorginstellingen hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Een belangrijke randvoorwaarde voor het realiseren van verbeteringen en het voldoen aan normen is een goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem. Tijdens het bezoek op 24 januari 2013 constateerde de inspectie dat De Open Hof hier niet over beschikt. De inspectie heeft op 19 november 2013 weliswaar enige kwaliteitsinformatie aangetroffen, maar er is nog steeds geen sprake van een goed functionerend kwaliteitssysteem, inclusief PDCA cyclus. Beleid m.b.t. kwaliteitsinformatie die structureel verzameld en geanalyseerd moet worden ontbreekt eveneens. Relevante informatie over de kwaliteit van de zorgverlening en risico s op onverantwoorde zorg komt hierdoor niet of onvoldoende in beeld. Dit vormt een ernstige belemmering voor het adequaat kunnen sturen, monitoren en borgen van verbeterprocessen èn voor het bewaken van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Kennis en kunde niet toereikend De kennis en kunde van de medewerkers is gelet op de doelgroepen niet toereikend. De in 2013 aangeboden scholing bestond uit klinische lessen en lijkt vooral gericht op ad hoc vragen en kennistekorten. Er is nog geen scholingsbeleid uitgaande van de vraag welke kennis en kunde nodig is om ook op langere termijn en in bredere zin in plaats van ad hoc per voorkomend onderwerp de kwaliteit van zorgverlening, gelet op de doelgroepen, te kunnen garanderen. Of voorbehouden handelingen en andere verpleegtechnische handelingen alleen uitgevoerd worden door bekwame medewerkers met een actueel certificaat is onvoldoende in beeld. Daarnaast blijkt uit voortgangsrapportages en gesprekken dat diverse medewerkers het belang van scholing niet of onvoldoende onderkennen en mede daardoor niet deelnemen aan de klinische lessen. Pas sinds kort wordt nagegaan of medewerkers de klinische lessen daadwerkelijk volgen. Hoe De Open Hof nagaat of de aangeboden kennis toereikend is en hoe de aangeboden kennis geborgd wordt is niet duidelijk. Dossiervoering schiet tekort Het zorgdossier is een belangrijk middel om de continuïteit in de zorgverlening te bewaken en de zorgverlening door de verschillende disciplines op elkaar af te stemmen. Met de huidige dossiervoering worden deze doelen niet bereikt. De inspectie onderkent dat vergeleken met een aantal jaren geleden, toen in De Open Hof verslaglegging nog nauwelijks aan de orde was, de dossiervoering is verbeterd. Echter, om te beantwoorden aan de geldende normen is nog een flinke verbeterslag nodig. Weliswaar worden klinische lessen georganiseerd over het zorgleefplan en rapporteren, maar dit blijkt niet toereikend. Pagina 8 van 24

9 Medewerkers beschikken over onvoldoende kennis en vaardigheden om goed te kunnen werken met de zorgleefplansystematiek en om verbanden te leggen met andere onderdelen van het dossier. Zo werd tijdens het inspectiebezoek in april 2013 aangegeven dat risico inventarisaties uitgevoerd zullen worden, maar daar is nog weinig van terug te zien. Daarnaast kwam in gesprekken naar voren dat niet alle medewerkers het belang inzien van een goede dossiervoering. Daarbij merkt de inspectie wel op dat de wijze waarop het dossier ingericht is, niet bevorderlijk is voor het adequaat in praktijk kunnen brengen van opgedane kennis en vaardigheden. 2.3 Conclusie De Open Hof voldoet niet aan het merendeel van de getoetste normen en beschikt niet over een goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem, inclusief PDCA-cyclus. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 9 van 24

10 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Open Hof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.8 Inhoud van baterzakjes wordt niet gewijzigd door medewerkers; dit is de verantwoordelijkheid van de apotheker. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Normen waaraan binnen maimaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. Pagina 10 van 24

11 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en) De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 19 december Bij de brief d.d. 26 november 2013 bent u hierover reeds geïnformeerd. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk voor 19 mei Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. Pagina 11 van 24

12 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Daarnaast zullen aangekondigde en/of onaangekondigde hertoetsbezoeken gebracht worden aan De Open Hof. Pagina 12 van 24

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting 1.1 Kwaliteitsindicatoren worden niet structureel verzameld en maimaal binnen een jaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. De kwaliteitsinformatie die de inspectie aantrof was beperkt; SMART geformuleerde actie- en verbeterplannen n.a.v. kwaliteitsinformatie ontbraken. Opvallend was dat de quickscans die eerder dit jaar werden gebruikt niet meer ingezet worden als middel om de kwaliteit te meten en te monitoren. 1.2 De inspectie heeft een overzicht ingezien van alle bewoners met per bewoner aantal en soort MIC-meldingen in Een kwantitatief overzicht van meldingen per onderwerp was niet beschikbaar. Pagina 13 van 24

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam Meldingen worden onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld een MIC). In gesprekken kwam naar voren dat alleen ernstige meldingen terecht komen bij de zorgmanager en dat naar aanleiding van een aantal valincidenten door een arts een prisma-analyse uitgevoerd is. De inspectie heeft geen verbeteracties en gerealiseerde verbeteringen aangetroffen. Er is volgens medewerkers geen terugkoppeling aan de melder en aan andere medewerkers. 1.3 De klachtencommissie is niet direct toegankelijk. Volgens de folder Klachtenafhandeling moeten klachten eerst intern en vervolgens met de bestuurder besproken worden. De inspectie heeft geen verbeteracties aangetroffen n.a.v. uitspraken van de klachtencommissie. Wel werd in gesprekken aangegeven dat op klachten direct wordt gereageerd met verbeteracties. 1.4 De ZGAO heeft een cliëntenraad. Een aantal leden fungeert als contactpersoon voor De Open Hof. Onduidelijk is of deze leden ook daadwerkelijk een binding hebben met deze locatie. De inspectie heeft het huishoudelijk reglement van de cliëntenraad ingezien. Volgens dit reglement worden nieuwe leden op voordracht van de adviseur benoemd door de raadsleden en voorgedragen aan de bestuurder. De inspectie merkt op dat de opgenomen procedure en de invulling daarvan op gespannen voet lijkt te staan met de wettelijk vereiste representativiteit van de cliëntenraad. In gesprekken kwam naar voren dat leden van de cliëntenraad niet wisten dat zij in De Open Hof met cliënten kunnen spreken om hun meningen en wensen te horen. 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. Pagina 14 van 24

15 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting 2.2 In gesprekken werd aangegeven dat cliënten worden betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorgleefplan. Echter, uit een aantal ingeziene cliëntdossiers bleek niet dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger ingestemd heeft met het zorgleefplan. Ook ontbraken evaluaties. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn onvoldoende terug te vinden in het dossier. Rapportages en andere onderdelen van het dossier bevatten problemen en acties die niet uitgewerkt zijn in de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Uit ingeziene dossiers blijkt niet dat bij opname van een cliënt standaard risico-inventarisaties uitgevoerd worden m.b.t. huidletsel, incontinentie, vallen, problemen medicatiegebruik, ondervoeding/overgewicht, probleemgedrag. Bij een cliënt met valgevaar t.g.v. de ziekte van Parkinson ontbraken ook gedurende de opname valrisicoinventarisaties. Zorg-/ondersteuningsdoelen zijn door het ontbreken van risicoinventarisaties onvoldoende afgestemd op aanwezige problemen en risico s. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. Er wordt niet gerapporteerd aan de hand van de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken en de acties. Rapportages en andere onderdelen van het dossier bevatten zorgproblemen die niet verwerkt zijn in het zorgleefplan en evenmin anderszins navolgbaar zijn. De aanleiding voor acties waarover wordt gerapporteerd is niet altijd terug te vinden. 2.7 Uit ingeziene dossiers blijkt dat niet dagelijks gerapporteerd wordt In ingeziene dossiers ontbraken zorgevaluaties, zowel van het zorgleefplan als van acties en afspraken die in andere onderdelen van het dossier werden aangetroffen. Pagina 15 van 24

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting 3.2 Medewerkers realiseren zich dat hun bejegening impact heeft op het gedrag van cliënten. In gesprekken kwam echter naar voren dat men in formele overlegstructuren (zoals teambespreking en intervisie) met elkaar niet of onvoldoende bespreekt welk effect hun bejegening heeft op de cliënten. 3.3 Medewerkers kennen niet of onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee cliënten te maken hebben. O.a. is sprake van tekortschietende kennis m.b.t. ziektebeelden. Pagina 16 van 24

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam 3.4 Medewerkers weten onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moet worden, waarom die nodig zijn en hoe ze gebruikt moeten worden. Medewerkers gaven aan dat zij per geïnformeerd worden over updates. In gesprekken kwam echter ook naar voren dat niet alle zorgmedewerkers hun s lezen. Updates worden niet of onvoldoende geïmplementeerd. 3.5 Er is niet geborgd dat alleen bekwaam personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoert. 3.6 Er is een opleidingsjaarplan De Open Hof De inspectie heeft geen informatie aangetroffen over de realisatie van het plan. Naast de BIG en BHV trainingen zijn in 2013 scholingen aangeboden in de vorm van klinische lessen. Deze lijken vooral gericht op ad hoc vragen en kennistekorten. Of de lessen toereikend zijn en hoe de aangeboden kennis geborgd wordt is niet duidelijk. De inspectie heeft geen informatie aangetroffen over daadwerkelijke deelname aan de lessen. Er is nog geen scholingsplan 2014, passend bij de behoeftes van de huidige en toekomstige doelgroepen en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 Gelet op het grote personeelsverloop in de afgelopen jaren, een hoog ziekteverzuim, het feit dat een kwart van het benodigde personeel bestaat uit flewerkers en de tekortschietende kennis en kunde bij vaste medewerkers, is niet gegarandeerd dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig is Medewerkers zijn niet of onvoldoende op de hoogte van relevante gedragsen meldcodes. 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. X 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. Pagina 17 van 24

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 Inhoud van baterzakjes wordt niet gewijzigd door medewerkers; dit is de verantwoordelijkheid van de apotheker. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting 4.1 In gesprekken kwam naar voren dat het afgelopen jaar met de oude apotheker een medicatiebeoordeling plaatsgevonden heeft. De specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat zij nog geen afspraak heeft gemaakt met de nieuwe apotheker die per september 2013 de medicatie levert Er zijn medicatietoedienlijsten van de apotheek; echter geen actuele medicatieoverzichtslijsten. 4.7 De tweede controle wordt niet of onvoldoende uitgevoerd. De inspectie trof een deellijst aan waarop de toegediende bloedverdunner slechts door een persoon was geparafeerd. De inspectie trof medicatie aan die standaard wordt gegeven maar niet was gebaterd. 4.8 Medewerkers verwijderen zelfstandig medicatie uit de baterzakjes (soms meerdere dagen achtereen) indien medicatie is gewijzigd of gestopt en nog geen nieuwe baterrol is geleverd. Dit is volgens de Veilige Principes in de Medicatieketen niet toegestaan. 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 1 In zijn reactie op het concept rapport heeft de bestuurder aangegeven dat medicatiebeoordeling wel onderdeel is van het contract met de nieuwe apotheker. Pagina 18 van 24

19 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek op 19 november 2013 aan De Open Hof te Amsterdam 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting 5.1 De inspectie heeft geen visie en beleid aangetroffen. 5.4 Uit ingeziene dossiers bleek niet dat de cliënt of cliëntvertegenwoordiger betrokken zijn bij de besluitvorming. Evenmin bleek of alternatieven zijn overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). 5.6 De toestemming is niet altijd terug te vinden in het cliëntdossier. M&M formulieren zijn niet altijd aanwezig en zorgleefplannen zijn niet altijd ondertekend Medewerkers zijn niet op de hoogte van werkinstructies De inspectie heeft geen registratie aangetroffen. 4.6 Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. X X Pagina 19 van 24

20 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. X X 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. X 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. X 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. X X Toelichting 6.1 Het mondzorgbeleid is niet schriftelijk vastgelegd. Medewerkers zijn niet bekend met de multidisciplinaire richtlijn Mondzorg of een samenvatting hiervan. Mondzorg is geen vast onderdeel van het scholingsplan. Er is geen medewerker als aandachtsvelder (coördinerend zorgverlener) mondzorg aangesteld. De verantwoordelijkheid voor het toezien op het nakomen van professionele mondzorginterventies is niet vastgelegd. 6.2 Er is geen contract met de tandarts aanwezig waarin voorzien is in waarneming van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen. Er is geen tandarts beschikbaar (voor de reguliere periodieke controle conform het mondzorgplan en eventuele spoedgevallen) voor de cliënten in de instelling. De inspectie kreeg wel te horen dat hier aan gewerkt wordt. 6.3 De zorgaanbieder voorziet de tandarts niet van een behandelruimte inclusief materiaal en apparatuur. Er is geen tandartsassistent aanwezig. 6.4 Binnen 24 uur na opname is niet door een medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart gebracht. De mondgezondheid is niet binnen zes weken (eerder indien nodig) na opname door een tandarts geïnventariseerd en is niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.5 De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen bijvoorbeeld: tandenborstel, fluoride etc.) staat niet in het cliëntdossier genoteerd. Medewerkers signaleren geen (acute) mondzorgproblemen of aandoeningen en rapporteren dit niet in het zorgleefplan. 6.6 De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van invloed zijn op de dagelijkse mondzorg van de cliënt worden niet vastgelegd in het cliëntdossier. De bevindingen van de tandarts die van invloed zijn op de medische zorg rondom de cliënt worden niet vastgelegd in het cliëntdossier. Pagina 20 van 24

21 6.7 De wensen van de cliënt/cliënt vertegenwoordiger met betrekking tot mondzorg zijn niet aantoonbaar afgewogen en niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.8 Medewerkers kennen onvoldoende de mondzorgproblematiek waarmee de cliënten te maken hebben. 6.9 Het is voor de medewerkers niet duidelijk bij wie zij terecht kunnen voor eventuele vragen en begeleiding op het gebied van mondzorgproblematiek. De scholingsbehoefte omtrent mondzorg wordt niet structureel geïnventariseerd Mondzorg wordt niet of onvoldoende besproken met relevante betrokken deskundigen zoals tandarts en mondhygiëniste. Pagina 21 van 24

22 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. 1. Verbeterplan De Open Hof 2013 en concept jaarplan Cliënttevredenheidsonderzoek brief aan en instemming van cliëntenraad in oktober 2013 met gekozen actiepunten 3. Overzicht andere relevante kwaliteitsindicatoren die structureel worden verzameld: Zichtbare Zorg Rapportage Verslagjaar Jaaroverzicht MIC-meldingen Klachtenregeling ZGAO en Sigra Klachtencommissie 6. Regeling medezeggenschap cliënten: Huishoudelijk reglement voor de Cliëntenraad Zorggroep Amsterdam-Oost 7. Richtlijnen voor het werken met het zorgdossier en zorgleefplan in de praktijk, april Overzicht aantal cliënten en ZZP s 9. Overzicht FTE s zorgmedewerkers en behandelaars + overzicht aantal zorgmedewerkers en hun niveau 10. Ziekteverzuimpercentage 2011, 2012 en 2013; personeelsverloop en inzet invalkrachten/flemedewerkers in het afgelopen jaar 11. Scholingsbeleid 2013, aangeboden scholing in 2013 (overzicht klinische lessen), concept opleidingsplan 2014 ZGAO 12. Bevoegd- en bekwaamheidsregistratie BIG-handelingen van alle medewerkers die zorg aan de cliënten verlenen 13. Gedragscode ZGAO 14. Procedure farmaceutische zorg, waaronder het uitzetten, toedienen en registreren van medicatie en de procedure Medicatie in Eigen Beheer. Pagina 22 van 24

23 Bijlage 2 Zienswijze Raad van Bestuur Zorggroep Amsterdam Oost Pagina 23 van 24

24 Pagina 24 van 24