Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Resultaten hertoetsbezoek Tijdens het hertoetsbezoek van 25 januari Conclusie 6 3 Handhaving Inleiding Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid 15 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 17 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 18 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding Op 18 februari 214 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Bethesda Thuiszorg B.V. te Zaandam en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 25 januari 216 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Bethesda Thuiszorg wel voldeed tijdens het eerste bezoek zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 18 augustus 214 een resultaatsverslag ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Bethesda Thuiszorg was te beoordelen in hoeverre de zorgaanbieder na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerende medewerkers en het management. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Pagina 3 van 18

4 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Beschrijving organisatie Bethesda Thuiszorg is gevestigd in Zaandam en levert zorg in Zaandam, Purmerend en omstreken en in Amsterdam. De zorgverlening aan cliënten wordt in onderaannemerschap uitgevoerd voor de Lelie Zorggroep, deze is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. In opdracht van de Lelie Zorggroep voert Novire audits uit om de kwaliteit binnen Bethesda Thuiszorg te volgen en te toetsen. De zorgaanbieder is aangesloten bij de brancheorganisatie Sigra. Bethesda biedt zorg aan cliënten met een somatische aandoening, psychiatrische stoornis, lichamelijke en/of verstandelijke beperking. Ten tijde van het inspectiebezoek van 18 februari 214 leverde Bethesda Thuiszorg zorg aan 69 cliënten. Tijdens het huidige bezoek wordt zorg geleverd aan 27 cliënten. Dit was een bewuste keuze van de directeur/bestuurder. Zij wil zich concentreren op de verbetermaatregelen voortkomend uit het eerste inspectiebezoek en de wijzigingen in wet- en regelgeving die in 215 werden ingevoerd. De huidige cliënten ontvangen geïndiceerde thuiszorg in de vorm van persoonlijke verzorging, gefinancierd van uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daarnaast ontvangen cliënten begeleiding en huishoudelijke hulp gefinancierd vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Binnen Bethesda Thuiszorg is een team van verpleegkundigen (deskundigheidsniveau 4 en 5), verzorgenden (deskundigheidsniveau 3), helpenden (deskundigheidsniveau 2) en maatschappelijk werkenden (deskundigheidsniveau 5) werkzaam. Het team bestaat uit dertien medewerkers. Daarnaast maakt Bethesda Thuiszorg indien nodig gebruik van twee ZZP ers. De medische zorg ligt in handen van de huisarts. Er is een overeenkomst met een apotheek met betrekking tot de levering van medicatie. Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen 3 4 Medicatieveiligheid: 9 normen 5 4 Vrijheidsbeperking: 1 normen 1 Aantal normen Figuur 2. Overzicht scores hertoetsbezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 1 normen 9 1 Aantal normen Pagina 5 van 18

6 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Bij het inspectiebezoek in 214 constateerde de inspectie dat er met name risico s waren bij de cliëntdossiers, de deskundigheid van personeel en de medicatieveiligheid. De cliëntgerichtheid werd door Bethesda Thuiszorg jaarlijks getoetst door een cliënttevredenheidsonderzoek. Hieruit kwam voort dat de bejegening van de medewerkers naar de cliënten hoog scoorde en op andere onderdelen de cliënttevredenheid voldoende was. De medicatieveiligheid voldeed niet aan de norm zoals beschreven in de veilige principes in de medicatieketen en diende verbeterd te worden. Daarnaast nam de inspectie kennis van de improvementscan die, in opdracht van Lelie Zorggroep (hoofdaannemer), door Novire was uitgevoerd. De scan gaf een gedetailleerd inzicht in de financiële en zorginhoudelijke stand van zaken bij Bethesda Thuiszorg. De raad van bestuur van Lelie Zorggroep had vertrouwen in de aanpak van Bethesda Thuiszorg om de kwaliteit van zorg te behouden en waar nodig te verbeteren. 2.2 Resultaten hertoetsbezoek Tijdens het hertoetsbezoek van 25 januari 216 constateert de inspectie dat een aantal van de in februari 214 onvoldoende nageleefde normen is verbeterd. Echter de instelling van een cliëntenraad en/of cliëntmedezeggenschap is tijdens het hertoetsbezoek niet gerealiseerd. De directeur geeft aan dat zij hiertoe een aantal acties had ondernomen na het eerste bezoek, maar deze leidden niet tot oprichting van een cliëntenraad of cliëntmedezeggenschap. De directie licht toe dat dit een punt van aandacht blijft voor de organisatie. De geconstateerde verbeterpunten ten aanzien van de cliëntdossiers heeft Bethesda Thuiszorg opgepakt. Tijdens het inspectiebezoek kon echter niet worden aangetoond dat deze verbeteringen zijn geïmplementeerd en geborgd. Dit geldt met name voor de procedure rondom de MIC-meldingen. Ook de scholing en deskundigheid van het personeel blijft een punt van aandacht, met name scholing gericht op de aandoeningen van een aantal van de huidige cliënten (LVG). Hoewel de medicatie voornamelijk in eigen beheer bij de cliënt was, is het beleid rondom medicatieveiligheid verbeterd en geïmplementeerd. Bethesda Thuiszorg dient de verbeteringen verder slagvaardig door te voeren en te borgen. 2.3 Conclusie De zorg die Bethesda biedt, voldoet op bijna alle punten aan de normen en beoordelingsaspecten die de inspectie heeft gehanteerd. Bij de acht normen waar de geboden zorg niet of nog niet volledig aan voldoet, bestaan mogelijke risico s voor cliënten en zijn verbetermaatregelen nodig. In hoofdstuk 3 staat aangegeven wat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht. Pagina 6 van 18

7 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. Cliëntdossier 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. Deskundigheid en inzet personeel 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Medicatieveiligheid 4.4 Voor elke voorbehouden handeling is een opdracht in het cliëntdossier aanwezig. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 3.3 Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie drie maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Pagina 7 van 18

8 3.4 Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Bethesda behoort tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 8 van 18

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Bethesda Thuiszorg B.V. in Zaandam op 25 januari Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. Toelichting: 1.2 Meldingen werden niet systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Aantoonbaar vond geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van een analyse. Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. Pagina 9 van 18

10 Bij het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat binnen Bethesda Thuiszorg MIC-meldingen werden gedaan, maar dat er geen systematische analyse werd uitgevoerd. Ook tijdens het hertoetsbezoek werd dit bovenstaande geconstateerd. De gesproken medewerkers gaven aan dat incidenten werden gemeld, maar konden niet aantonen dat deze meldingen werden geanalyseerd. Bethesda Thuiszorg legde alleen kwantitatieve overzichten over aan de inspectie. Uit de aan de inspectie getoonde verslagen van het teamoverleg kwam geen aantoonbare terugkoppeling en/of bespreking van de MIC-meldingen naar voren. 1.4 Er was geen medezeggenschap waarin cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers hun gemeenschappelijke belangen behartigen. Tijdens het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat er geen cliëntenraad of cliëntenmedezeggenschap was binnen Bethesda Thuiszorg. Bij toetsing van dit punt tijdens het hertoetsbezoek was hier geen wijziging in gekomen. Ondanks inspanningen van Bethesda Thuiszorg lukte het niet om een cliëntenraad of cliëntmedezeggenschap te realiseren. Bethesda Thuiszorg had zich ingezet hiertoe middels uitnodigingen aan cliënten en/of vertegenwoordigers om deel te nemen, maar hierop was geen respons gekomen. Bethesda Thuiszorg gaf aan dat dit een punt van aandacht blijft voor de toekomst. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria. Bij het inspectiebezoek van 18 februari 214 waren geen in- en exclusiecriteria beschreven. Wel vond een intakegesprek plaats voordat cliënten in zorg werden genomen. Tijdens het hertoetsbezoek van 25 januari 216 waren de in- en exclusiecriteria onderdeel van het kwaliteithandboek. De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger kreeg informatie over wat er gebeurt als men niet voldoet aan de in- en exclusiecriteria. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. Beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag beschreef Bethesda Thuiszorg niet ten tijde van het inspectiebezoek op 18 februari 214. Bethesda Thuiszorg stelde na dit inspectiebezoek beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag op. Dit beleid was geïmplementeerd door medewerkers en geborgd tijdens het hertoetsbezoek. Pagina 1 van 18

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Bethesda Thuiszorg B.V. in Zaandam op 25 januari Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.1 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Toelichting: 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. Tijdens het hertoetsbezoek van 25 januari 216 toetste de inspectie vier cliëntdossiers. Drie cliëntdossiers waren in één en dezelfde dossiermap opgeborgen. Dit betrof drie cliënten die bij elkaar woonden. De inspectie gaf tijdens het gesprek met de directeur aan dat elke cliënt een eigen dossiermap dient te hebben in verband met de privacy van de cliënten. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. Bij het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat de getoetste cliëntdossiers goed van opzet waren, overzichtelijk en navolgbaar. Pagina 11 van 18

12 Verder constateerde de inspectie dat niet iedere cliënt een uitgewerkt zorg- /ondersteuningsplan had, niet voor elk risico een inventarisatie was gemaakt, evaluaties ontbraken, er geen dagelijkse rapportages waren opgenomen en de aanwezige uitvoeringsverzoeken niet compleet waren. Tijdens het inspectiebezoek van 25 januari 216 constateerde de inspectie dat voor elke cliënt een zorg-/ondersteuningsplan aanwezig was. De risicoinventarisaties trof de inspectie eveneens aan, alsook de uitgebreide evaluaties die samen met de cliënt of diens vertegenwoordiger waren uitgevoerd. Tijdens toetsing van de cliëntdossiers bij het hertoetsbezoek trof de inspectie rapportages aan. Veel van deze rapportages waren echter te summier beschreven. Als voorbeeld werd bij een cliënte dagelijks gerapporteerd dat zij werd verzorgd volgens plan Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. De inspectie constateerde op 18 februari 214 dat uitvoeringsverzoeken aanwezig waren maar soms niet helemaal compleet ingevuld. Ten tijde van het hertoetsbezoek werden geen voorbehouden of risicovolle handelingen uitgevoerd. Deze norm is daarom als niet van toepassing gescoord. Pagina 12 van 18

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Bethesda Thuiszorg B.V. in Zaandam op 25 januari Deskundigheid en inzet personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.1 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting: 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Tijdens het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat er geen (onafhankelijke) toetsing was ten aanzien van het werken op een verantwoorde manier met richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. De protocollen waren niet in het cliëntdossier opgenomen. Bij toetsing van dit punt tijdens het hertoetsbezoek van 25 januari 216 constateerde de inspectie dat de onafhankelijke toetsing betreffende het werken met protocollen en werkinstructies was geborgd, door de toetsing van de kwaliteit door Novire (in opdracht van de Lelie Zorggroep). De bereikbaarheid van de richtlijnen en protocollen was verbeterd, onder andere door invoering van een token zodat medewerkers ook buiten kantoor de protocollen konden raadplegen. In de getoetste cliëntdossiers trof de inspectie relevante protocollen aan. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. Pagina 13 van 18

14 Op 18 februari 214 scoorde deze norm als niet nageleefd. Er was niet of onvoldoende geborgd dat alleen bekwaam personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoerde. Doordat ten tijde van het hertoetsbezoek geen voorbehouden of risicovolle handelingen werden uitgevoerd, is deze norm als niet van toepassing gescoord. 3.6 Management had geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers en voerde dit plan niet of onvoldoende uit. Bij het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat een scholingsplan was opgesteld, maar dat deze inhoudelijk niet voldeed aan de kennis, nodig voor de zorg aan de toenmalige cliënten. Tijdens het hertoetsbezoek bleek dat Bethesda Thuiszorg in 215 scholing had uitgevoerd. Daarnaast was een scholingsplan voor 216 opgesteld. Echter dit scholingsplan voldeed onvoldoende aan het verantwoord kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. De scholingen gingen voornamelijk over de indicatiestelling en niet over de problematiek behorende bij de doelgroep (psychiatrie en LVG) Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Op 18 februari 214 bleek dat medewerkers niet of onvoldoende werkten volgens de meldcode Huiselijke geweld. De gedragscode seksueel grensoverschrijdend gedrag was aanwezig maar niet of onvoldoende bekend bij medewerkers. Ook tijdens het hertoetsbezoek was de brochure van de inspectie over de gedragscode seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen medewerker en cliënt niet of onvoldoende bekend bij medewerkers en er werd niet of onvoldoende naar gehandeld (brochure: het mag niet, het mag nooit). Pagina 14 van 18

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Bethesda Thuiszorg B.V. in Zaandam op 25 januari Medicatieveiligheid 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting: 4.3 De zorgaanbieder bepaalde in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. Tijdens het inspectiebezoek van 18 februari 214 constateerde de inspectie dat de meeste cliënten hun medicatie in eigen beheer hadden, maar geen beoordeling hierover werd ingevuld (BEM). Bij toetsing van deze norm tijdens het hertoetsbezoek stelde de inspectie vast dat dit beleid inmiddels was geborgd binnen Bethesda Thuiszorg. In de getoetste cliëntdossiers trof de inspectie het BEM formulier ingevuld aan. Pagina 15 van 18

16 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren was niet beschreven in een procedure farmaceutische zorg. Tijdens het inspectiebezoek van 18 februari 214 had Bethesda geen procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken over tweede controle en wijze van registeren beschreven volgens de Veilige principes van de medicatieketen. Ook ten tijde van het hertoetsbezoek ontbrak het aan procedure waarin de aspecten rondom gereed maken, toedienen en de wijze van registreren volgens de Veilige principes in de medicatieketen vastgelegd. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. Ten tijde van het bezoek op 18 februari 214 waren geen actuele medicatieoverzichten en volledige toedienlijsten van de apotheek aanwezig waarbij de medewerkers de medicatie aanreiken. Bij toetsing van de cliëntdossiers tijdens het hertoetsbezoek trof de inspectie medicatieoverzichten en toedienlijsten van de apotheek aan bij de cliënten waarbij de medewerker de medicatie aanreikte. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Op 18 februari 214 bleek dat Bethesda Thuiszorg geen of onduidelijke afspraken met de apotheken had gemaakt over het toepassen van de tweede controle voor niet gebaxterde medicatie. Ten tijde van het hertoetsbezoek van 25 januari 216 ontbraken nog steeds duidelijke afspraken met de apotheken over het toepassen van de tweede controle bij de niet-gds medicatie. Er waren alleen afspraken opgenomen in de procedure over een dubbele controle bij een infuus, maar niet voor de overige risicovolle niet-gds medicatie. 4.11Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. De inspectie constateerde op 18 februari 214 dat er geen afspraken over de wijze van afvoeren retourmedicatie waren vastgelegd. Ten tijde van het hertoetsbezoek van 25 januari 216 waren er afspraken over de wijze van afvoeren van retourmedicatie met de apotheek gemaakt. In de praktijk nam de medewerker echter retourmedicatie mee naar de apotheek, terwijl de cliënt zelf verantwoordelijk is voor het retourneren van overtollige medicatie naar de apotheek. Pagina 16 van 18

17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Resultaatverslag, 7 augustus Document incidenten Lelie Zorggroep, ongedateerd - Inhoudsopgave zorgdossier, versie 4.1, november 29 - Checklist kennismaking / intakegesprek, versie 3., april 28 - Gedragscode versie 1.1, september 28 - Protocol ongewenst intimiteiten en seksueel geweld, 11 december Opleidingsbeleid, 25 januari Gesloten deurbeleid, 4 april In- en exclusiecriteria, 1 maart Documentnummer 491, 13 augustus Samenwerkingsovereenkomst, 13 februari Notulen vergadering 21 oktober Notulen vergadering 16 december Agenda overleg Team zorgondersteuning, 18 november BIG overzicht medewerkers, ongedateerd - Overzicht cliënten, ongedateerd Pagina 17 van 18

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (WLZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 27. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 21. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 212. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 28. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3., KNMG, 25. Kwaliteitsdocument 213 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 27. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 28. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 26. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 213 Van incident naar fundament, Movisie, 25. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 24. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 211 nodig, IGZ, december 21. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 212. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 212. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 211. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 28. Pagina 18 van 18