Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016

Transcriptie

1 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Utrecht, april 2016 V

2 Utrecht, april 2016 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Inhoud - Aanleiding, doel en methode; - Korte beschrijving van de locatie; - Conclusie en onderbouwing; - Handhaving; - Beschrijving van de bevindingen tijdens dit bezoek op onderdelen van thema s Kwaliteit en Veiligheid, deskundigheid medewerkers, medicatieveiligheid, cliëntdossier en vrijheidsbeperking; - Bijlage 1 en 2, zijnde: Gebruikte documenten en Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten. Aanleiding bezoek Humanitas De Leeuwenhoek Naar aanleiding van eerdere inspectiebezoeken aan de locaties Humanitas Verpleeghuis Akropolis en Humanitas De Wetering bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) het bezoek aan Humanitas De Leeuwenhoek (hierna: De Leeuwenhoek) te Rotterdam. Doelstelling Doel van het inspectiebezoek was om te beoordelen in hoeverre De Leeuwenhoek voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Daarnaast was het doel de bevindingen van de inspectie op de locaties Humanitas verpleeghuis Akropolis en Humanitas De Wetering te toetsen binnen een breder verband binnen Humanitas. Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: - kwaliteit en veiligheid, waarvan twee normen beoordeeld; - cliëntdossier; - deskundigheid en inzet personeel, waarvan twee normen beoordeeld; - medicatieveiligheid; - vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie gesprekken gevoerd met: - uitvoerende medewerkers; - vervangend teammanager; - regiodirecteur en stafmedewerker; en heeft de inspectie vier cliëntdossiers ingezien. Verder heeft de inspectie documenten ingezien, genoemd in bijlage 1 en een rondgang gemaakt over drie afdelingen. Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet - en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche - en beroepsverenigingen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2. Pagina 1 van 25

3 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Korte beschrijving van de locatie Locatie De Leeuwenhoek Stichting Humanitas Rotterdam (hierna: Humanitas) biedt huisvesting, zorg en maatschappelijke diensten, op en vanuit bijna veertig locaties in de regio Rotterdam. Zij levert diensten aan ruim cliënten. De organisatie heeft ruim medewerkers en ongeveer vrijwilligers. De Leeuwenhoek is een multicultureel verpleeghuis in het centrum van Rotterdam. De Leeuwenhoek valt onder de regio Humanitas Centrum Delfshaven. De Leeuwenhoek heeft drie groepen met in totaal 32 PG-cliënten, drie groepen met in totaal 24 somatische cliënten en 20 appartementen voor scheiden wonen-zorg en voor cliënten met GGZ-problematiek. Er is sprake van een bijzondere doelgroep. Van de niet PG-cliënten heeft 70% psychiatrische problematiek en van het totale aantal cliënten is 60% van allochtone afkomst. Op de PG-afdeling starten drie Eigen Regie Teams (ERT s) dagelijks samen de zorg op. Dit zijn minimaal zes gediplomeerden (niveau 3 en 4), ondersteund door niveau 1 en 2 medewerkers. De PG-afdeling heeft drie huiskamers. Iedere bewoner heeft een eigen kamer. Acties naar aanleiding van het verscherpt toezicht op verpleeghuis Akropolis De regiodirecteur van De Leeuwenhoek heeft, vanaf het verscherpt toezicht op Humanitas Akropolis, etra controles uitgevoerd op de kwaliteit van zorg binnen de eigen locatie. Zij constateerde dat een aantal zaken op orde zijn en een aantal zaken voor verbetering vatbaar waren. Zij maakte daarop een verbeterplan, investeerde in scholing en aan de hand van interne audits. Organisatie en personele inzet De Leeuwenhoek werkt met zeven ERT s. De ERT s zijn als pilot gestart op de intramurale teams. De opstart hiervan kende tegenslagen, waarna het management en de kwaliteitsadviseur analyseerden wat medewerkers wel of niet zelf konden. Punt van aandacht is volgens hen het cyclisch werken rond maken. De ERT s worden ondersteund door een manager Zorg en Welzijn. Ten tijde van het bezoek was deze wegens ziekte afwezig en werd vervangen door een SPH-verpleegkundige. De Leeuwenhoek wordt ondersteund door twee specialisten ouderengeneeskunde. Eén van beide is tevens de Bopz-arts voor de locatie. Zij worden ondersteund door een gespecialiseerd verpleegkundige en twee GGZ-verpleegkundigen. Deze verpleegkundigen ondersteunen de medewerkers in het begrijpen en omgaan met cliënten met onbegrepen gedrag. Pagina 2 van 25

4 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Conclusie en onderbouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in een volgend hoofdstuk. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. In alle thema s zit het onderwerp cliëntgerichtheid verweven. In dit hoofdstuk wijdt de inspectie ook een paragraaf aan dit onderwerp. In deze paragraaf beschrijft de inspectie haar overkoepelende beeld over de cliëntgerichtheid van De Leeuwenhoek. De inspectie besteedt epliciet aandacht aan dit onderwerp, omdat goede zorg staat of valt met de mate waarin de cliënt invloed heeft op de invulling van deze zorg. In kwaliteitskaders en wetgeving krijgt cliëntgerichtheid een steeds prominentere plaats. Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 11 normen Vrijheidsbeperking: 9 normen Aantal normen Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is daardoor risicovol Dit inspectiebezoek richtte zich voornamelijk op de thema s; het cliëntdossier, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking omdat tijdens de bezoeken aan de locaties Akropolis en De Wetering de normen op deze thema s niet voldeden. Daarnaast beoordeelde de inspectie twee normen op het thema Kwaliteit en Veiligheid en twee normen op het thema Deskundigheid en inzet van personeel. De zorg die De Leeuwenhoek biedt, voldoet niet aan 19 van de 22 beoordeelde normen en leidt op die punten tot risico s voor cliënten. Om deze risico s te beperken verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven. Pagina 3 van 25

5 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 PDCA-cyclus niet op orde, noodzakelijke verbeteringen blijven uit of zijn niet geborgd. In de bevindingen is te lezen dat uit de bezoeken aan de andere locaties blijkt dat de gevraagde maatregelen deels zijn geïmplementeerd binnen De Leeuwenhoek. Het nieuwe meldsysteem is recent gestart maar werkt nog onvoldoende om bij te dragen aan een betere en veilige zorg. Tijdens het bezoek hoorde de inspectie dat het management van deze locatie verbeteringen startte naar aanleiding van het verscherpt toezicht op locatie Akropolis. Men investeerde in scholing en interne afspraken en controles. Thermostaatkranen waren vervangen. Zoals het management zelf aangaf voldeed de Plan- Do-Check-Act cyclus (PDCA-cyclus) echter niet. Medewerkers kennen medicatieafspraken niet of voeren ze niet uit De veiligheid van het geneesmiddelendistributiesysteem binnen De Leeuwenhoek vraagt aandacht. Wat betreft de medicatieveiligheid bleek dat werkinstructies en protocollen niet voldeden aan de Veilige principes. Daarnaast bleek dat medewerkers de werkinstructies niet goed uitvoerden. Controles werden uitgevoerd, maar de audits controleren niet op alle relevante onderwerpen. Multidisciplinair werken en dossiervoering schieten te kort Tijdens het bezoek bleek dat de multidisciplinaire samenwerking tekort schoot. Door onvoldoende kennis en onvoldoende deskundige medewerkers was de inhoud van cliëntdossiers niet of onvoldoende aangesloten op de inhoud van de medische dossier inclusief de behandelplannen. Uit gesprekken komt naar voren dat de multidisciplinaire samenwerking tekort schiet. Zorgplannen worden niet altijd aantoonbaar multidisciplinair opgesteld. De dossiers vertoonden hiaten. Er is sprake van onvoldoende methodisch en systematisch werken. Toepassing vrijheidsbeperking onvoldoende zorgvuldig Uit de inzage van cliëntdossiers en gesprekken met medewerkers bleek dat de toepassing van vrijheidsbeperking niet voldeed aan verschillende normen. Ook op dit thema bleek dat de vertaling van behandelplannen en besluitvorming over vrijheidsbeperking onvoldoende was vertaald naar het cliëntdossier. Daarnaast werden vormen van vrijheidsbeperking toegepast welke niet waren vastgelegd in cliëntdossiers. Deze situatie vraagt directe aandacht van de verantwoordelijke Bopz-arts. Cliëntgericht werken De Leeuwenhoek heeft een bijzonder warme en culturele uitstraling. De Leeuwenhoek biedt intramurale zorg en zorg op basis van scheiden wonen-zorg. Daarnaast heeft De Leeuwenhoek een ontmoetingscentrum en biedt dagbesteding aan. In vrijwel het hele gebouw zijn kunstwerken terug te vinden die bewoners maken. Er zijn verschillende ruimtes gericht op ontspanning, zoals een atelier en een snoezelruimte. Pagina 4 van 25

6 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Handhaving Humanitas is op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om goede zorg aan te bieden. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en goed niveau. Zij dient daartoe de kwaliteit van de zorgverlening te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De inspectie heeft geconstateerd dat De Leeuwenhoek hieraan niet voldoet. Het bezoek van 7 april 2016 aan De Leeuwenhoek laat zien dat De Leeuwenhoek niet voldoet aan 19 van de 22 beoordeelde normen. Op 7 april 2016 is gebleken dat de kwaliteit van zorg niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. De bevindingen van de inspectie bij De Leeuwenhoek zijn geplaatst in de brede contet binnen Humanitas. Uit de analyse van interne documenten, zoals interne audits, bleek dat de zorgaanbieder verbeteringen deels opstart maar niet goed implementeert en borgt. Gesprek met bestuurder Op 19 april 2016 hield de inspectie nogmaals een bestuursgesprek met de voorzitter van de raad van bestuur Humanitas, samen met twee regiodirecteuren van Humanitas. In dit bestuursgesprek koppelde de inspectie haar bevindingen naar aanleiding van alle bezoeken terug aan de raad van bestuur van Humanitas. De inspectie liet in dit gesprek, op basis van het voorgaande, aan de raad van bestuur weten dat zij het voornemen tot het geven van een aanwijzing heeft. Voornemen tot het geven van aanwijzing De inspectie heeft bij brief van 22 april 2016 aan Humanitas, die gelijktijdig met dit vastgestelde verslag over De Leeuwenhoek verzonden wordt, aangegeven dat de inspectie het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Humanitas op grond van artikel 27 van de Wkkgz. Voor de inhoud van de aanwijzing en de onderbouwing ervan, wordt verwezen naar voormelde brief met het voornemen tot op leggen van een aanwijzing. Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek van 7 april 2016 niet nageleefd. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.8 Vakinhoudelijk specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. Pagina 5 van 25

7 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken het (probleem)gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Vervolgacties zorgaanbieder In het voorliggende verslag staan bij de resultaten meerdere aspecten beschreven waarop De Leeuwenhoek tekortschiet. Voor zover de te nemen maatregelen genoemd in het voornemen tot het geven van een aanwijzing hier niet toe leiden, moet De Leeuwenhoek ook verbetermaatregelen treffen om deze overige tekortkomingen op te heffen om te komen tot goede zorg. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie negen maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij overige locaties of teams geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. Een (on)aangekondigd bezoek door de inspectie aan één van de overige locaties of teams behoort hierbij tot de mogelijkheden. Pagina 6 van 25

8 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Scores 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna- )fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving 1. b) De zorgaanbieder gebruikt informatie uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 1 Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot 1 januari In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachtenregeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor de afhandeling van Bopz-klachten geldt de klachtenprocedure zoals deze wordt beschreven in de Wkkgz niet, omdat voor de behandeling van Bopz-klachten afwijkende regels gelden, die zijn vastgelegd in de Wet Bopz en in het Besluit Klachtenbehandeling Bopz. Pagina 7 van 25

9 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Toelichting 1.2b Analyses van meldingen vonden nog niet plaats. Sinds kort meldden medewerkers incidenten in Triasweb. In de reactie op het conceptrapport liet Humanitas weten: In de Leeuwenhoek is een projectleider Het nieuwe melden. Tevens is op elke afdeling een zogenoemde koploper aangesteld. Analyses vinden plaats via Triasweb en voorheen binnen de MIC commissie/ klachtenanalyse. 1.2c Medewerkers meldden niet alle meldenwaardige incidenten. Passende verbetermaatregelen bleven hierdoor uit. Andere gemelde incidenten waren nog niet voorzien van een analyse. Medewerkers stuurden bijvoorbeeld bij het niet (dubbel) paraferen van medicatie op medicatietoedienlijsten geen incidentmelding in. Uit de rapportage in een cliëntdossier bleek dat twee incidenten plaatsvonden op 20 februari 2016 (valincident met hoofdwond tot gevolg) en 12 maart 2016 (agressie jegens medewerker). Beide incidenten waren niet gemeld. Thema 2: cliëntdossier 2 Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zoveel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorgplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorgplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorgplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 8 van 25

10 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 3 a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorgplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft/hebben ingestemd met de inhoud van het zorgplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 3 a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 3 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 9 van 25

11 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontinentie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorgplan. Pagina 10 van 25

12 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm, of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorgplan. Toelichting In de reactie van Humanitas op het conceptrapport stelt deze dat de inspectie niet heeft gekeken in het medisch dossier Ysis en dat daarin het multidisciplinair werken tot uitdrukking komt. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat het multidisciplinair werken onvoldoende tot uitdrukking kwam bij de inzage van cliëntdossiers. Zie 2.3.b. Sommige onderdelen zoals het behandelplan en de besluitvorming over vrijheidsbeperkende maatregelen waren soms wel in het cliëntdossier zichtbaar, zie 5.2, 5.4 en a Medewerkers vulden de wensen, behoeften en levensgeschiedenis van cliënten veelal in het cliëntdossier in. De zorg- en ondersteuningsdoelen sloten daar echter niet altijd op aan. Bij een cliënt die volgens een risico-inventarisatie geen risico op vallen had, formuleerden medewerkers wel een doel om vallen te voorkomen. 2.3a De kwaliteit van de behandelplannen van de artsen die de inspectie inzag verschilden in kwaliteit en uitwerking. Een behandelplan van een cliënt met comple gedrag bevatte geen verwijzing naar deze gedragsproblematiek, terwijl die in het cliëntdossier uitvoerig werd gerapporteerd. Een ander behandelplan bevatte wel relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. 2.3b Niet alle relevante disciplines, zoals een specialist ouderengeneeskunde en psycholoog, waren betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. Uit inzage van een cliëntdossier bleek dat de evaluatie alleen plaats had met de cliënt en verzorgende waarna het zorgplan ondertekend was. 2.3c Behandelaars maakten omgangsadviezen onvoldoende toepasbaar voor medewerkers. De inspectie zag twee omgangsadviezen die niet waren vertaald in concrete opdrachten in het zorgplan, voor het omgaan met onbegrepen gedrag. De aanwijzingen in het zorgplan die hierover wel waren beschreven kwamen niet overeen met het advies. 2.4b Risicosignaleringen waren aanwezig. In twee cliëntdossiers was te zien dat risicosignaleringen op dezelfde datum waren uitgevoerd als de datum waarop het MDO plaats vond terwijl de afspraak binnen Humanitas is dat risicosignaleringen twee weken voorafgaand aan een MDO plaats vinden. Pagina 11 van 25

13 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Bij een andere cliënt bleek uit de risicoanalyse decubitus dat geen sprake was van risico. Het zorgplan omschreef echter een doel gericht op het voorkomen van drukplekken. 2.5a Bij een cliënt gaf de arts de opdracht om de cliënt eenmaal per drie maanden te wegen. In de rapportage registreerden medewerkers de weeggegevens niet. Medewerkers voerden bij een andere cliënt de opdracht van een arts niet consequent uit om iedere eerste dag van een maand de bloedsuikers te controleren. Ook ontbrak het aan consequente rapportage op bloeddrukmetingen en controle op decubitus. 2.5b In een cliëntdossier was te zien dat er niet of nauwelijks door medewerkers werd gerapporteerd op doelen. Rapportages bevatten vooral een beschrijving van de ADLzorg en de verstrekte medicatie. In een cliëntdossier was te zien dat de dagelijkse rapportage gedurende een week mistte. 2.5c Een evaluatie van een MDO was niet te vinden in een cliëntdossier. 2.6 Uit de inzage van enkele cliëntdossiers bleek dat evaluaties van zorg en ondersteuning niet altijd aantoonbaar plaats vonden door het ontbreken van een MDO-verslag. Uit de cliëntdossiers was niet na te gaan of de uitkomst van de evaluatie van zorg en ondersteuning leidde tot een eventuele wijziging van het zorgplan. Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers die goede zorg bieden, richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaal - emotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers die goede zorg bieden, werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. Pagina 12 van 25

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Scores 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. Toelichting 3.4 Medewerkers waren onvoldoende bekend met richtlijnen protocollen en werkinstructies. Medewerkers hielden zich niet aan de afspraken uit het medicatiedistributieprotocol. Zie hiervoor thema medicatieveiligheid. Bij een cliënt had de medewerker de medicatie van uur nog niet om uur gehad. Volgens medewerkers was het de afspraak dat alleen cliënten met diabetes op de aangegeven tijden de medicatie moesten krijgen. Deze afspraak stond zo niet beschreven in het medicatiedistributieprotocol. Andere afspraken en werkwijzen voor hygiëne, schoonmaak van hulpmiddelen en controle van medicijnwagens waren niet geregistreerd ondanks de opdracht daartoe via werklijsten voor te paraferen. Een zorgmedewerker vertelde dat sinds de verpleegkundige er niet meer was deze taak nauwelijks nog kon worden uitgevoerd. Soms ontbraken wekenlang parafen op medicatietoedienlijsten. 3.8a De managers vertelden dat de aanvraag en de inzet van de psycholoog al enkele maanden op zich liet wachten bij een cliënt met comple gedrag. Het behandelplan van deze cliënt in Ysis omschreef onvoldoende de uit de rapportage blijkende onrust Pagina 13 van 25

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 en onbegrepen gedrag van deze cliënt. Enkele maanden na opname, gaf de psycholoog op 31 maart 2016 in de rapportage aan dat de cliënt voor een NPO verwezen werd naar een ziekenhuis. 3.8b Medewerkers vertelden dat zij keer op keer verzochten om hulp en ondersteuning van vakinhoudelijk specialisten en dat deze niet beschikbaar waren. Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. Scores 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het cliëntdossier. a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie. Pagina 14 van 25

16 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntdossier. c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatie-overzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDSmedicatie 4 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS-systeem 4 heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. b) De zorgaanbieder heeft afspraken met de apotheek over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 8 C. 4 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 15 van 25

17 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds 4 - medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. a) Voor niet GDS 4 -medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. a) Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. Pagina 16 van 25

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 b) Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. a) De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten. b) De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten, hebben oog voor de risico s van polyfarmacie en psychofarmaca en zijn gericht op afbouw Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. a) Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. Toelichting Tijdens de rondgang op De Leeuwenhoek bleek dat de medicatieveiligheid op veel normen niet voldeed aan de Veilige principes in de medicatieketen. Uit gesprekken met medewerkers bleek dat zij veelal de afspraken omtrent de medicatiedistributie niet goed kenden en/of niet goed uitvoerden. Medewerkers konden niet op alle vragen antwoord geven. In een huiskamer was de vijzel gebruikt en deze bevatte gruis van gemalen medicatie. Medewerkers wisten niet hoe dit kon omdat volgens hen geen enkele cliënt van die groep gemalen medicatie kreeg. Uit de interne Check normen inspectie regio Centrum en Delfshaven, van 16 maart 2016 bleek dat Humanitas volgens eigen bevindingen aan alle normen op het thema medicatieveiligheid voldeed. 4.1a Tijdens het bezoek ontving de inspectie het Concept medicatiedistributie Humanitas. Uit inzage bleek dat dit concept niet voldeed aan de Veilige Principes in de medicatieketen. Verschillende onderdelen van de beschrijving waren summier beschreven en leverden daardoor onduidelijkheid op. Het onderdeel retourmedicatie ontbrak in het concept. Het wijzigen van het baterzakje door een zorgmedewerker is niet conform de veilige principes. 4.5a Medewerkers pasten baterzakjes aan tussen de momenten van wekelijkse wisseling van een baterrol bij een gewijzigd of gestaakt voorschrift van bepaalde medicatie door een arts. Deze werkwijze voldoet niet aan de veilige principes. 4.6a Medicatie was ook toegankelijk voor daartoe niet bevoegde medewerkers. De koelkast met insulinepennen en andere gekoelde medicatie stond in het kantoor van een van de woonkamers. De koelkast zelf was niet afgesloten. Het kantoor kon op slot en was toegankelijk voor alle medewerkers, gastvrouwen, en huishoudelijk medewerkers. 4.6c Medewerkers controleerden de temperatuur van de koelkasten met medicatie niet consequent of helemaal niet. Pagina 17 van 25

19 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april a De zorgaanbieder voerde geen periodieke controle op de medicatievoorraad uit. Medewerkers hielden geen registraties bij van de aanwezige cliëntgebonden medicatie voorraad. De inhoud van de medicatiekoelkast moest volgens afspraak maandelijks worden gecontroleerd. Deze controle vond in de maanden februari 2016 en oktober en november 2015 niet plaats. Medewerkers hadden geen registratielijst van de aanwezige voorraad gekoelde medicatie. Het betrof voornamelijk insulinepennen. In de centrale medicatievoorraad was van verschillende medicatie de houdbaarheidsdatum verstreken. De Ciprofloacine 25mg had een houdbaarheidsdatum tot maart De registratie van aanwezige medicatie klopte niet bij de Morfine 10mg/cl; volgens de registratielijst moesten er 40 ampullen aanwezig zijn maar bij controle bleek dat er er 44 ampullen aanwezig waren. Voor de Midazolam/Dormicum hielden medewerkers een handgeschreven registratielijst bij gemaakt maar de telling klopte niet. De voorraad moest wekelijks worden gecontroleerd maar de uitvoering hiervan was niet aantoonbaar omdat een registratie daarvan ontbrak. De verpleegkundige die dit deed was enige tijd geleden vertrokken en sindsdien vond deze controle niet meer plaats. 4.7 b In de centrale medicatie(nood)voorraad lagen verschillende vormen van medicatie die op naam waren voorgeschreven en (na gebruik) in de medicatievoorraad terugkwam. Na gebruik van medicatie uit de voorraad bestelden medewerkers deze medicatie op naam en gebruikte deze dan weer als noodvoorraad. 4.7c In de medicatiekarren was niet op alle medicinale druppels en dranken de openingsdatum genoteerd op de primaire verpakking. Op een tube Hydrocortizon en een flesje Haldol mistte de openingsdatum. 4.8b Medewerkers voerden de tweede controle bij risicovolle medicatie niet goed uit. Dubbele parafen ontbraken verschillende keren bij toegediende insulines en bloedverdunners. Medewerkers vertelden dat dit mede kwam doordat er soms maar 1 gediplomeerde medewerker op de afdeling aanwezig was. 4.9a Medewerkers parafeerden niet alle medicatie op de medicatietoedienlijsten. Pagina 18 van 25

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april 2016 Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen i n psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking. Scores 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen. b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts. Pagina 19 van 25

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier. b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken. c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. a) In het cliëntdossier is terug te vinden dat vóór de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Bij het multidisciplinaire overleg over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Pagina 20 van 25

22 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Leeuwenhoek te Rotterdam op 7 april De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. a) Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. a) Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. b) Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fieren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op een verantwoorde manier uit. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. a) De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen bedoeld in artikel 38.5 en 39 Wet Bopz op locatie- of teamniveau. b) De zorgaanbieder gebruikt de informatie met betrekking tot toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. Dit doet hij ten minste met betrekking tot separatie, afzondering, afzondering in eigen (slaap)kamer, fiatie, gedwongen medicatie, gedwongen voeding/vocht en psychofarmacagebruik. Toelichting 5.1c Deze norm beoordeelde de inspectie niet tijdens dit bezoek. Wat betreft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts, vernam de inspectie van het management van De Leeuwenhoek dat een van de behandelend specialisten ouderengeneeskunde van de afdeling tevens de Bopz-arts is van deze afdeling. De Bopz-arts moet, volgend uit de Wet Bopz, rechtspositionele beslissingen nemen wat niet strookt met de rol van behandelaar. 5.2 Uit de inzage van enkele dossiers bleek dat geen analyses van (probleem)gedrag plaats vonden, voordat een vrijheidsbeperkende maatregel werd ingezet. In de Pagina 21 van 25