Stichting Laurens Raad van bestuur Nieuwe Binnenweg GB ROTTERDAM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Stichting Laurens Raad van bestuur Nieuwe Binnenweg GB ROTTERDAM Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek Stichting Laurens, locatie Maasveld Inlichtingen bij N.N. ri.utrecht@igz.nl Geachte raad van bestuur, Op 9 november 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg, (hierna: inspectie), een onaangekondigd bezoek gebracht aan woonzorg locatie Maasveld (hierna: Maasveld) van Stichting Laurens (hierna: Laurens). Het bezoek is uitgevoerd door N.N., senior inspecteur en ondergetekende. Het bezoek vond plaats in het kader van het verscherpt toezicht op Laurens van 27 juli 2016 to 27 maart In deze brief informeert de inspectie u over haar bevindingen. Doel Doel van dit bezoek was ten eerste het nagaan van de voortgang van de verbeteracties naar aanleiding van het verscherpt toezicht over Laurens. Ten tweede was het doel om na te gaan in hoeverre Maasveld eerder bereikte resultaten borgde na de inspectiebezoeken aan Maasveld op 2 juli 2015 en 14 januari Het inspectiebezoek richtte zich op de intramurale ouderenzorg op grond van de Wet langdurige zorg aan cliënten van Maasveld. Om inzicht te verkrijgen hoe Laurens op Maasveld verbeteringen doorvoerde en borgde, raadpleegde de inspectie verschillende informatiebronnen: locatiemanager; twee beleidsmedewerkers; uitvoerende medewerkers, dagoudste en een teamleider; behandelaars; twee psychologen en een specialist ouderengeneeskunde (hierna SO); tijdens de terugkoppeling; domeindirecteur wonen en domeindirecteur kortdurende zorg. Beschrijving locatie Maasveld maakt deel uit van Laurens, een grote aanbieder van wonen, zorg en diensten in Rotterdam en omgeving. Het multiculturele woonzorgcentrum Maasveld ligt aan de Maashaven in de Afrikaanderwijk in deelgemeente Feijenoord. Maasveld beschikt over 60 appartementen. Op de tweede etage bevindt zich de gesloten afdeling Maashofje. Hier wonen 20 cliënten met een Bopz-indicatie. De afdeling heeft twee huiskamers. Daarnaast zijn er in Maasveld Pagina 1 van 6

2 twee afdelingen met respectievelijk 30 en 10 plaatsen voor mensen met somatische aandoeningen gecombineerd met een psychogeriatrische of psychiatrische aandoening. De locatie maakt bij de entree een goed verzorgde, warme indruk. Op de begane grond is een terras waar bewoners onder begeleiding naar buiten kunnen. Maasveld verleent de volgende zorg en diensten: dagverzorging voor ouderen die zelfstandig wonen in de buurt; zorg aan cliënten met dementie; zorg aan cliënten met chronisch somatische aandoeningen. Cliënten Maasveld heeft veel cliënten met een van oorsprong niet-nederlandse achtergrond. De ZZP s binnen heel Maasveld variëren van ZZP 4 t/m ZZP 7. Personeel Laurens stelde op 1 januari 2016 uit de eigen organisatie een nieuwe locatiemanager aan voor Maasveld. Medewerkers met niveau 1 t/m niveau 4 werken op de afdeling. Op iedere afdeling werken overdag twee verzorgenden of een verzorgende en een verpleegkundige. In de huiskamers werken naast deze medewerkers ook geïnstrueerde vrijwilligers. De vrijwilligers hebben toezichthoudende taken en helpen ondermeer bij de maaltijden. Als deze vrijwilligers niet beschikbaar zijn, vervullen de vaste krachten deze taken. De personele bezetting was in afstemming met de ZZP s, volgens Laurens. Binnenkort startten twee nieuwe teamleiders. Op één afdeling werkte een teamleider a.i. die vanuit de organisatie werd gecoacht. Interne organisatie Tijdens de vorige inspectiebezoeken was merkbaar dat er een ingrijpend reorganisatieproces gaande was. De invoering van het nieuwe elektronisch cliëntendossier (ECD) en de daarmee samenhangende processen vroegen veel van medewerkers en leiding. Sinds deze zomer waren een aantal veranderingen doorgevoerd bij Laurens. Laurens voerde een nieuwe organisatiestructuur door. De organisatie was nu verdeeld in clusters. Onder een cluster vielen verschillende locaties. In het clusteroverleg bespraken de deelnemers verschillende zaken met elkaar om zo tot een meer eenduidig beleid te komen. Daarnaast was een portefeuille-overleg in het leven geroepen. Er waren drie typen overleg: een gericht op alle zorg rondom de cliënt, een vanuit het perspectief van financiën en een van uit het perspectief van de medewerker. Ieder cluster leverde een afgevaardigde. Tot slot functioneerde op Maasveld een verbeterteam onder leiding van de locatiemanager. Bevindingen algemeen De locatiemanager vertelde dat Laurens na de instelling van het verscherpt toezicht, aanstuurde op een standaardisatie van beleid op Laurens-brede verbetermaatregelen. Maasveld gaf volgens de locatiemanager duidelijk aandacht aan de borging van verbetermaatregelen. Dit was onder andere zichtbaar aan de hand van de interne audits van september 2016 en uit verslagen van het interne verbeterteam. Gedurende het afgelopen jaar zorgde de locatiemanager ervoor dat medewerkers dagelijks checklijsten bijhielden op verschillende onderwerpen, onder andere op schoonmaak en medicatieveiligheid. De locatiemanager op haar beurt rapporteerde binnen de organisatie via een kwaliteitsdashboard over de Pagina 2 van 6

3 stand van zaken. Binnenkort startte het programma Waardigheid en Trots in Maasveld gericht op meer belevingsgerichte zorg. De locatiemanager was actief om binnen de beschikbare middelen extra personele inzet te organiseren. Zij deed dit in samenwerking met scholen en projecten uit de buurt. Bij een school startte binnenkort een nieuwe opleiding niveau 1 en 2 gericht op facilitaire zaken en welzijn. Studenten van deze opleiding konden stage lopen in Maasveld. Kwaliteit en veiligheid; MIC analyses De inspectie ontving een Leidraad locaties hoe om te gaan met MIC-meldingen op locaties binnen het domein Wonen met Zorg (WMZ). Uit deze leidraad bleek dat Laurens aan medewerkers vroeg om samen te zoeken naar minimaal vijf oorzaken van incidenten. De teamleider moest in overleg verbetermaatregelen op de afdeling nemen. Ook moest de teamleider zorgen voor het nagaan van de effecten en evaluatie van de maatregelen. Het was aan de teamleider en locatiemanager om te bepalen of een incident verder geanalyseerd moest worden en of het gemeld moest worden aan de inspectie. De locatiemanager diende te beoordelen of het nodig was de uitkomsten en verbetermaatregelen te delen met andere locaties. De locale MIC-commissie diende ieder jaar 1 of 2 type incidenten die veel voorkwamen en of ernstige gevolgen hadden voor de cliënt te analyseren. In deze leidraad stond geen beschrijving van de criteria voor het melden aan de inspectie of voor het analyseren en delen van de meldingen met andere locaties. Maasveld beschikte over MIC overzichten. Deze overzichten bevatten vragen voor analyse. Het betrof vragen over stijging of daling van de meldingen, of medewerkers tevreden zijn over de stijging of daling, wat gedaan was om het incident te voorkomen en of dit effectief was. Het overzicht beschreef globale trends maar geen inzicht in het doorvragen of analyseren van de oorzaken van incidenten. De inspectie zag een uitgewerkte prisma-analyse. Uit de analyse kwam een aantal oorzaken naar voren. De analyse bevatte geen verder onderzoek naar belangrijke constateringen. Samenvattend was de primaire reactie binnen Maasveld om bij meldingen direct de situatie op te lossen. Het analyseren van alle basisoorzaken ter voorkoming van volgende incidenten was geen standaard gewoonte. Veilige woonomgeving De kraan op de kamer van een mobiele cliënt op de somatische afdeling gaf te heet water. De facilitaire manager gaf aan dat deze kraan standaard op 70 graden was afgesteld. Naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek waren alle douchekranen aantoonbaar gecontroleerd en zonodig vervangen. De overige kranen waren nog niet gecontroleerd op de temperatuur. Tijdens de terugkoppeling zegde de domeindirecteur wonen toe dat Laurens op deze locatie zorg zou dragen voor een inventarisatie van dit risico en waar nodig hierin verbetermaatregelen ging nemen. De inspectie sprak met de domeindirecteur wonen af dat de raad van bestuur van Laurens tijdens een gepland bestuursgesprek met de inspectie op 9 november 2016 hierover een terugkoppeling verzorgt. Pagina 3 van 6

4 Cliëntdossier; Algemeen De inspectie zag dat medewerkers de inhoud van de cliëntdossiers inhoudelijk structureel en conform de werkafspraken invulden en bijhielden. De cliëntdossiers die de inspectie inzag bevatten onder andere een beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen en behoeften van de cliënten. Verder vulden medewerkers risicoanalyses in op relevante gebieden. De samenhang tussen doelen en acties voldeed. De inspectie zag dat cliënten of cliëntvertegenwoordigers werden betrokken bij de bespreking en bijstelling van een zorgplan en deze ondertekenden. Omgangsadviezen waren aanwezig. Medewerkers rapporteerden op de doelen en acties. In een van de vijf dossiers die de inspectie inzag was echter bij een stabiele somatische cliënt over een periode van enkele weken niet gerapporteerd. Bij deze cliënt waren in eerste instantie zwachtels voorgeschreven wegens oedeem. Vanwege het niet aanwezig zijn van zwachtels waren steunkousen voorgeschreven. Over het verloop van de oedemateuze klachten was gedurende weken niet gerapporteerd. Personeel en deskundigheidsbevordering; Personele bezetting en opleiding Laurens maakte volgens de locatiemanager de keuze om de teamleiders te behouden. De functie van meewerkend teamleider zou in de nabije toekomst overgaan in de functie teamleider. De nieuwe functie kende een grotere span of control (ongeveer 40 fte). De locatiemanager maakte binnen de resterende regelruimte keuzes ten aanzien van de personele samenstelling en het opleidingsplan welke aansloten bij de specifieke wensen en behoeften van cliënten en medewerkers van Maasveld. Medewerkers hadden een strippenkaart om aan te tonen dat zij verplichte scholingen bijwoonden. De locatiemanager gebruikte deze kaart tijdens functioneringsgesprekken om na te gaan of medewerkers de verplichte scholing volgden. Bij het niet nakomen van de verplichtingen bleef dit volgens de locatiemanager niet zonder gevolgen. Het kon leiden tot een waarschuwing of het beëindigen van een dienstverband. Deskundigheid medewerkers De medewerkers op deze locatie waren bekend met de werkafspraken en werkinstructies met betrekking tot het cliëntdossier. De twee zorgmedewerkers en de psycholoog konden alle de gevraagde informatie in het cliëntdossier laten zien. Verder bleek dat medewerkers ook bekend waren met de interne afspraken en werkinstructies rondom medicatiedistributie, het doen van incidentmeldingen en de toepassing van vrijheidsbeperking. Dagbesteding De inspectie zag gedurende haar rondgang dat bewoners veel gebruik maakten van het centrale plein op de begane grond. Bewoners ontmoetten elkaar daar en namen deel aan activiteiten zoals een drive-in show met muziek van vroeger. In de liften hingen flyers over het recent geïntroduceerde beweegprogramma. Medicatieveiligheid; De inspectie zag dat medewerkers de afspraken en werkinstructies zorgvuldig uitvoerden conform het Laurens-brede beleid medicatiedistributie. Medewerkers Pagina 4 van 6

5 parafeerden alle toedienmomenten op de medicatietoedienlijsten en voerden een dubbele controle uit van risicovolle medicatie. Medewerkers pasten de baxterzakjes niet aan. De baxterzakjes bevatten per zakje slechts één soort medicijn. De retourton was afgesloten In de werkvoorraad trof de inspectie een doos Temazepam aan waarin volgens de lijst 30 stuks aanwezig waren. In werkelijkheid waren 20 stuks aanwezig. Verder was de registratie van de werkvoorraad en de voorraad medicatie die onder de opiumwetgeving viel op orde. Uit de eigen audits van september 2016 kwamen nog enkele verbeterpunten naar voren die Maasveld had opgepakt. Vrijheidsbeperking en multidisciplinaire samenwerking; De besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen gebeurde conform de werkafspraken zoals de inspectie zag tijdens de dossierinzage. Psychologen waren nauw betrokken bij het geven van omgangsadviezen en maakten veelal gebruik van de stoplichtmethode (vorm van een signaleringsplan). Tot slot De inspectie geeft met deze rapportbrief geen oordeel over de normen. De inspectie constateerde tijdens dit bezoek dat Laurens op locatie Maasveld verbeteringen realiseert conform de Laurens-brede aanpak. De locatiemanager stuurt de werkprocessen aantoonbaar aan en grijpt in waar nodig. Voor het thema sturen op kwaliteit en veiligheid bleek dat betrokkenen binnen Maasveld zich aantoonbaar inspannen om de meldingenanalyse te verbeteren. Procedures en werkinstructies bieden echter te weinig houvast. De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapporten van het inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, N.N. senior inspecteur Pagina 5 van 6

6 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in hun totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Actiepunten lijst gezamenlijk overleg lokale commissies Maasveld - MIC analyse periode 1 januari 2016 t/m 31 december 2016, september 2016; - MIC Overzichten Maasveld Julie en augustus 2016; - Actiepuntenlijst portefeuille overleg Cliënt - Actiepuntenlijst portefeuille overleg Collega - Agendaoverleg portefeuille overleg Cash - Overzicht controle douchekranen, 22 november Leidraad locaties hoe om te gaan met MIC op locaties binnen MS versie 31 augustus Overleg verbeterteam Maasveld 7 november - Ingevuld formaat Prisma-analyse, cliënt R, incident met douchestoel. Pagina 6 van 6