Medisch Centrum Leeuwarden T.a.v. de heer C.H. Donkervoort, raad van bestuur Postbus BR LEEUWARDEN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle Medisch Centrum Leeuwarden T.a.v. de heer C.H. Donkervoort, raad van bestuur Postbus BR LEEUWARDEN Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek Bijlagen -- Geachte heer Donkervoort, Op 30 oktober jongstleden heeft een jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Voorafgaand heeft de IGZ een tweetal voorbereidende gesprekken gevoerd met de manager OK en een tweetal chirurgen en onaangekondigd een verpleegafdeling bezocht. Van de gevoerde gesprekken zullen separaat gespreksverslagen worden gemaakt. Uw kenmerk 13 GF 113 Uw brief 17 december Mededelingen en actualiteiten Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) In de structuur van de agenda staat een patiënt centraal. Voor het MCL is dit een kwetsbare oudere met darmkanker. De IGZ gaat in toenemende mate (burger-)klachten registreren. Als blijkt dat een klacht een niet-gemelde calamiteit is zullen bij niet goed meldende ziekenhuizen sneller maatregelen genomen worden. Het MCL meldt voldoende. De IGZ zal in het kader van Scherper toezien, in opdracht van de minister, vaker (semi-)onaangekondigd komen en sneller maatregelen nemen. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het traject Friesland Voorop is in een soort impasse geraakt door de huidige, onverwacht lage inkoopvoorstellen van De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) en Achmea. De zorgverzekeraars lijken de consequenties van sommige plannen voor de kwaliteit van zorg niet goed doordacht te hebben. Afspraak: de IGZ is in deze discussie geen partij. Voorafgaand aan ingrijpende wijzigingen van zorgprocessen dient een PRI met bijbehorende oplossingsrichtingen voor (potentiële) risico s van onveilige zorg te zijn uitgewerkt. De bestuurder zegt toe bij eventuele risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg de inspectie tijdig te informeren. Het MCL heeft alle parameters uit de AD top100 geanalyseerd op afwijkingen van de norm en van de top 5 ziekenhuizen. Tevens zijn bijeenkomsten voor alle medewerkers georganiseerd. Een deel van de opvallende scores van MCL zijn terug te voeren op registratie. Een ander deel vraagt nadere aandacht waaronder de registratie van verpleegkundige indicatoren, heroperaties na heupfracturen en Pagina 1 van 7

2 het mammacarcinoom. Een van de knelpunten is de (uitgestelde) keuze van een nieuw ZIS en de benodigde tussentijdse acties op het gebied van registratie en terugkoppeling. Hoewel er veel ten goede is gekeerd, blijft het lastig afspraken te maken met De Sionsberg te Dokkum. De integratie van de medische staven Dokkum en Drachten heeft invloed op de relatie met de MCL-specialisten die in Dokkum werkzaam zijn. Het opzetten van een gezamenlijk verloskundig centrum in Dokkum verloopt moeizaam. Het MCL vindt dat de geboortezorg nog niet goed geregeld is. Reden is ondermeer het voortraject/verwijsbeleid in Dokkum. Een voorstel van de MCLgynaecologen om poli te doen in Dokkum stuit op weerstand. De zorgverzekeraar heeft initiatief genomen voor een oplossing. De IGZ gaat nog steeds uit van de ontwikkeling van een gezamenlijk zorgpad. Afspraak: het MCL meldt de IGZ als er concrete casuïstiek is waarbij de kwaliteit en veiligheid van de zorg gevaar loopt dan wel dreigt te lopen. 2. Signaal beademingsuren cardiochirurgische patiënten op de IC Op verzoek van het MCL vindt een gesprek plaats met een delegatie van de vakgroep cardiothorale chirurgie en cardio-anesthesiologie. De door het MCL aangeleverde cijfers zijn zonder correctie intern vrijgegeven aan de afdeling kwaliteit en blijken niet correct te zijn. De juiste gegevens worden uitgereikt. Hieruit blijkt dat het MCL niet significant afwijkt van het landelijk gemiddelde. Wijzigingen na 1 juni worden door de IGZ niet meer verwerkt. Daarnaast wordt aangegeven dat de gemiddelde detubatietijd geen goede indicator is voor de kwaliteit van zorg. De mediaan is een beter ijkpunt. De IGZ geeft aan dat dit toegelicht kan worden op de website bij de indicatorenuitvraag. De specialisten wordt gevraagd dit zelf af te stemmen met de wetenschappelijke vereniging. Hartrevalidatieprogramma: voor de geconstateerde tekortkomingen, waaronder onvoldoende stuurinformatie over de instroom, is een verbeterplan opgesteld en binnenkort volgen gesprekken over de implementatie daarvan. Afspraak: in januari 2014 ontvangt de IGZ een rapportage over de genomen maatregelen. 3. Bespreking zorgpad kwetsbare oudere met darmkanker 3.1. Opname en verwijzing Profielkeuze ziekenhuis en consequenties voor ingrepen heelkunde Het MCL opereert borst-, colon-, long-, slokdarm- en levercarcinomen. De operatieve behandeling van patiënten met een maagcarcinoom is per 1 september jongstleden in het MCL geconcentreerd. Blaascarcinomen: Blaascarcinomen: de norm gaat waarschijnlijk naar 20. De urologen zijn hierover in gesprek met de urologen van de zuidelijke Friese ziekenhuizen. Afspraak: MCL komt voor 1 februari 2014 met een plan waarin duidelijk wordt op welke wijze in Friesland aan de norm voldaan kan worden. Indien het niet lukt in de regio overeenstemming te bereiken, dan dienen deze operaties in de provincie gestaakt te worden. IGZ zal dit thema ook in de jaargesprekken met de andere Friese ziekenhuizen aan de orde stellen. Pancreascarcinoom: concentratie in Heerenveen. Prostaatcarcinoom: concentratie MCL. De urologen uit Drachten gaan in MCL opereren. Vaatchirurgie: is nog onderwerp van gesprek binnen Friesland Voorop. Pagina 2 van 7

3 Hematologie: complexe hematologische zorg wordt geconcentreerd in het MCL, inclusief de voor- en nazorg van stamceltransplantaties. Met het UMCG en de Friese ziekenhuizen zijn hierover afspraken gemaakt. Een en ander is vastgelegd in het Friese beleidsplan hematologie. Ook de SMOF (Stichting Medische Oncologie Friesland) heeft een gezamenlijk beleidsplan gepresenteerd Diagnostiek en Multidisciplinair Overleg (MDO) Diagnostiek: het MCL geeft aan relatief veel complexe darmoperaties uit te voeren vanwege de aanwezigheid van een IC level 3. Daarnaast is er relatief veel comorbiditeit door patiënten uit het buitengebied die het MCL al kennen vanwege andere aandoeningen en vervolgens het MCL ook kiezen voor de coloningreep. MDO: naast het reguliere MDO is recent een speciaal preoperatief MDO opgezet voor patiënten met een hoge ASA-klasse. Dit MDO start binnenkort. Het aantal reïnterventies bij colon operaties is door diverse verbeteracties dit kalenderjaar gedaald naar een landelijk aanvaardbaar niveau. Mocht het percentage stijgen, dan zal de IGZ hierover tijdig worden geïnformeerd Screening op delier / Screening verpleegkundige indicatoren, waaronder pijn De VAR heeft onderzoek gedaan naar de werkdruk van verpleegkundigen en onderzocht welke acties nodig zijn om beter te gaan registeren. De rapportage wordt binnenkort verwacht. De IGZ heeft op de tevoren bezochte afdeling een aantal tekortkomingen geconstateerd in de screening op verpleegkundige indicatoren kwetsbare oudere en pijn. De registratie vindt deels digitaal en deels op papier plaats. Ook lijkt het dossier niet erg gebruiksvriendelijk. De stuurgroep dossiers MCL heeft het punt ook gesignaleerd en neemt actie door kennis te delen. Gewezen wordt op de werkdruk van de verpleegkundigen en een reeds verbeterde attitude ten aanzien van registreren. Op de bezochte afdeling verwachtten de medewerkers en het hoofd dat de dossiervoering op orde zou zijn. Dit bleek echter niet op alle punten het geval. Uit het dossieronderzoek bleek verder dat pijn alleen postoperatief gemonitord wordt. Het beleid van het ziekenhuis is dat dit ook gebeurt bij niet-operatieve patiënten. De IGZ vindt de stand van zaken verpleegkundige indicatoren (registratie/ interventies) op dit moment zorgelijk en verwacht op korte termijn verbeteringen. Afspraak: de IGZ zal binnenkort opnieuw een onaangekondigd bezoek brengen aan enkele verpleegafdelingen om het beleid en de dossiervoering kwetsbare oudere te toetsen. 3.2 Regie Hoofdbehandelaarschap Het MCL kent drie protocollen hoofdbehandelaarschap: voor maatschappen met kleine ingrepen/korte opnamen (operateur is hoofdbehandelaar), voor de overige maatschappen (model klinische supervisor) en voor de IC. Beleid is dat de hoofdbehandelaar vermeld staat in het dossier en bekend is bij de afdelingssecretaresse. De voorlichting aan patiënten (folders en fotoborden) wordt uitgerold. De ponsplaatsjes zijn nog een aandachtspunt, aangezien hierop niet altijd de juiste naam van de hoofdbehandelaar vermeld staat. Dit bleek ook het geval bij de toets op de verpleegafdeling. Pagina 3 van 7

4 Het MCL deed onlangs een eerste audit op dit systeem. Het rapport wordt binnenkort in de staf en met de directie besproken. Overdracht maakt tevens deel uit van de medische interne audits. Afspraak: in juli 2014 is dit punt op orde Differentiatiebeleid (zie 3.1.1) 3.3 Behandeling Time-out en sign-outprocedure op de operatiekamer De stand van zaken is voorafgaand aan dit jaargesprek doorgesproken met de OK-manager. Over het operatieve proces zijn separaat afspraken gemaakt Screening verpleegkundige indicatoren, waaronder pijn (zie 3.1.3) Geprotocolleerde zorg, waaronder behandeling delier Er zijn verschillen tussen verpleegafdelingen in de mate waarin met protocollen gewerkt wordt. Een van de oorzaken is de gebruiksvriendelijkheid van het documentbeheersysteem. Het huidige documentbeheersysteem zal worden vervangen. De keuze voor een ander systeem is nog niet gemaakt. In principe wordt van alle protocollen één MCL-exemplaar gemaakt. De klinische geriatrie is eigenaar van het protocol delier. Over de invoering van het protocol is de MCL redelijk tevreden. De IGZ geeft aan dat op dit moment voor een invalkracht niet duidelijk is wanneer nu wel of niet een DOS afgenomen dient te worden. Dit geldt ook voor nieuwe medewerkers. Afspraak: het delierprotocol wordt op dit punt aangepast IC-zorg De toegezonden informatie levert geen vragen meer op (zie ook agendapunt 2). 3.4 Zorg en monitoring Verslaglegging, medisch en verpleegkundig De medische en verpleegkundige verslaglegging is gescheiden en deels op papier (verpleegkundig). Oorzaak van de vertraging in het monitoren van zorggegevens is de keuze voor een nieuw ZIS. Vanwege de termijn van invoering hiervan overweegt het MCL nu tussentijdse oplossingen, waaronder wellicht het monitoren van zorggegevens. Een nieuw ZIS dient de stuurinformatie wel te kunnen leveren. Afspraak: de bestuurder informeert de IGZ over drie maanden welke stuurinformatie gebruikt wordt voor het in control zijn op kwaliteit en veiligheid (specifiek de zorggegevens) Medicatieveiligheid (EVS, high risk medicatie en VIM) De invoering van het EVS verloopt moeizaam vanwege gebruiksonvriendelijkheid van het programma. Ook zijn taken en verantwoordelijkheden voor medici, apotheker en apothekersassistenten veranderd. Op een aantal afdelingen loopt het goed. Bij de snijdende vakken is het ingevoerd bij urologie, met veel ondersteuning vanuit de apotheek. Knelpunten zijn: een hoge patiëntenturnover, meerdere medicatiewijzigingen per dag en tijdsduur inloggen in de computer. Het streven is het EVS voor 1 januari 2014 te hebben ingevoerd. De IGZ inventariseert binnenkort de stand van zaken invoering van het EVS. Vooralsnog leidt het EVS tot een toename van VIM-meldingen in het MCL. Pagina 4 van 7

5 Valpreventie en valincidentie Naar aanleiding van een calamiteit is op het observatorium een stroefheidsonderzoek uitgevoerd van de vloer en zijn diverse materialen aangeschaft om het risico op vallen te verkleinen. 3.5 Uitkomsten van zorg Complicatieregistratie Alle specialismen hebben een complicatieregistratie en bespreken de uitkomsten. Op individueel niveau wordt hiervan geleerd, er kunnen geen trends aangewezen worden. Dit blijkt uit de interne visitaties van de medische staf. Uitdaging blijft om gegevens op geaggregeerd niveau te verzamelen die gebenchmarkt kunnen worden. De complicatieregistratie maakt deel uit van het informatieprotocol. De cijfers kunnen nog niet uit het EPD gegenereerd worden Heroperaties na heupfractuur Evenals vorig jaar scoort het MCL relatief hoog op het percentage heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese. Het MCL heeft de cijfers geanalyseerd en verbeteracties ingezet. Zo wordt ondermeer een zorgpad heupfracturen ingericht, met nadruk op preoperatieve screening, waarbij andere specialismen sneller in consult komen, en ook de geriater nauw betrokken is. De IGZ wijst erop dat de nieuwe werkwijze geen negatieve invloed moet hebben op de mogelijkheid van een operatie binnen 24 uur. Het MCL is zich hiervan bewust. Van invloed hierop is de niet meer continue aanwezigheid van een semispoed-ok, waarover op dit moment overleg plaatsvindt. Daarnaast meldt het MCL desgevraagd dat de traumachirurgen en de orthopeden beiden volgens dezelfde richtlijn van het NOV en de NVVH opereren. Zij werken goed samen en bespreken samen hun patiënten Colorectale reïnterventies Het relatief hoge percentage reinterventies werd extern onderzocht, waarop actie is ondernomen. Er is ondermeer gekeken naar het sneller aanleggen van een stoma en opereren met twee operateurs. Landelijk neemt het aantal reinterventies af, maar het aantal stoma s toe. Resultaat van de acties is een helder beeld van risico s en uitkomsten. Uit de cijfers eerste half jaar 2013 blijkt een beweging naar het gemiddelde. De IGZ complimenteert het MCL met de acties. Wel stellen IGZ en MCL vast dat de kwaliteit van zorg voor de patiënt leidend moet blijven en niet de cijfers. De data van een intern onderzoek door de afdeling kwaliteit zullen binnenkort geanalyseerd worden (H)SMR en OLO Het MCL heeft dossier onderzoek gedaan naar sterfte met behulp van de NIVELsystematiek, waarin de dossiers van alle overleden patiënten van 2012 betrokken zijn. Voor het vervolgonderzoek wordt een selectie gemaakt uit de dossiers en gebruik gemaakt van een landelijke triggertool. Voor de HSMR is daarnaast een verbeterslag ingezet naar coderingen. De OLO gaf vooralsnog geen reden voor nader onderzoek. Pagina 5 van 7

6 3.6 Evaluatie van zorg Klachten en complimenten van patiënten De aanbevelingen in het klachtenjaarverslag kunnen smarter worden geformuleerd. Ook is niet beschreven wat de bestuurder met de aanbevelingen deed. Afspraak: de IGZ zal het klachtenjaarverslag over 2013 opnieuw opvragen IFMS Eind 2013 heeft 90% van de specialisten geparticipeerd. De overige 10% zijn net begonnen specialisten. Het MCL overweegt onderzoek naar de toegevoegde waarde van de derde ronde die binnenkort start. Dit kan wellicht leiden tot aanpassingen in het systeem. Norm in het MCL is periodieke evaluatie van het functioneren van iedere vakgroep. Toetsing vindt plaats tijdens de interne visitaties. Het onlangs vastgestelde reglement disfunctioneren is tot op heden niet ingezet. Er zijn op dit moment geen zorgen over individuele specialisten of maatschappen waarvan de inspectie op de hoogte dient te worden gesteld. Wel vragen de vakgroepen maag-, darm- en leverziekten en anesthesie aandacht, om verschillende redenen. Afspraak: de inspectie wordt graag tijdig door de RvB geïnformeerd indien het ziekenhuis afscheid neemt van een (medisch) professional vanwege (vermeend) disfunctioneren. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 Regiomaatschapsvorming en regionale samenwerking in het algemeen Het MCL is zich bewust van de voor- en nadelen van regiosmaatschapsvorming. Het MCL maakt prospectieve risico analyses (pri s) bij wijziging patiëntenstromen. Afspraak: de IGZ wordt geïnformeerd over eventuele gevolgen voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. 4.2 Geboortezorg Dit is een onderdeel van Friesland Voorop. Het MCL is aangewezen voor de complexe zorg. Welke consequenties dat heeft voor de planbare zorg is nog onduidelijk. 4.3 Meldingen: monitoring van verbeteringen nav calamiteitenmeldingen Het MCL is op dit moment een best practice ziekenhuis voor de analyse van en rapportage over calamiteiten. Onduidelijk is de stand van zaken van de verbetermaatregelen. De bestuurder zegt toe dat een dergelijk overzicht er komt. 4.4 Overige indicatoren: vitrectomie bij oogheelkunde De toegezonden informatie levert geen vragen meer op. 5. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Voortvloeiend uit Friesland Voorop : voorafgaand aan ingrijpende wijzigingen van zorgprocessen dient een PRI met bijbehorende oplossingsrichtingen voor (potentiële) risico s van onveilige zorg te zijn uitgewerkt. De bestuurder zegt toe bij eventuele risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg de IGZ tijdig te informeren. Geboortezorg: de bestuurder meldt als er concrete casuïstiek is waarbij de kwaliteit en veiligheid van de zorg gevaar loopt dan wel dreigt te lopen. Pagina 6 van 7

7 Hartrevalidatieprogramma: in januari 2014 ontvangt de IGZ een rapportage over de genomen maatregelen met name betreffende stuurinformatie over de instroom. Blaascarcinom: de bestuurder komt voor 1 februari 2014 met een plan waarin duidelijk wordt op welke wijze in Friesland aan de norm voldaan kan worden. Het aantal reïnterventies bij colons is dit kalenderjaar gedaald naar een landelijk aanvaardbaar niveau. Mocht het percentage stijgen, dan zal de IGZ hierover tijdig worden geïnformeerd. Beleid en dossiervoering kwetsbare oudere: de IGZ zal binnenkort opnieuw een onaangekondigd bezoek brengen aan enkele verpleegafdelingen om het beleid (waaronder geactualiseerd delierprotocol) en de dossiervoering kwetsbare oudere te toetsen. In het MCL is het eenduidig vastleggen van het hoofdbehandelaarschap en het kenbaar maken wie de hoofdbehandelaar is aan de patiënt voor 1 juli 2014 geborgd. Indien dit niet haalbaar blijkt wordt de IGZ hierover geïnformeerd. Operatieve proces: over de follow-up zijn separate afspraken gemaakt. De bestuurder informeert de IGZ in april 2014 welke stuurinformatie gebruikt wordt voor het in control zijn op kwaliteit en veiligheid (specifiek de zorggegevens). De IGZ zal het klachtenjaarverslag over 2013 opnieuw opvragen. De IGZ wordt graag tijdig door de raad van bestuur geïnformeerd indien het ziekenhuis afscheid neemt van een (medisch) professional vanwege (vermeend) disfunctioneren. Het MCL informeert de IGZ tijdig over risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg ten gevolge van regiomaatschapsvorming. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Bij actieve openbaarmaking neemt de IGZ de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de IGZ in haar rapportages geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van patiënten of cliënten in uw instelling. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur Pagina 7 van 7