Saxenburgh Groep / Röpcke-Zweers Ziekenhuis T.a.v. mevrouw P.M. Terwijn, Raad van bestuur Postbus AA HARDENBERG

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle Saxenburgh Groep / Röpcke-Zweers Ziekenhuis T.a.v. mevrouw P.M. Terwijn, Raad van bestuur Postbus AA HARDENBERG Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek Bijlagen -- Geachte mevrouw Terwijn, Op 9 januari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken. Uw reactie op de afhandelbrief is verwerkt, waarmee de afhandelingsbrief definitief is vastgesteld. Uw kenmerk PT/fh /31.5 Uw brief 21 maart 2014 Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis (RZZ) werd tijdens het jaargesprek vertegenwoordigd door de volgende functionarissen: het lid raad van bestuur met als aandachtsgebied kwaliteit en zorg, de voorzitter van de medische staf, het lid van de medische staf die kwaliteit van zorg/patiëntveiligheid als aandachtspunt heeft, de voorzitter van de verpleegkundige en verzorgende staf (V&VS), de kwaliteitsfunctionaris van het programma veiligheid in de zorg, de zorgondernemer die verantwoordelijk is voor cardiologie, longziekten, chirurgie en het programma oncologie. Tijdens het tweede deel van het gesprek was ook het lid van de raad van bestuur met als aandachtsgebied financiën en vastgoed aanwezig. Bij de verschillende onderdelen waren tevens de betrokken medisch specialisten aanwezig. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De financiële situatie van het ziekenhuis is zorgelijk. Men is de strategie van het ziekenhuis daarom aan het herijken. Dit zal vermoedelijk niet direct leiden tot grote zorginhoudelijke wijzigingen. De inzet op nieuwbouw wordt wel getemporiseerd. In verband met de financiële situatie heeft ook een bestuurlijke wissel plaatsgevonden. Er is een interimbestuurder aangetrokken om samen met het zittende lid raad van bestuur de Saxenburgh Groep te besturen. De interimbestuurder heeft het aandachtsgebied financiën en vastgoed. Het zittende lid van de raad van bestuur is sindsdien ook verantwoordelijk voor de ouderenzorg van de Saxenburgh Groep. Eén van de instellingen voor ouderenzorg staat op het moment van het jaargesprek onder verscherpt toezicht. Voor de samenwerking tussen het ziekenhuis en de ouderenzorg is meer aandacht. Ook in het verscherpt toezicht op één van de verzorgingshuizen is deze samenwerking aan de orde gekomen. Er is Pagina 1 van 5

2 ingezet op intensievere samenwerking tussen de artsen en tussen de verpleegkundigen van de verschillende organisatieonderdelen. De samenwerking tussen ziekenhuisapotheek, openbare apotheek en apotheekhoudende huisartsen is het afgelopen jaar verder geprofessionaliseerd. Deze partijen werken voor geneesmiddelenvoorziening nu in goede samenhang. Het ziekenhuis kent al tien jaar een samenwerking tussen de HAP en de SEH. Een dergelijke samenwerking ondersteunt de filosofie van het ziekenhuis. Een fusie met een ander ziekenhuis wordt niet overwogen. Het ziekenhuis heeft in het afgelopen jaar één maal de procedure disfunctioneren doorlopen. Dit betrof het functioneren van een medisch specialist, wat uiteindelijk heeft geleid tot het afscheid nemen van deze professional. De IGZ heeft nader contact met het RZZ over deze zorgprofessional Mededelingen IGZ In de agenda van dit jaargesprek is een denkbeeldige patiënt centraal gesteld die relevant is voor de thema s die in het ziekenhuis spelen. De IGZ beoogt daarmee aan een maatschappelijke behoefte tegemoet te komen om het toezicht meer vanuit het perspectief van de patiënt vorm te geven. 2. Bespreking zorgpad De onderwerpen in het jaargesprek werden besproken aan de hand van het zorgpad van de volgende patiënt: een mevrouw van 72 jaar met een knobbeltje in de borst verwezen door de huisarts voor diagnostiek en behandeling. Zij wordt mammasparend geopereerd waarna bestraling en chemotherapie volgen. De chemotherapie wordt uiteindelijk slecht verdragen en patiënte wordt opgenomen waarna zij met nierinsufficiëntie IC-behoeftig wordt Verwijzing Patiënten worden door huisartsen rechtstreeks naar de mammapoli verwezen. Het streven is om deze patiënten binnen 2 dagen te zien wat volgens de cijfers ook in de meeste gevallen gehaald wordt. De diagnostiek duurt één dagdeel waarbij de oncologieverpleegkundige ook het verdere verloop met de patiënte doorneemt. Er was het afgelopen jaar veel aanbod vanuit het bevolkingsonderzoek. Het ziekenhuis bedient drie verschillende regio s waar allemaal in dezelfde periode van het jaar onderzoek wordt uitgevoerd. Daardoor heeft het RZZ last van een grote piek in het patiëntenaanbod en komt de termijn van twee dagen onder druk te staan. Er zijn gesprekken geweest teneinde de bevolkingsonderzoeken vanuit de regio s ten opzichte van elkaar te spreiden, maar het is niet mogelijk gebleken hierin te sturen Regie Het RZZ werkt in het zorgpad van deze patiënt samen met verschillende partijen. Voor wat betreft de chirurgie wordt nauw samengewerkt met de ZGT te Almelo. De chirurgen vormen één Pagina 2 van 5

3 maatschap met de chirurgenmaatschap van ZGT en bezoeken de mammawerkgroep aldaar. Het RZZ behoudt wel de regie in het behandeltraject en neemt ook de benodigde initiatieven hiervoor. De oncologieverpleegkundige, in het ziekenhuis aangeduid als regieverpleegkundige, heeft hierbij een centrale rol en is voor de patiënt het eerste aanspreekpunt bij vragen of problemen. Het EPD is hierbij behulpzaam. Er zijn ook initiatieven om deze patiënten bij te staan buiten het reguliere zorgpad om. Bijvoorbeeld door het programma Oncofit waar patiënten samen kunnen sporten en ervaringen delen onder professionele begeleiding Diagnostiek De PA wordt gedaan door het PA-laboratorium van Emmen- Hoogeveen. Uitslagen worden binnen de afgesproken termijn aangeleverd en de Pathologen nemen deel aan de oncologiebespreking van het RZZ. Afgelopen jaar zijn er twee calamiteitenmeldingen geweest over problemen met PA-uitslagen. Er zijn gesprekken geweest met het PAlab over de kwaliteit en doorlooptijden. Deze gesprekken vinden zowel op bestuurlijk niveau als op het niveau van de professionals plaats Behandeling Het aantal re-excisies was in 2012 relatief hoog, men geeft aan dat dit over 2013 op het landelijk gemiddelde zal uitkomen. Door de beperkte aantallen is een grote onzekerheidsmarge over het percentage, maar het onderwerp heeft wel de aandacht. Men werkt voor het lokaliseren van een tumor met een jodiumzaadje dat preoperatief in de tumor wordt aangebracht. Deze techniek maakt een betere lokalisatie van de tumor mogelijk. Het jodiumzaadje wordt op de afdeling radiologie van het RZZ ingebracht. Voor radiotherapie wordt de patiënt verwezen naar het RISO te Deventer. Deze samenwerking verloopt naar wens. De radiotherapeut-oncologen uit Deventer nemen deel aan de oncologiebespreking in het RZZ. Bij chemotherapie is medicatieveiligheid een belangrijk onderwerp. Naast de veiligheid bij het toedienen van de cytostatica zelf zijn ook interacties met andere medicatie een punt. In het RZZ vraagt men actief naar medicatie gebruik. Hoewel men ook over gegevens van de apotheek beschikt is de patiënt in de meeste gevallen leidend. Er zijn vier momenten voorafgaand aan de behandeling waarop hiernaar gevraagd wordt. Per februari 2014 wordt het elektronisch voorschrijven ingevoerd waardoor medicatiegegevens beter toegankelijk worden. Alle apothekers in het nieuwe samenwerkingsverband werken in één systeem. Samen met de ZGT is gekeken naar de mogelijkheid voor het uitvoeren van een directe reconstructie na ablatie. Er is in een aanloopperiode op de locatie in Hengelo geopereerd met deze methode door de chirurgen van het RZZ. Sinds kort voert men Pagina 3 van 5

4 samen met de plastisch chirurg uit het ZGT ook in het RZZ deze directe reconstructies uit Zorg en monitoring Er worden verschillende indicatoren reeds bij de anamnese uitgevraagd. Het nieuwe elektronisch verpleegkundig dossier ondersteunt deze registratie. Men is daarbij ook aan het kijken welke potentiële risico s op de polikliniek geïdentificeerd kunnen worden, zoals bijvoorbeeld ondervoeding. Screening op ondervoeding van patiënten die chemotherapie krijgen is inmiddels door het ziekenhuis opgepakt. Het percentage op decubitus onderzochte patiënten is laag. Het ziekenhuis heeft hierop actie ondernomen onder andere met extra scholing op het onderwerp. De verpleegkundige staf denkt mee over dergelijke onderwerpen en brengt hierover ook advies uit aan de raad van bestuur. De VAR heeft vertegenwoordigers vanuit het ziekenhuis, maar ook vanuit de verzorgingshuizen waardoor zij een brede blik heeft Opname op de IC De IC van het RZZ werkt samen met de maatschap intensivisten van de Isala Klinieken voor de gehele medische zorgverlening. Door deze samenwerking is de bezetting op de IC in het RZZ geborgd. Er is één coördinator aangesteld vanuit de Isala Klinieken die het werken op de IC van het RZZ coördineert. Men werkt gemiddeld één week per maand in het RZZ. De intensivisten zijn lid van de medische staf van het RZZ. Visitatie van de IC is gepland voor 11 maart Uitkomsten van zorg Het RZZ heeft over 2013 de HSMR aangeleverd. Men heeft op basis van de eerste inzichten ook gekeken naar de SMR s. Een aantal daarvan leken er in het afgelopen jaar uit te springen. Op basis daarvan zijn er nadere analyses gedaan waaruit uiteindelijk toch geen concrete aandachtspunten naar voren kwamen. De aanpassing van het zorgpad CVA werd overigens wel ondersteund door de uitkomst van de SMR voor deze patiëntengroep. De bruikbaarheid van de SMR-cijfers valt door de beperkte aantallen in het RZZ in het algemeen wat tegen. Alle overleden patiënten worden besproken. De IGZ beveelt aan de meerwaarde van meer systematisch dossieronderzoek te baat te nemen. Juist nu de aantallen niet zo groot zijn om tot een zinnige interpretatie van de SMR te komen kan dossieronderzoek uitkomst bieden. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1. Regiomaatschappen; bespreking naar aanleiding van de analyse van de raad van bestuur Er zijn geen actuele ontwikkelingen rondom regiomaatschappen binnen het RZZ Kwaliteit van zorg bij beperkte volumina Het zorgpad voor CVA-patiënten is het afgelopen jaar gewijzigd. Voorheen ging een patiënt met een mogelijk CVA rechtstreeks naar Pagina 4 van 5

5 de afdeling neurologie waardoor er directe betrokkenheid was van het relevante specialisme. Deze werkwijze had als nadeel dat in het vervolg van het traject niet alle te betrekken partijen hetzelfde spoedbesef hadden. Daarom is toch gekozen om de patiënt nu via de SEH op te nemen. Dit heeft als voordeel dat er in een eerder stadium breder gekeken kan worden. Dit heeft een positief effect bij patiënten die uiteindelijk geen CVA blijken te hebben. De IGZ benadrukt het belang van het tijdig betrekken van de neuroloog en overigens zo veel mogelijk parallel acteren. Het voor toediening gereed maken van het trombolyticum gebeurt direct na de CT en de diagnose door de neuroloog. De IGZ beveelt u aan een prospectieve risicoanalyse uit te voeren op het nieuwe proces en daar beide scenario s voor een patiënt in te betrekken. 4. Afspraken en door het ziekenhuis te nemen acties 1. De IGZ gaat ervan uit dat het ziekenhuis een prospectieve risicoanalyse maakt ten aanzien van het nieuwe proces van de CVA-patiënt. De IGZ kan te zijner tijd naar de uitkomst daarvan vragen. 2. De IGZ verneemt van u de conclusie van de visitatie van de IC, gepland op 11 maart 2014, zodra deze bekend is. {In uw reactie op de conceptrapportage van 21 maart 2014 laat u weten dat de uitkomst van de visitatie mondeling aan u is teruggekoppeld. U heeft begrepen dat het RZZ ruim voldoet aan de criteria voor een level-1-ic. De Inspectie zal er dan ook vanuit gaan dat dit in de rapportage weerspiegeld wordt en beschouwt dit actiepunt voor het ziekenhuis als voldaan.} 3. De IGZ vraagt het ziekenhuis om de meerwaarde van dossieronderzoek bij overleden patiënten te baat te nemen. 4. De IGZ wordt graag op de hoogte gehouden van relevante ontwikkelingen zoals fusies of andere vergaande plannen voor samenwerking die van invloed zijn op de patiëntenzorg in de regio. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur Pagina 5 van 5