Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Raad van Bestuur De heer dr. J.T.M. van der Schoot Postbus AE AMSTERDAM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus NN Amsterdam Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Raad van Bestuur De heer dr. J.T.M. van der Schoot Postbus AE AMSTERDAM Werkgebied Noordwest Kabelweg Amsterdam Postbus NN Amsterdam T F Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek 28 november 2013 Geachte heer Van der Schoot, Op 28 november 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) plaats. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 1. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie werkt landelijk. Als gevolg hiervan verdwijnen in 2014 de regiokantoren. Het hoofdkantoor is in Utrecht. Speerpunten voor de inspectie zijn ondermeer patiëntveiligheid, VMS en calamiteitenonderzoek, hygiëne en infectiepreventie/brmo. De inspectie gaat meer werken vanuit het patiëntenperspectief en betrekt patiënten/familie bij haar onderzoeken. De inspectie verwacht dit ook van de ziekenhuizen. Op 27 november 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan het ziekenhuis ter voorbereiding op dit jaargesprek. Het aantal onaangekondigde bezoeken in ziekenhuizen gaat toenemen. Ziekenhuis Het NIAZ heeft recent het ziekenhuis bezocht voor een accreditatiebezoek. Het ziekenhuis is in afwachting van de uitslag. De terugkoppeling van het NIAZ was positief. Het ziekenhuis heeft ook het VMS opnieuw laten accrediteren. De onderhandelingen met de zorgverzekeraars zijn afgerond. De zorgvraag is teruggelopen. De oorzaak daarvan heeft de Raad van bestuur in onderzoek. In de regio Amsterdam is tussen ziekenhuizen een verschuiving gaande in het aanbod van basiszorg en complexe zorg. Prospectieve risicoanalyses vinden plaats bij grotere lateralisaties van de zorg tussen SLAZ en OLVG. Het SLAZ is in maart 2013 een bestuurlijke fusie aangegaan met het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis te Amsterdam (hierna: OLVG). De Raad van bestuur heeft een aantal onderwerpen benoemd die gemeenschappelijk voor beide ziekenhuizen gelden. Daarnaast heeft het bestuur ziekenhuisspecifieke onderwerpen benoemd. Pagina 1 van 8

2 Beide Raden van Toezicht zijn samengevoegd tot een gemeenschappelijke Raad. De medische staven en andere organen zijn nog niet samengevoegd. De planning is dat ook dit uiterlijk in 2016 zijn beslag zal krijgen en beide ziekenhuizen geheel gefuseerd zijn. Momenteel worden plannen uitgewerkt om bepaalde zorg zoals neurologie en cardiologie te verdelen. Zo wordt de neurologische zorg geconcentreerd in het SLAZ en de cardiologische zorg in het OLVG. De medische microbiologie (OLVG), pathologie (OLVG), chirurgie en orthopedie (SLAZ) zijn in het verleden al samengegaan. De andere maatschappen en vakgroepen zijn met elkaar in gesprek om tot verdergaande samenwerking te komen. De doelstelling is om in de loop van 2014 en 2015 de maatschappen en vakgroepen samen te voegen. De fusie tussen beide ziekenhuizen heeft ook gevolgen voor de medische opleidingen die beide ziekenhuizen bieden. Het OLVG en het SLAZ zijn bezig het elektronisch patiëntendossier op elkaar af te stemmen en samen te voegen. In het OLVG zal EPIC, het elektronisch patiëntendossier van het SLAZ geïmplementeerd worden. De verwachting is dat dit traject ongeveer anderhalf jaar gaat duren. Het SLAZ gaat in 2014 haar capaciteit voor verloskundige zorg uitbereiden en is bezig een nieuw concept voor moeder/kind centrum op te zetten (family centered care). 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met mammacarcinoom Het ziekenhuis heeft samen met het BovenIJ ziekenhuis en het OLVG een zorgpad ontwikkeld. Het SLAZ voldoet aan de volumenorm van de NVvH, echter niet aan de norm van de zorgverzekeraars en komt niet in aanmerking voor het roze lintje. Het SLAZ gaat vanaf 1 januari 2014 met het BovenIJ ziekenhuis de mammaoperaties lateraliseren. Beide ziekenhuizen bieden mammaoncologische zorg aan, maar de operaties gaan plaats vinden plaats in het SLAZ. Ter voorbereiding op deze wijziging hebben beide ziekenhuizen een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Zo is dossiervoering een punt wat aandacht behoeft. Indicatiestelling Patiënten met een verdenking mammacarcinoom worden via de huisarts doorverwezen naar de mammapoli van het ziekenhuis. De mammapoli is 4 dagen per week geopend. De toegangstijd wordt wekelijks gemonitord en bedraagt 2 tot maximaal 5 werkdagen. De patiënt wordt op de poli eerst gezien door een mammaverpleegkundige die de patiënt informeert over het zorgpad. Tevens is zij als casemanager het aanspreekpunt voor de patiënt. Aansluitend wordt de patiënt onderzocht door de mammachirurg en vindt diagnostiek plaats. Tussen de mammachirurgie en de radiologie zijn afspraken gemaakt dat deze patiëntengroep voorrang krijgt voor radiologisch onderzoek. De chirurg bespreekt dezelfde dag de uitslagen met de radioloog en vervolgens met de patiënt. Indien cytologische onderzoek plaatsvindt wordt bij een positieve uitslag de patiënt telefonisch geïnformeerd. Bij twijfel of een negatieve uitslag wordt een poliklinische afspraak gemaakt. Voor de opname vindt een opnamegesprek plaats en wordt de patiënt gezien door een coassistent, de arts-assistent en de afdelingsverpleegkundige. Tijdens dit gesprek wordt de risicoinventarisatie op MRSA gemaakt. De risicoinventarisatie op mogelijk BRMO dragerschap wordt nog niet gemaakt. Pagina 2 van 8

3 Onlangs heeft het ziekenhuis het inspectierapport BRMO ontvangen dat gebaseerd is op een vragenlijst die het ziekenhuis heeft ingevuld. De inspectie vraagt om de tekortkomingen binnen de daarvoor gestelde tijd op te lossen. Het multidisciplinair overleg (MDO) Wekelijks vindt een MDO plaats waarin patiënten met zowel benigne als maligne uitkomsten besproken worden. Aan dit MDO nemen deel: de mammachirurg, mammaverpleegkundige, radioloog, radiotherapeut van het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis, patholoog en in bepaalde situaties de plastisch chirurg. Eens per drie maanden vindt een follow-up MDO plaats. Tijdens dit overleg wordt gecontroleerd of de patiënt alle voorgeschreven behandelingen daadwerkelijk heeft gekregen. Ook van dit MDO wordt verslag gedaan in het ziekenhuisinformatiesysteem. Regie Hoofdbehandelaarschap en regiefunctie De mammachirurg die de patiënt tijdens het eerste polibezoek ziet, is de hoofdbehandelaar. Normaliter wordt de patiënt tevens door deze mammachirurg geopereerd. Indien daar aanleiding toe is (bijvoorbeeld bij vakanties of congresbezoek) wordt de patiënt geopereerd door een collega mammachirurg. Dit vindt altijd plaats in overleg met de patiënt. Het hoofdbehandelaarschap wordt dan niet gewijzigd. De hoofdbehandelaar bespreekt de uitslagen van onderzoeken met de patiënt. Vanaf 1 januari 2014, in de nieuwe situatie als de mammaoncologische ingrepen geconcentreerd zijn in het SLAZ, blijft de situatie met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap hetzelfde. De mammachirurgen uit het BovenIJ en het SLAZ blijven hoofdbehandelaar en operateur voor hun eigen patiënten. In de nieuwe situatie kunnen operaties bij patiënten uit het BovenIJ ziekenhuis ook worden uitgevoerd door een mammachirurg uit het SLAZ of omgekeerd. Informed consent Het informed consent bij de mammaoncologische zorg is vastgelegd in het elektronische medische dossier. Voor de andere maatschappen geschiedt dit op dezelfde wijze. Het ziekenhuis geeft aan dat alle WGBO criteria met de patiënt wordt besproken maar dat het informed consent niet woordelijk wordt vastgelegd. Kwetsbare ouderen De verpleegkundige indicatoren ondervoeding, delirium, valrisico en fysieke beperking worden geregistreerd in het verpleegkundig dossier. Periodiek ontvangt de leidinggevende een terugkoppeling per indicator. De resultaten worden besproken tijdens werkoverleggen en opgehangen in de gemeenschappelijke ruimte van de verpleegkundigen op de verpleegafdeling. Indien er aanleiding is voor verbetermaatregelen, dan wordt dit besproken met die verpleegkundige die een bepaalde indicator als aandachtgebied heeft. Deze verpleegkundige zorgt voor uitwerking en scholing. Daarnaast worden alle indicatoren op ziekenhuisniveau geaggregeerd en waar nodig extra verbetermaatregelen genomen. Het dashboard met alle registraties is actueel en goed inzichtelijk. Pagina 3 van 8

4 Delirium Deze indicator wordt niet digitaal geregistreerd maar op papier. Het ziekenhuis voert hier dossieronderzoek op uit. Behandeling Pijnscore Op de verpleegafdeling wordt de pijnscore afgenomen en digitaal geregistreerd. De registratiegraad is in de afgelopen tijd aanzienlijk toegenomen door verschillende verbetermaatregelen. Het ziekenhuis heeft de functie pijnconsulent geïntroduceerd. Op dit moment worden de pijnconsulenten opgeleid. De consulenten gaan zich met name op de verpleegafdelingen richten. Samen met de verpleegkundigen met het aandachtsgebied pijn worden waarnodig verbetermaatregelen genomen. Tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek heeft de inspectie een medicijnkamer bezocht. De inspectie vraagt samen met de apotheker en een deskundige infectiepreventie verbeteringen aan te brengen in deze kamer en de werkwijzen. Percentage achtergebleven kankerweefsel Het percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie is laag. Besproken is of mogelijk in gevallen niet teveel weefsel wordt verwijderd. Het SLAZ heeft hier geen onderzoek naar gedaan en kent geen andere ziekenhuizen die daar onderzoek naar verrichten behalve waar onderzoekstrials lopen. De inspectie verwijst naar de evaluatie vragen uit het Het resultaat telt. Zorg en monitoring Ziekenhuisinfecties Postoperatieve wondinfecties worden in het ziekenhuis voor bepaalde ingrepen bijgehouden. De keuze wordt bepaald door rekening te houden met risicovolle ingrepen en de landelijke criteria van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en het PREZIES netwerk. Het ziekenhuis scoorde voor de borstsparende operaties goed. Er waren geen postoperatieve wondinfecties. De uitkomsten van de registratie en evaluatie van de ziekenhuisinfecties worden niet teruggekoppeld aan de teams van de OK en de verpleegafdeling. De inspectie vraagt dit op te pakken. Decubitus Voor 2012 was het percentage op decubitus onderzochte patiënten 65,6% en de puntprevalentie 2,4%. De patiënten worden zowel door de decubitus-/ wondverpleegkundigen als de verpleegkundigen van de afdelingen onderzocht. Om het aantal decubitus verder naar beneden te brengen, wijst de inspectie op de mogelijkheid dossiers te onderzoeken naar mogelijke oorzaken om waar nodig verbetermaatregelen te kunnen treffen. Het ziekenhuis geeft aan dat dossieronderzoek veel tijd kost en dat het efficiënt ingezet moet worden. Uitkomsten van zorg HSMR dossieronderzoek Het ziekenhuis gaf in haar toelichting d.d. 20 november 2013 aan dat de HSMR over 2012 niet significant afwijkt ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Pagina 4 van 8

5 Om meer inzicht te krijgen is de HSMR commissie opgericht. De commissie heeft vanaf 2009 alle sterfgevallen systematisch geanonimiseerd beoordeeld en heeft geen structurele factoren gevonden die bijdragen aan vermijdbaar overlijden. Wel heeft het ziekenhuis naar aanleiding van deze incidenten verbeteracties genomen waaronder het aanpassen van procedures en het opzetten van verbeterprojecten. OLO dossieronderzoek Het ziekenhuis gaf in haar toelichting d.d. 20 november 2013 aan dat het percentage onverwacht lange opnameduur in 2012 iets onder het landelijk gemiddelde is. Het ziekenhuis heeft op basis van de resultaten uit de OLO rapporten geen aanvullend dossieronderzoek gedaan. De inspectie vraagt gericht dossieronderzoek te doen. Het rapport geeft de handvatten. Complicatieregistratie en bespreking De mammachirurgen nemen deel aan de DBCA complicatieregistratie van het IKNL. De mammachirurgen ontvangen jaarlijks per locatie een terugkoppeling van het IKNL. De chirurgen maken geen jaarverslag op maar leveren informatie aan voor het ziekenhuisbrede jaarverslag van het SLAZ. Alle vakgroepen registreren de complicaties conform de richtlijnen van de wetenschappelijke vereniging. Tevens bespreken en analyseren de vakgroepen de complicaties minstens vier keer per jaar. Vakgroepen voeren zo nodig verbeteringen door op basis van de analyse van de complicatieregistratie. Complicatiebespreking is onderwerp van gesprek tijdens het jaargesprek van de vakgroep met de Raad van bestuur. Complicatieregistratie en bespreking, evaluatie en de (jaar)verslaglegging van de borstkankerzorg en andere chirurgische zorg vindt gescheiden op SLAZ, BovenIJ ziekenhuis en OLVG niveau plaats. Evaluatie van zorg Maandelijks komt het mammateam van het SLAZ bijeen om de kwaliteit van de mammaoncologische zorg te bespreken. Het team bestaat uit de radioloog, afvaardiging van de poli, mammachirurg, mammaverpleegkundige en de teamleiding. Dossieronderzoek De medische staf is momenteel bezig een dossieronderzoeksysteem op te zetten volgens Tracermethode. Het ziekenhuis vraagt zich af hoe dit geregeld is omtrent de privacy wetgeving. De inspectie verwijst naar de KNMG en de WGBO-richtlijnen en geeft aan dit nader te inventariseren en terug te koppelen. Klachten Het ziekenhuis heeft het klachtensysteem vernieuwd. Tevens heeft zij een externe arts aangenomen die een actieve rol gaat vervullen in de beoordeling en afhandeling van klachten. De klachten worden nu binnen de eenheid gezamenlijk besproken. De inspectie vraagt naar de tijdigheid en doorlooptijd van de behandeling van klachten door de klachtencommissie. De raad van bestuur heeft dit opgepakt. Pagina 5 van 8

6 Calamiteiten Het ziekenhuis is afgestapt van de DAM-methodiek voor onderzoek naar calamiteiten en onderzoekt nu volgens de SIRE-methode. Dit jaar is een nieuwe SIRE-commissie opgezet die calamiteitenonderzoek verricht. De patiënt, familie of nabestaande wordt altijd betrokken in het calamiteitenonderzoek. De inspectie geeft aan dat zij, indien zij zelf inspectieonderzoek verricht, de patiënt of diens nabestaande actief betrekt in haar onderzoek. Het ziekenhuis had met de oude leidraad meldingen problemen met de termijn waarin een calamiteit onderzocht en gerapporteerd diende te worden. Uitstel werd gevraagd en verkregen. Met de komst van de leidraad meldingen IGZ 2013 wordt dit nog moeilijker dan wel onhaalbaar. Daarnaast geeft het ziekenhuis aan dat zij de BIG registraties van zorgverleners die betrokken zijn bij een calamiteit niet naar de inspectie zal sturen. Het ziekenhuis zal een officiële reactie geven aan de inspectie. Evaluatie van het functioneren van medisch specialisten en disfunctioneren van medisch specialisten Inmiddels hebben in de afgelopen 24 maanden alle medisch specialisten die 2 jaar of langer werkzaam zijn in het SLAZ het IFMS traject doorlopen. Binnen het ziekenhuis lopen geen trajecten met betrekking tot disfunctionerende zorgverleners/medisch specialisten. Er is in 2012 (tot heden) geen afscheid genomen van disfunctionerende zorgverleners/medisch specialisten. Cliëntenraad/participatie Het ziekenhuis is actief op het gebied van patiëntparticipatie. Drie maal per jaar worden spiegelgesprekken gehouden. Het ziekenhuis neemt deel aan het CBO project Patiëntenparticipatie Experience based Co-design (EBCD). Bij EBCS worden de ervaringen van patiënten gekoppeld aan hun emoties en gevoelens. Deze ervaringen worden besproken met een groep patiënten en zorgverleners. Vervolgens wordt gezamenlijk gewerkt aan verbeteringen. Naar aanleiding van deze methode heeft het ziekenhuis vier verbetermaatregelen uitgewerkt en doorgevoerd. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Heroperaties bij heupfacturen De percentages heroperatie na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese en heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur zijn relatief hoog. Het ziekenhuis heeft de zorg van deze groep patiënten geanalyseerd. Het zijn met name de infecties die zijn opgetreden die geleid hebben tot de heroperaties. Dit geeft geleid tot verbetermaatregelen op het gebied van gedrag en organisatie van de zorg en de operatiekamer. Zo is het operatieprotocol aangescherpt en gericht op zo min mogelijk deurbeweging, het overtillen van de patiënt buiten de OK, het gebruik van schone bedden en het tijdig starten met antibiotica. Daarnaast is het zorgpad heupfractuur in 2013 geïmplementeerd. Het zorgpad start op de SEH en eindigt bij het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Volgens de complicatieregistratie zijn er in 2013 tot op heden slechts enkele infecties geconstateerd. Pagina 6 van 8

7 Intensive Care Er zijn 6 intensivisten (5,5 FTE) in het SLAZ. De intensivisten werken ook als anesthesioloog op de OK. Op de IC is 24 uur 7 dagen per week een intensivist bereikbaar en binnen 20 minuten aanwezig. De intensivisten doen uitsluitend dienst voor de IC. Op 1 juni 2010 is de laatste kwaliteitsvisitatie geweest en binnenkort zal een visitatie aangevraagd worden voor De samenwerking met de IC van het ZMC is van de baan. Elke bedrijfseenheid heeft een eigen dienstrooster voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de arts-assistenten en medisch specialisten. De vakgroepen evalueren periodiek of op alle momenten voldoende formatie, deskundigheid en vaardigheid beschikbaar is. Indien daar aanleiding toe is worden de afspraken door de vakgroepen bijgesteld. Oogheelkunde Vitrectomie In de afgelopen drie jaar zijn er geen ernstige complicaties geweest en/of complicaties waarbij blijvend (eenzijdig) visusverlies is opgetreden. De oogartsen van het SLAZ registreren de complicaties in de landelijke database van de Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Volume indicatoren De operaties van maagcarcinomen en de AAA s worden niet meer in het SLAZ verricht maar in het OLVG. Regiomaatschappen De chirurgen van het BovenIJ ziekenhuis, het OLVG en het SLAZ zijn verenigd in de Chirurgen Maatschap Amsterdam. De vakgroep neurologie werkt sinds 2009 samen met het Zaans Medisch Centrum. Verantwoording geschiedt aan de raad van bestuur van het eigen ziekenhuis. De raad van bestuur heeft geen verzoeken van vakgroepen voor toestemming om te willen gaan samenwerken met vakgroepen of maatschappen uit andere ziekenhuizen in de regio gekregen. Er zijn bij de raad van bestuur ook geen plannen bekend. Enkele medisch specialisten verrichten werkzaamheden in andere instellingen, zoals MC Amstelveen en DC Alkmaar. De raad van bestuur heeft hiervoor toestemming verleend en de afspraken vastgelegd in een addendum aan het contract. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Aan de hand van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt. Ziekenhuis Het ziekenhuis stuurt voor 1 april 2014 de volgende informatie naar de IGZ 1 : a. Aanpassing medicijnkamer en werkwijze aan de geldende VMS thema High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia; b. stand van zaken te nemen maatregelen inzake de MRSA/BRMO. c. uitkomsten van de gezamenlijke (OLVG, BovenIJ ziekenhuis en SLAZ) evaluatie van de borstkankerzorg; d. toegevoegd: hetzelfde als onder c vermeld voor de Chirurgen Maatschap Amsterdam ; 1 4 februari 2014: bericht stand van zaken. Pagina 7 van 8

8 e. toegevoegd: verifiëren of medisch specialisten van het SLAZ participeren in zelfstandige behandelcentra of particuliere klinieken 2 ; f. Klachtenjaarverslag Inspectie De inspectie stuurt uiterlijk voor 1 april 2014 informatie op over: a. geaggregeerde uitkomsten van calamiteitenonderzoeken; b. de privacy vereisten met betrekking tot het uitvoeren van dossieronderzoek; c. inspectieonderzoeken De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, senior inspecteur 2 4 februari 2014: uitgevoerd zie brief p. 7. Pagina 8 van 8