St. Maartenskliniek T.a.v. dr. M. Van Houdenhoven voorzitter raad van bestuur a.i. Postbus GM NIJMEGEN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle St. Maartenskliniek T.a.v. dr. M. Van Houdenhoven voorzitter raad van bestuur a.i. Postbus GM NIJMEGEN Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek Bijlagen -- Geachte heer Van Houdenhoven, Op 20 november 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken. Met de verwerking van de reactie d.d. 20 februari 2014 van uw voorganger xxxxx op de conceptafhandelingsbrief is afhandelingbrief hierbij definitief vastgesteld. Uw kenmerk B47-JB Uw brief 20 februari 2014 Het ziekenhuis werd tijdens het jaargesprek vertegenwoordigd door de volgende functionarissen: lid van de raad van bestuur, directeur SMK Woerden, vicevoorzitter vereniging medische staf, staf functionaris patiëntenzorg, medisch hoofd anesthesiologie, medisch hoofd orthopedie. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten Vanuit het Maasziekenhuis is het verzoek gekomen om de orthopedie in Boxmeer over te nemen vanuit de St. Maartenkliniek (SMK). Men heeft bij deze nieuwe stap profijt gehad van ervaring die men in het eerdere traject met Woerden heeft opgedaan. Dat heeft zich vertaald in de kwaliteit van de gemaakte service level agreements (SLA s). De samenwerking is zo ingericht dat patiënten in principe dezelfde zorg krijgen als op de locatie in Nijmegen onder de verantwoordelijkheid van de SMK. Het verschil met de situatie in Woerden is dat men in Boxmeer voor 100% eigenaar is van het gehele zorgproces Vanuit het Zuwe Hofpoort ziekenhuis wordt gezocht naar een fusiepartner. De SMK is betrokken bij deze ontwikkelingen. Op dit moment lopen er gesprekken met het Antoniusziekenhuis hierover. Een eventuele fusie met een dergelijk grote partij zal de verhoudingen tussen de SMK en het Zuwe Hofpoort veranderen De samenwerking met het Radboud UMC (UMCN) is verder geïntensiveerd op gebied van reumatologie en orthopedie. Dit geldt enerzijds bepaalde hoog complexe zorg met een laag volume waarin de SMK gespecialiseerd is en anderzijds traumazorg en IC-zorg waarvoor patiënten vanuit de SMK worden doorverwezen naar het UMCN. Men zoekt nu ook bij de revalidatiegeneeskunde samenwerking De SMK krijgt vanaf 1 januari 2014 een nieuwe topstructuur. De centra van de SMK zullen vanaf die datum duaal aangestuurd worden. Daarbij Pagina 1 van 5

2 worden ook nieuwe centra gecreëerd zoals de apotheek en de radiologie die voorheen verdeeld waren over de andere centra Er is een nieuwe vereniging medische staf vanaf 21 mei 2013 in plaats van de voorheen drie medische staven vanuit de toen drie centra binnen de SMK Mededelingen IGZ In de komende jaren zal de IGZ verdere invulling geven aan het verzoek vanuit de maatschappij en de politiek om patiëntgerichter te gaan werken. Deze jaaragenda met de patiënt als centraal thema is daar een voorbeeld van. 2. Bespreking zorgpad Voor de bespreking van het zorgpad werd uitgegaan van een 35 jarige vrouw met matig overgewicht die in aanmerking komt voor een totale heupvervanging en die de voorkeur heeft voor een nieuw type heupimplantaat Opname en verwijzing Anamnese Er zijn verschillende hoofdroutes via welke patiënten voor behandeling of diagnostiek naar de SMK komen: verwezen door de huisarts, via Zorgdomein maar ook voor een second opinion. Voor de SMK heeft het eerste consult als belangrijke functie te voorzien in een stuk verwachtingsmanagement waarbij een patiënt uitgelegd wordt wat de mogelijkheden zijn en wat daarvan verwacht mag worden. Wanneer er een verzoek komt voor een bepaald type prothese, kan dat uitsluitend als deze reeds wordt toegepast. Er is een beleid ten aanzien van de soorten protheses die men toepast binnen de SMK. Wel wordt meegewerkt aan trials voor nieuwe typen implantaten waar patiënten voor in aanmerking kunnen komen mocht men dat willen Behandelopties Binnen de SMK word het medisch beleid altijd afgestemd binnen de verschillende professionele groeperingen. Deze groepen gaan over de verschillende locaties heen waarmee men wil borgen dat iedere SMKpatiënt zorg van dezelfde niveau krijgt. Daarover bestaat consensus onder de medisch specialisten. Wanneer protheses vanuit trials regulier gebruikt gaan worden wordt hiervoor beleid gemaakt waarna er een inwerkperiode volgt voor alle artsen die met de prothese gaan werken. Ten aanzien van opleiden en bekwaamheid collegiaal laten toetsen bestaat binnen het ziekenhuis volgens gesprekspartners eigenlijk geen drempel; er wordt ook gemakkelijk samen geopereerd Informed consent Voor reguliere protheses geldt de gebruikelijke wijze van informed consent. In studies met nieuwe protheses wordt uiteraard het uitgebreide informed consent met ondertekening door de patiënt gehanteerd Regie Opname IC Er is een SLA met het UMCN voor de IC-zorg. Principieel worden patiënten niet in de SMK behandeld wanneer er een indicatie is voor een postoperatief IC-bed. Indien een patiënt in de SMK ondanks de Pagina 2 van 5

3 preoperatieve screening toch IC-behoeftig wordt, wordt deze overgedragen aan het UMCN. Daarbij is het uitgangspunt dat een SMK-patiënt altijd met vragen en klachten bij de SMK terecht moet kunnen, ook na opname op de IC van een ander ziekenhuis. Hoewel dit niet vastligt in een SLA vindt met dit doel zo nodig laagdrempelig overleg plaats met het ziekenhuis waarnaar in het kader van de behandeling verwezen is. Bij herziening van de SLA s wil men dit aspect wel meenemen Terugroep in verband met deficiënt implantaat Implantaten zijn te herleiden tot naar de individuele patiënt voor een eventuele terugroep. Dit gaat door middel van de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI) Behandeling Peri-operatieve richtlijn Men heeft in de afgelopen jaren aandacht besteed aan de procedures rondom het operatieve proces en is erg tevreden over de voortgang. Er staan op termijn nog audits op de stopmomenten gepland. Men verwacht hierbij geen grote tekortkomingen meer te vinden Revalidatie Wanneer er tijdens nazorg of revalidatie geconstateerd wordt dat in het zorgtraject daarvóór iets niet goed is gegaan word contact gezocht met de eerdere behandelaar. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die in de SMK zijn behandeld of in een ander ziekenhuis. Naar buiten is er vaak wel het dilemma of iets valt binnen de bandbreedte van verantwoorde zorg of dat er sprake is van onverantwoorde zorg. Men ervaart een hogere drempel om collega s van andere ziekenhuizen ongevraagd terugkoppeling te geven over de resultaten van de behandeling dan wanneer men dat intern zou doen Zorg en monitoring Pijn De SMK scoort relatief veel hoge pijnscores. Het ziekenhuis heeft hier een analyse op gedaan en denkt dat de oorzaak ligt in de wijze van registreren. Het onderwerp heeft de aandacht en hier wordt beleid voor gemaakt Voedingsstatus Tijdens het jaargesprek heeft het ziekenhuis niet direct een antwoord op de reden dat deze indicator zo laag scoort. De SMK komt hier later op terug Uitkomsten van zorg Complicatieregistratie (Nijmegen/Woerden) Woerden en Boxmeer hebben nu nog een eigen complicatieregistratie. De insteek is om deze te gaan samenvoegen om één overzicht te krijgen. Momenteel onderzoekt men de technische mogelijkheden hiervoor. De IGZ hecht eraan om registraties die onder verschillende omstandigheden tot stand komen niet als één geheel te beschouwen Dashboard Q-parameters Tijdens het vorige jaargesprek werd voor het eerst het Dashboard Q- parameters gepresenteerd vanuit de reumatologie. Inmiddels is dit verder geïmplementeerd en wordt dit systeem ook door de orthopeden gebruikt. Pagina 3 van 5

4 Dit heeft geleid tot zichtbare verbeteringen in het met name het operatief proces. Doordat de informatie direct en overzichtelijk beschikbaar is, ook op het niveau van de individuele professional, gaan de verschillende indicatoren meer leven en kan er eerder op worden geacteerd. De SMK neemt zich voor meer dossieronderzoek te gaan doen, bijvoorbeeld op geleide van onverwacht verlengde ligduur Evaluatie van zorg Uitkomsten veiligheidscultuurmeting Vorig jaar zijn verbeteracties naar aanleiding van cultuurmetingen aangekondigd. Alle afdelingen hebben mee gedaan aan de meting behalve het recent toegevoegde Boxmeer. Daarmee is het gesprek ten aanzien van dit onderwerp op gang gekomen. Men heeft getracht te zoeken naar maatregelen die dicht bij de afdeling liggen. Deze bottom-up benadering leidt volgens gesprekspartners het beste tot draagvlak bij betrokken professionals. Men zit nu in het stadium van implementatie en borging van de verbetervoorstellen die uit de cultuurmeting zijn voortgekomen Klachten Het aantal klachten dat het ziekenhuis ontvangt is stabiel en men ziet geen bijzondere trends. Voorbeelden van acties naar aanleiding van klachten zijn: verbetering van supervisie en verhoging van het aantal bedden voor de SMK in Woerden. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1. Overige verbeteringen naar aanleiding van calamiteitenmeldingen Inmiddels is de BLS- en de ALS- training uitgebreid met een scenario waarbij sprake is van disconnectie van snoertjes van de AED. Inmiddels is 24/7 BLS- en ALS-expertise in huis aanwezig; overdag altijd een anesthesioloog BRMO-inspectie Het aantal isolatiekamers is als onvoldoende beoordeeld in het recente BRMO onderzoek van de IGZ. De SMK heeft er op dit moment twee wat volgens de norm voldoende is voor een ziekenhuis van dit formaat. Het is voor de SMK onduidelijk wat de vervolgstap zou moeten zijn. Er wordt afgesproken dat men nader contact opneemt met het expert team van de Inspectie dat het onderzoek heeft gedaan. 4. Afspraken en sluiting De indicator op het screenen van de voedingsstatus scoorde laag. De SMK zal dit nader analyseren en de IGZ van de uitkomst op de hoogte brengen. {Met het schrijven d.d. 3 december 2013 van xxxxx is hiervoor voldoende vreklaring gegeven. Verbetering van de score mag worden verwacht. De Inspectie beveelt aan om te voorziene suboptimaliteiten bij verandering van zorgprocessen zoveel mogelijk voorafgaand aan de verandering te adresseren.} Pagina 4 van 5

5 De IGZ heeft het voornemen deze afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur Pagina 5 van 5