Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2680Adresgegevens (postadres) Utrecht 3500 GR Utrecht T F T Datum 6 november april 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem VGR V Datum 28 september 2015 Plaats Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat is besproken. Bij dit verslag behoort een weergave van de digitale presentatie die het SZ tijdens het jaargesprek heeft gegeven en die is gebaseerd op de agenda. De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht aan de intensive care en gesproken met de intensivist en verpleegkundig teamleider en het dagelijks multidisciplinair overleg van de IC bijgewoond. Met het voeren van gesprekken en inzien van managementrapportages en medische dossiers werden de toepassing van de VMS-thema s Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis, en de Vroege herkenning bij de vitaal bedreigde patiënt; het functioneren van het Spoed interventie systeem getoetst. 2. Stand van zaken ziekenhuis Het Slingeland Ziekenhuis (SZ) heeft ingezet op de waardering van de zorg door patiënten. Patiënten hebben het ziekenhuis een hoge waardering gegeven, evenals de huisartsen. Het ziekenhuis heeft vorig jaar de prijs van de NPCF voor het meest patiëntvriendelijke ziekenhuis ontvangen. Het ziekenhuis heeft zich aangemeld als koploperziekenhuis voor het thema Samen Beslissen van de NPCF en FMS. Voor het SZ zijn in de doorontwikkeling van kwaliteit van zorg de thema s acute zorg en palliatieve zorg actueel. Het ziekenhuis beschikt over alle benodigde Pagina 1 van 6

2 voorzieningen. Wel wordt gezocht naar verbeteringen in de zorglogistiek. Zo wordt bijvoorbeeld de SEH verbouwd en onder meer een CT-scan op de SEH geplaatst. Het voornemen is om de palliatieve zorgnetwerken (intra en extramuraal) in de regio samen te brengen, te harmoniseren en deskundigheid te verhogen. De patiënt zal zo eerder met de juiste deskundigheid in aanraking komen en worden zorgvragen sneller aangepakt. De implementatie van het beleid voor levenseinde is in ontwikkeling. De werkgroep palliatieve zorg heeft hierin een grote bijdrage. In de oriëntatie op het veranderend zorglandschap en toenadering tussen het SZ en Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) uit Winterswijk, zijn bijeenkomsten geweest van stakeholders uit de Achterhoek. Hieruit is het zogenoemde meerwaardedocument voortgekomen waarin de toekomst van de ziekenhuiszorg voor de Achterhoek wordt beschreven. Het meerwaardedocument is in het SZ door cliëntenraad, ondernemingsraad en Verpleegkundige adviesraad (VAR) en medisch specialisten goed ontvangen en is de wens geuit dit verder te concretiseren. SZ en SKB koersen op alleen een bestuurlijke fusie omdat de fysieke afstand van de twee ziekenhuizen met 40 km groot is. Er wordt gekozen voor een organische verandering wat betekent dat ruim de tijd wordt genomen voor samengaan van ten eerste de ondersteunende diensten en vervolgens de meer aan het patiëntproces gerelateerde diensten als bijvoorbeeld de laboratoria. Het ontwikkelingen van gezamenlijke zorgprogramma s komt daarna. Het opgerichte Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en de Vereniging Medische Staf (VMS) ondersteunen de ontwikkeling van een gezamenlijk medisch beleid in de regio. In het MSB zijn alle maatschappen opgenomen, en worden met de raad van bestuur afspraken gemaakt over financieel-economische zaken. Elke vakgroep heeft een medisch manager en deze vormen samen een raad van mandatarissen, onder leiding van het bestuur van de VMS. Vanuit de gedachte hoe geven we zorg voor de patiënt vorm, en welke professional is hier het best passend wordt in gezamenlijkheid opgetrokken door ziekenhuis en medische staf. Binnen de ziekenhuisorganisatie wordt nu aandacht besteed aan het versterken van de medisch manager en het ontsluiten van kwaliteitsinformatie voor artsen en vakgroepen. In het ziekenhuis zijn ook stafbrede kwaliteitsbijeenkomsten. De VAR heeft sinds de oprichting enkele adviezen uitgebracht en wordt betrokken bij de fusie als stakeholder. Het beleidsplan voor de komende jaren is nog in ontwikkeling. Het SZ heeft voor het identificeren van risico s het uitgangspunt dat aan de landelijke normen moet worden voldaan. Dit jaar oriënteert het SZ zich op een systeem voor integraal risicomanagement. In de uitwerking wil men dit nadrukkelijk in samenwerking doen met het Streekziekenhuis Koningin Beatrix. Risicomanagement gebeurt nu door het monitoren van geïdentificeerde risico s per kwartaal. Gegevens worden opgevraagd en besproken. In het komende jaar wil men toe naar het identificeren van drie belangrijkste risico s per vakgroep en structureel prospectieve risico analyses doen op zorgprocessen. Er vinden al structureel PRI s plaats bij veranderingen en aanschaf van apparatuur. Alle verbetertrajecten zijn samengevoegd in één lijst die is onderverdeeld in domeinen met als uitgangspunt wat de patiënt het meeste raakt. Zaak is ook de loop van verbetering zo kort mogelijk te houden. Pagina 2 van 6

3 Op alle punten van de verbeterlijst lopen acties waarbij grote aandacht wordt gegeven aan prioriteren. De borgingscommissie heeft dit in beheer en brengt ook alle onbedoelde uitkomsten van zorg en klachten met elkaar in verband om na te gaan of er overstijgende conclusies zijn te trekken. Het SZ heeft als grootse risico s enkele VMS-thema s en het continuïteitsbeheer aangegeven. Afgelopen jaar is de hele noodstroomvoorziening vervangen met zodanige capaciteit dat het ziekenhuis volledig kan doordraaien op noodstroom. Maandelijks wordt een noodstroomtest uitgevoerd. Het dossieronderzoek past ook in deze ontwikkeling. In november vindt een bezoek van het NIAZ plaats in verband met heraccreditatie. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt met een aneurysma aortae Triage en spoedeisende zorg De ambulancedienst doet een digitale en telefonische vooraankondiging als een patiënt wordt verdacht van een AAAA. Met de ambulancedienst is structureel overleg en er zijn regioafspraken in ROAZ-verband. De eerste opvang van de patiënt met een acute aneurysma aortae abdominale (AAAA) gebeurt door de spoedeisende hulp arts (SEH-arts). Direct wordt de vaatchirurg opgeroepen. Er wordt gewerkt met een achterwacht systeem. Dit betekent dat er altijd een (van de drie) vaatchirurg achterwacht heeft voor AAApatiënten die direct beschikbaar is. Protocollair is vastgelegd dat de hoofdbehandelaar van de AAA-patiënt altijd een vaatchirurg is. Op de SEH is doorgaans een SEH-arts hoofdbehandelaar, tenzij dit protocollair anders is belegd. In een voorgekomen calamiteit bleek dat de vaatchirurg onvoldoende op de hoogte was van het protocol AAA waardoor het operatieteam niet tijdig werd opgeroepen. Naar aanleiding van deze casus wordt er nu meer aandacht besteed en meer tijd uitgetrokken voor het inwerken van nieuwe artsen in de procedures en protocollen van het SZ. Het protocol is aangepast en er zijn afspraken belegd wie verantwoordelijk is vooer het oproepen van het OK-team. Naast de vaatchirurg is in alle diensten een endovasculair team beschikbaar met een interventie radioloog en angiolaboranten. SEH-artsen zijn nog schaars en beschikbaarheid is nu voor alle dag- en avonddiensten. In de nachten zijn tenminste drie artsen acute zorg beschikbaar, twee op de SEH en één op de ICU. Dit betreft een pool van artsen niet in opleiding die worden geschoold en getraind voor diensten op de SEH, EEH en IC. De supervisie gebeurt door de dienstdoende achterwacht op de SEH of IC. Het streven is om begin 2016 in 24/7 aanwezigheid van een SEH-arts te voorzien. Op het ziekenhuisterrein is een HAP aanwezig. In verband met de onmogelijkheid een geïntegreerde hulppost voor SEH en HAP gezamenlijk te realiseren, wordt de samenwerking voortgezet tot integratie in nieuwbouw van het ziekenhuis die in 2022gerealiseerd kan worden. Dossiervoering en EPD Het interne document Medische verantwoordelijkheidsindeling beschrijft de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar, medebehandelaar en de consulent. In het onlangs ingevoerde medisch elektronisch dossier (EPD) is fysieke Pagina 3 van 6

4 ruimte geschapen en wordt de betreffende naam vastgelegd. Het medische en het verpleegkundige dossier zijn niet geïntegreerd maar behoren tot het EPD en zijn door beide disciplines in te zien. Een commissie medische verantwoordelijkheidsdeling is ingesteld. Behandeling Het proces van besluitvorming ten aanzien van de behandeling begint met de oproep van de vaatchirurg op de SEH naar aanleiding van de protocollair uitgevoerde diagnostiek. Indien blijkt dat er geen sprake is van een abdominaal aneurysma maar bijvoorbeeld thoracaal wordt de patiënt na stabilisatie alsnog doorgestuurd naar een tertiair centrum. De operateur is in de kliniek de hoofdbehandelaar, behalve tijdens de opname op de intensive care. Op de IC is dagelijks een multidisciplinair overleg (MDO) waar naast de intensivist als hoofdbehandelaar, de arts acute zorg, klinisch chemicus, medisch microbioloog, chirurg, internist-nefroloog, verpleegkundige, diëtiste, neuroloog en apotheker aanwezig zijn. De aanwezigheid wordt bijgehouden. In het geval dat de patiënt al is overgeplaatst naar de verpleegafdeling en verslechterd kan een SIT-oproep worden gedaan. De early warning sytem (EWS) is in het verpleegkundig dossier geïntegreerd en er worden daarom geen kaartjes meer op zak gedragen. Op basis van de ingevoerde vitale parameters wordt automatisch een EWS opgeteld. Vanaf 2014 worden alle oproepen multidisciplinair geëvalueerd. Dit heeft er onder meer toe geleid dat ook voor de functieafdelingen en polikliniek de SIT-procedure is ingevoerd. Daarnaast is uitgebreid aan competenties van medewerkers gewerkt. Medewerkers zijn getraind in SBAR en er worden teamtrainingen gedaan. Voor alle medewerkers geldt nu de verplichte tweejaarlijkse e-learning module. In het SZ is medicatieverificatie bij opname, zowel electief als spoed. De apothekersassistent voert medicatieverificatie uit op het preoperatief spreekuur voor de electieve patiënten. De medicatieverificatie en geneesmiddeldistributie op de SEH is vastgelegd. In de avond en nacht is geen apothekersassistent aanwezig. Wel kan worden voldaan aan de eigen norm dat binnen 12 uur medicatieverificatie plaats vindt. Medicatieverificatie gebeurt ook bij ontslag en als onderdeel van de poliklinische nacontrole en is ook protocollair vastgelegd. Het antistollingsbeleid en de protocollen zijn bijgesteld naar aanleiding van dossieronderzoek vanwege de HSMR. Er is nu een interne PDCA-cyclus voor dit beleid ingesteld en een antistollingscommissie waarvan de leden als ambassadeur optreden. In het EPD is makkelijk door te klikken naar een themaportaal met geprotocolleerde adviezen en het iprova portaal. Overdrachten De diensdoende achterwacht vaatchirurgie neemt deel aan de overdracht van de SEH als er een vaatchirurgische patiënt werd opgenomen. Voor de heelkunde zijn in de ochtend en avond vaste overdrachten. Afspraak is dat de afzwaaiende dienstdoende arts bij het ochtendrapport aanwezig is. Elke vrijdag heeft de vakgroep chirurgie een bespreking van alle opnames en ontslagen, inclusief de complicaties en/of onbedoelde uitkomsten en ongeplande heropnames. Een selectie wordt gemaakt ten behoeve van de maandelijkse Pagina 4 van 6

5 complicatiebespreking. Er wordt zorg gedragen voor de registratie in het EPD. Zoveel mogelijk wordt getracht dit te laten doorlinken naar de landelijke databases. De terugkoppeling vanuit de landelijke databases is nu halfjaarlijks, men hoopt dat dit vaker kan gaan gebeuren. De verslaglegging van de overdrachten gebeurt sinds het begin van 2015 volledig digitaal in het EPD. Zorg en monitoring Het Spoedinterventieteam (SIT) is volledig in het SZ geïmplementeerd. Uit de evaluatie van het (SIT) is gebleken dat niet altijd de hoofdbehandelaar werd ingelicht. In de praktijk blijkt dat er altijd wordt uitgerukt op een verzoek en dat discussies over de noodzaak van de inzet achteraf worden gevoerd. De reanimaties op verpleegafdelingen zijn sinds invoering van het SIT sterk gedaald. Evaluatie van het volume van electieve AAA-operaties voldoet aan de norm van minimaal 20 per jaar. Gezien de centrale ligging in het gebied is er voldoende aanbod, over de afgelopen jaren gemiddeld 53 patiënten acuut en electief. De inspectie signaleert een afnemend volume van 44 in 2012 tot 26 electieve AAApatiënten in In 2015 zijn er tot september ongeveer 15 electieve AAApatiënten geopereerd. Het SZ geeft aan dat hierbij ook patiënten met een aneurysmata van de arteria iliaca gerekend zouden moeten worden. Vanwege de landelijke ontwikkelingen worden regionale gesprekken gevoerd om de zorg zo goed mogelijk te organiseren. De sterfte neemt af en blijft onder de norm van 50% geaccepteerde mortaliteit. De voorlopige SMR is onder de 70. Faciliteiten en bekwaamheid zijn op orde en het Vaatkeurmerk is verkregen. Regioafspraken en overplaatsing Sinds de invoering van het elektronisch patiëntendossier is het aanmaken van ontslagbrieven zeer gemakkelijk. De ontslagbrief omvat de conclusie van de behandeling en beleid en wordt digitaal aan de huisarts verzonden. De ontslagbrief/overdracht aan de thuiszorg en verpleeghuiszorg binnen 24 uur is 100%. Indien een huisarts wil overleggen wordt altijd doorgeschakeld naar de dienstdoende chirurg met de acute pieper. Dit werkt naar tevredenheid. Er is onder meer contact met de huisartsen tijdens de thematische klinische conferenties, de compagnoncursussen en Ruimzicht-dagen die door een groot deel van de huisartsen wordt bezocht. Evaluatie van zorg De vasculaire bespreking wordt in samenwerking met het Radboudumc en de huisartsen gehouden. Dit leidt onder meer tot ontwikkelingen in de preventie bij de regionale huisartsenposten. De evaluatie van de ongeplande heropnames binnen 30 dagen is een vast onderdeel van de dagevaluaties en het wekelijks vaatoverleg op de vrijdagmiddag. Naast de maandelijkse complicatie bespreking is er twee maal per jaar necrologiebespreking. De raad van bestuur monitort de ontwikkeling in de HSMR en ongeplande lange opnameduur per kwartaal. Beide uitkomsten liggen onder het landelijk gemiddelde. Pagina 5 van 6

6 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Alle medisch specialisten hebben inmiddels deelgenomen aan de individuele IFMS. Het aantal appraisers is toegenomen en men gaat weer bijscholen. In het SZ wordt niet gewerkt met groeps-ifms. Stand van zaken registratie HSMR en resultaat dossier onderzoek De registratie is verbeterd en het plan van aanpak wordt uitgevoerd volgens schema. Artsen worden ingewerkt of geïnstrueerd waardoor nevendiagnosen nauwgezetter worden bijgehouden, ook in de ontslag/overdrachtsbrief. De uitkomst van de HSMR wordt lager, over 2014 is een voorlopige HSMR van 70 gescoord, de definitieve HSMR komt hoger uit maar zal ruim onder de 100 zijn. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Naar aanleiding van calamiteiten is inhoudelijk medisch beleid geëvalueerd, aangepast en ziekenhuisbreed vastgesteld. Dit betreft met name Diep Veneuze Trombose, Longembolie, Antistollingsprotocollen & themaportaal en de borgingsafspraken van de Stichting werkgroep antibiotica. In het SZ is het aantal veilig incidentmeldingen toegenomen. De eerder genoemde borgingscommisie ondersteunt afdelingen in het smart-maken van doelstellingen in verbetertrajecten. In de maandelijkse stafvergadering is kwaliteit een vast agendapunt. Daarnaast zijn er stafbrede bijeenkomsten waar calamiteiten worden besproken naast onderwerpen op het vlak van kwaliteit. Dit brengt lopende zaken altijd aan de orde. Verder zijn er zo genoemde Kwalitaria-bijeenkomsten die vooral door verpleegkundigen worden bezocht. Ook daar wordt aandacht besteed aan de lering naar aanleiding van calamiteiten. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt (SMART formuleren): - De inspectie verzoekt de raad van bestuur alle uitspraken van de Klachtencommissie te voorzien van een reactie waaruit blijkt dat of (en zo ja hoe) aanbevelingen worden opgevolgd en hoe dit gecommuniceerd wordt met de klager. De inspectie wil dit uiterlijk 1 november 2015 ontvangen (ontvangen 2 november 2015). - De inspectie ontvangt graag het beleidsplan van de VAR zodra dit beschikbaar is (ontvangen 2 november 2015). Pagina 6 van 6