OVERZICHT PROJECTEN COMMISSIE KETENZORG

Transcriptie

1 Formuleren gezamenlijke ambitie en structuur zorgnetwerk regio Den Bosch Verbeteren doorstroom in de keten (te breed?) Webapplicatie/App actueel inzicht bedden capaciteit Project kwetsbare ouderen Rosmalen / Annenborch, Gemeente, GGD, Hutten,, s PORT, Vrijwilligersorganisati es Rosmalen TE STARTEN PROJECTEN (oriëntatie /verkenning) Komen tot een gezamenlijke gedragen ambitie rondom de zorg voor ouderen en chronisch zieken in de regio. En het vinden van een passende organisatiestructuur daarbij VVT organisaties bundelen hun krachten om een onderscheidend, kwalitatief hoogwaardig en doelmatig GRZ aanbod in de regio s-hertogenbosch te realiseren. Bijvoorbeeld door binnen afdeling A8 en/of locatie Boxtel een aantal bedden voor de opvang van de verkeerde bed problematiek te creëren. Het ontwerpen van een webapplicatie/app die de volgende onderdelen moet bevatten: - Beslismodule vervolgzorg (decisionsupport /keuzehulp) - Realtime capaciteit inzage verschillende entiteiten (crisisbed, ELV, GRZ, spoed thuiszorg, zelf verder uit te breiden) - Bereikbaarheidsgegevens - Overdrachtsformulieren Doel is om (kwetsbare) ouderen die uitbehandeld zijn thuis te laten herstellen, waarbij een tablet met o.a. apps voor bestellen van maaltijden, boodschappen en wasgoed, beeldbellen, berichten sturen, oefeningen doen, etc. hen helpt met de organisatie van het thuis herstellen en in contact blijven met sociale netwerk. We denken op deze manier heropnames wat te kunnen beperken. Door o.a. de medicijnen-reminder, de gedeelde agenda en de 'goede morgen check-in' weet de mantelzorger dat zijn/haar dierbare goed is opgestaan. Via de online-familieomgeving staan zij in contact. - kwaliteitsverbeteri ng Werkconferentie Stakholders-onderzoek Boxtel Verhuur afdeling A8 Noord aan van Neynsel Werkgroep samenstellen Startbijeenkomst Commissie Ketenzorg Susan van den Bergh, Relatiemanager Tel: S.v.d.bergh@jbz.nl Jef Mol directeur zorggroep Elde Tel: Jef.mol@zge.nl Marieke van Sambeeck Organisatie-adviseur / Projectleider Tel m.v.sambeeck@jbz.nl Beheer: S. van den Bergh, datum Pagina 1 van 5

2 Transmuraal Incidenten Melden Een ontbrekende, onjuiste of onvolledige Procedure TIM vaststellen, onduidelijkheden over medicatie bij ng en implementeren opname of ontslag, een gemiste contra-indicatie, Aanspreekpunt per een tegengesteld advies of informatie aan de patiënt organisatie, die de door verschillende professionals, onduidelijkheid wie melding doorzet en de verantwoordelijke hulpverlener is etc. terugkoppelt. Door incidenten centraal te registreren krijgen we TIM commissie? een beeld welke ketenprocessen risicovol zijn en kunnen incidenten naar het juiste adres worden doorgespeeld en kwaliteitsverbeteringen ingezet. Susan van den Bergh, Relatiemanager Tel Ontschotting GRZ en MSR Brabantzorg / van Neijnsel / Vivent / (Tolbrug) LOPENDE PROJECTEN (ontwikkeling en implementatie) Continuüm revalidatieketen. Integraal aanbod van 1 e lijns revalidatie, paramedische ziekenhuisrevalidatie, geriatrische revalidatie en medisch specialistische revalidatie. (stepped care model) Samenwerkingslijnen: - Kennis en innovatie - Gezamenlijke klinieken - Versterken van de zorgketen - Tom Fransen, RVE manager Tolbrug Tel: T.fransen@tolbrug.nl Digitale ontslagbrief en naar andere instellingen Transmurale Zorgbrug en verpleegkundige / Brabantzorg / van Neynsel (in de pilot, daarna verbreden) GC Noord / / Vivent De moet de continuïteit en kwaliteit van zorg waarborgen door die informatie door te geven die nodig is om het zorgproces na externe overplaatsing voort te zetten. Komen tot een soepelere /overgang vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie. Pilot met 1 GC, daarna starten met een project Transmurale Zorgbrug met ondersteuning van Vilans in de regio? De Transmurale Zorgbrug ondersteunt in de begeleiding van kwetsbare ouderen die na een ziekenhuis-opname weer thuis komen. Richt zich op meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Pilot meldpunt Inzetten KIS voor onderling POH/Wijkverpleegkundige /Transferpunt Dinfy van Gils, adviseur kwaliteit Tel: D.EJM.vanGils- Verhoeven@jbz.nl Karin van Grinsven, divisiemanager Thuiszorg Vivent Tel K.vangrinsven@vivent.nl Beheer: S. van den Bergh, datum Pagina 2 van 5

3 Onplanbare spoedzorg thuis Integratie acute psychiatrie en SEH Werkgroep Multiproblem Medicatie 2.0 Onderzoek Eerstelijns Verblijf Brabantzorg / HAP HOV / (SEH) / Laverhof / van Neynsel / Pantein / Reinier van Arkel / Schakelring / Vivent / /Reinier van Arkel / VGZ / Sociaal wijkteam / RvA (ZANOB), huisartsen openbare apotheken, VVT organisaties Avans Bedrijfskunde MER / Op de SEH worden vaak patiënten behandeld Ontslagformulier SEH en waarvoor een klinische opname niet geïndiceerd is, warme maar die niet zonder zorg naar huis kunnen. Scholing triage Procesbeschrijving werkafspraken in de ANW dienst wijkverpleegk. voor SEH, HA, HAP en Thuiszorgorganisaties voor 24/7 Thuiszorg directe beschikbaarheid thuiszorg en zo nodig beschikbaarheid en opschaling ELV indien geen opname indicatie voor overzicht voor SEH/HAP het ziekenhuis. hoe te bereiken. Komen tot een gezamenlijke voorziening op de SEH om de groep psychiatrische patiënten, of patiënten met psychiatrische co-morbiditeit, beter te bedienen. Zodat ze de juiste zorg krijgen zonder te hoppen van de ene naar de andere partij met alle negatieve gevolgen van dien. De multiproblem patiënt in beeld krijgen en zorgen voor een juiste doorverwijzing in het veld zodat de opname niet onnodig verlengd wordt. Wat te doen bij patienten op SEH, hoe kun je het momentum daar pakken. Samenwerking in keten met Juvans crisisdienst ed. Functionele aanpassingen in HiX en de werkwijze rondom medicatie bij opname en ontslag om efficiënte en veilige medicatie bij opname en ontslag in het te realiseren. Aansluiten bij landelijk in ontwikkeling zijnde formats voor medicatie, digirecept. Afgeronde projecten 2017 Op welke wijze kan het in samenwerking met V&V-instellingen, huisartsen en zorgverzekeraars in de regio tot mogelijkheden komen om laagcomplexe zorg te verschuiven van de duurdere tweedelijns naar de goedkopere eerstelijns, om daarmee voor het, V&V-instellingen, huisartsen en zorgverzekeraars een win-winsituatie te inzicht Instellen van een overstijgend triageteam Realiseren noodopvang/ overbruggingszorg Psychiatrische expertise op de SEH profiel van de multiproblem patiënt is geformuleerd, MMW benoemen als case manager Procesinrichting HIX verbeterd. Proefdraaien gewenste situatie Bachelor scriptie De juiste zorg op de juiste plaats Bianca van der Harst, Secretariaat Brabantzorg Tel Bianca.vanderharst@bra bantzorg.eu Dineke de Jager, teamleider polikliniek en dagkliniek Tel d.de.jager@reiniervanar kel.nl Joke van Heezick Tel: j.v.heezick@jbz.nl Jessica Vrolijk Tel j.vrolijk@jbz.nl Dianne van Abeelen, projectleider ZANOB J.R. Dirksen en T. van Dijk Beheer: S. van den Bergh, datum Pagina 3 van 5

4 realiseren? Implementatie afwegingsinstrument ELV en afstemming gebruik formulieren / Bernhoven / VVT organisaties regio Ketenzorg COPD Brabantzorg / / Vivent / Zorggroep Elde Ketenzorg Dementie Neynsel / Schakelring / Vivent / Zorggroep Elde Ketenzorg CVA Brabantzorg / / Laverhof / Schakelring / van Neynsel / Vivent / Palliatieve zorg Netwerk Palliatieve Zorg regio s- Hertogenbosch- Bommelerwaard Een goede samenwerking tussen ziekenhuis en zorginstellingen bewerkstelligen zodat de patiënten met een indicatie voor Eerstelijns Verblijf (ELV) veilig en zo snel mogelijk op de juiste plek is. Lopende programma s (borgen) Het waarborgen van deskundige en samenhangende zorg voor patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). De keten staat voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. Passende zorg en ondersteuning bieden aan mensen met (een vermoeden van) dementie en hun naasten, met als uitgangspunt zo veel en zo lang mogelijk behoud van eigen regie en zelfmanagement. Het doel van CVA-ketenzorg is het zo snel en adequaat mogelijk bieden van goede kwaliteit van zorg, op de, aan álle patiënten met een beroerte die opgenomen worden binnen de keten. Per 1 januari 2017 dient er in elke regio een transmuraal PAT team actief te zijn. Dit team vervangt de IKNL consultatie teams palliatieve zorg. In 2016 is er in samenwerking met het IKNL, het netwerk palliatieve zorg, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (kaderartsen palliatieve zorg), specialisten uit het ziekenhuis, verpleegkundigen uit de thuiszorg en verpleegkundig specialisten uit het ziekenhuis hard gewerkt om een team dat voldoet kwaliteitsverbeteri ng Uniform en gemeenschappelijk ELV formulier Evaluatie gebruik formulier - Werkafspraken huisartsen en longartsen Transmuraal formularium COPD - Zorgpaden dementie Casemanagers Dementie (wijkteams) Kenniscentrum en communicatieplatform MDO s - Werkafspraken Nazorgverpleegkundige Kwaliteitssysteem - Transmuraal Palliatief Advies Team (PAT) Joke van Heezick Tel: j.v.heezick@jbz.nl Jantien Drogers, ketencoördinator COPD Tel J.droogers@jbz.nl Fenna Bolhuis, Transitie coördinator Netwerk Dementie s Hertogenbosch e.o. Tel organisatiekracht@fenn abolhuis.nl Nel van de Laar, ketencoördinator CVA Tel N.v.d.laar@jbz.nl Monique van den Broek, netwerk coördinator Tel info@netwerkpalliatieve zorg.info Beheer: S. van den Bergh, datum Pagina 4 van 5

5 aan de juiste voorwaarden te vormen. Module zorg voor kwetsbare ouderen huisartsen Zorggroep Chronos (JBH?) Ondersteuning bieden van zorg voor kwetsbare ouderen door het inzetten van een Ketenzorg Informatie Systeem (KIS) zodat er met alle betrokken ketenpartners in 1 dossier gewerkt kan worden rondom de kwetsbare oudere - Organisatie MDO s Inzet SO, stepped care Communicatie en via gebruik KIS Inzet zorgleefplan (IZP) Karin de Bie, programmamanager Zorggroep Chronos Tel: k.debie@zorggroepchro nos.nl Signaleren ouderenmishandeling Excellente Aandacht voor Ouderen Kwaliteit van zorg in het Omschrijving: Producten: Actieplan Ouderen in Veilige handen van het ministerie van VWS (2011). Doel van dit plan is om ouderenmishandeling te voorkomen of zo vroeg mogelijk te signaleren en te stoppen. Het ziekenhuis maakt hiervoor afspraken met de zorgverleners die bij patiënten thuis komen, zoals ambulancediensten en thuiszorg. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is bezig met een richtlijn tegen ouderenmishandeling. Doelstelling is de zorg om de zorg voor de (kwetsbare) oudere patiënt aantoonbaar te verbeteren en te laten excelleren: zowel (poli)klinisch in het, als transmuraal in de keten en rondom deze patiëntengroep. - Aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling - Screening op de SEH - Ontwikkeling screeningsinstrument - Drie principes voor Zorg voor Ouderen in het. - Mantelzorgbeleid. - De acuut verwarde 70+ patiënt. Bij crisissituatie: tijdelijke opvang RvA en verdere triage geriatrie of psychiatrie. - Zorgpad 85+ Jessica Vrolijk, aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling. Tel j.vrolijk@jbz.nl Eric Smits, RVE manager Tel: E.smits@jbz.nl Beheer: S. van den Bergh, datum Pagina 5 van 5