Gynaecologie en Psychosoma0ek wat iedere gynaecoloog moet weten

Transcriptie

1 APOG 16 en 17 maart 2017 Gynaecologie en Psychosoma0ek wat iedere gynaecoloog moet weten Philomeen Weijenborg, MD PhD Leids Universitair Medisch Centrum

2 APOG 16 en 17 maart 2017 DISCLOSURE belangen spreker (Potentiële) Belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

3 Wat iedere gynaecoloog moet weten SOLK SomaFsch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten Chronisch buikpijn, fluor, jeuk, vulvaire pijn klachten, PMS etc Epidemiologie Aanpak Valkuilen Take home messages

4 Epidemiologie SOLK 90% van de mensen in algemene bevolking rapporteert laatste 2 weken een lichamelijke klacht 40% van de HA consulten gaat over lichamelijke klachten zonder ziekte 50-70% knapt op 10-30% houdt (na 1 jaar) klachten dan wel verergering 40-60% van consulten bij medisch specialist: SOLK

5 Chronisch buikpijn 6 (3) mnd klachten van pijn in de onderbuik, niet alleen aan cyclus (dysmenorroe) of seksuele acfviteit (dyspareunie)gebonden, (nog) geen oorzaak gevonden

6 Chronisch buikpijn-epidemiologie PopulaFe USA 15% PopulaFe UK 16.9 % Primary care UK 4% 40% verwijzing specialist Mathias, 1996; Zondervan 1999; Zondervan 2001.

7 Chronisch buikpijn- kennis Vrouwen met CBP: 61 % afwijkingen versus 40% geen afwijkingen (laparoscopie) Vrouwen zonder CBP: 30% afwijkingen (1:3) (laparoscopie) Meest voorkomend: endometriose, adhesies, myomen, cysten Bij laparoscopie: geen duidelijke relafe tussen (mate van) pijn en (ernst van) de bevindingen Vaak overlap met andere chronische (pijn)syndromen

8 Chronisch buikpijn- kennis psychologisch QOL laag angst en depressie Ø chronisch buikpijn = chronische pijn > geen pijn onverklaarde klachten & ziekte angst Ø chronisch buikpijn = chronische pijn> geen pijn geweld Ø chronisch buikpijn = chronische pijn > geen pijn Mc Gowan, 1999

9 Chronisch buikpijn- behandeling (pijn) Medicamenteus progestafva/mirena IUD anfdepressiva pijnmedicafe Chirurgisch (adhesiolysis, laser, LUNA etc) Fysiotherapie Psychologische facehen Conclusie: Single studies, low evidence -> geen uitspraak over welke behandeling effecfef is! Cochrane 2014

10 Chronisch buikpijn, 3 jaar FU Demografische factoren Klinische factoren Pijn gerelateerde factoren Lft, partner, opleiding, werk geweld Weijenborg et al, 2007 Consulten,diagnose, behandeling Duur van pijn, medicatie

11 Chronisch buikpijn, 3 jaar FU Weijenborg et al, 2007

12 Chronisch buikpijn, 3 jaar FU - psychologisch N = % N = 84 CBP 3 mnd < 3 mnd geen pijn 12 % 8 % Demographische factoren Klinische factoren Pijn gerelateerde factoren Pijn coping Ervaren controle Catastroferen Weijenborg et al, 2007

13 Chronisch buikpijn, 3 jaar FU - psychologisch N = 131 N = % CBP 3 mnd < 3 mnd geen pijn 12 % 8 % Vermindering van catastroferen Vermindering van pijn Weijenborg et al, 2007

14 Health related QOL ( SF-36), 3 jaar FU CPP baseline CPP follow-up Control group 0 Physical functioning Social functioning Role limitations Mental Health Pain

15 Conclusie FU studies CBP is een chronische aandoening Laag percentage herstel: minder of geen pijn Verminderde QOL Minimale verbetering in de loop van de Fjd Geen voorspellers voor herstel Minder catastroferen hangt samen met een betere uitkomst en vv

16 Acute buikpijn, 2 jaar FU N = 199 N = 115 Pijn 3 mnd 30 % Pijn < 1 week Geen pijn ( < 3 mnd) Demographische factoren Klinische factoren Weijenborg 2010

17 Acute buikpijn, 2 jaar FU N = 199 N = 115 Pijn 3 mnd 30 % Pijn < 1 week Geen pijn ( < 3 mnd) Laag opleidingsniveau Geweld < 16 jr Weijenborg 2010

18 Conclusie FU studies CBP is een chronische aandoening Hangt samen met een verminderde QOL Er zijn geen voorspellers voor herstel 1:3 vrouwen houdt pijn na acute buikpijn CBP = andere chronische pijn

19 Klinische Jonge vrouw, 24 jaar, P0 Marokkaanse in Nederland geboren Al 5 jaar buikpijn, sinds december maal via SEH opgenomen Gyn VG: 2012 laparoscopie vanwege buikpijn: geen afwijkingen 2014 vergruizing van niersteen (5 mm) pijn linker onderbuik 2016 laparoscopie: enucleafe endometriose cyste rechts, bij buikpijn links. Enkele endometriose spots gezien; MDLZ arts: gb

20 valkuilen Bij lezen van verwijsbrief: oh.pfff.. Dit gaat me Fjd kosten (die ik niet heb.) Dokters waren niet geïnteresseerd Ik ben wel bang tot nu toe alleen gehoord: Ik kan niets voor u doen Omdat ze geen oorzaak kunnen vinden denken ze zeker dat het psychisch is.. Anderen denken dat ik me aanstel Ik denk ook dat ik me aanstel: er is immers niets te zien

21 Het 1 e gesprek het ligt niet op mijn vakgebied Help me!!! Ik wil hulp bieden, maar hoe? Medisch specialist CBP patiënte

22 Stap 1: dimensies van pijn Pijn Stekende pijn in linker onderbuik, geen uitstraling Geen dag zonder pijn, onverwachts gem 3 maal per dag verergering gedurende 20 min. MicFe en defecafe: gb, geen relafe met pijn Cyclus dysmenorroe+++ R/depoprovera Pijn coping Weet niet welke factoren samenhangen met verergeren/verminderen van pijn PijnmedicaFe: 3 dd 1000mg PCM, 3 dd diclophenac 50 mg, 3 dd tramadol 50 mg, zn oxycodon voor de nacht. pijn gaat niet weg Eerder onderzoek en behandeling Geen effect op pijn: na laparoscopie meer pijn(!)

23 Stap 2: gevolgen van pijn

24 Stap 2: gevolgen van pijn Cogni0ef - emo0oneel Dag en nacht piekeren Ik ben mezelf niet meer Hopeloos en moedeloos, gehumeurd Gedrag Ligt de hele dag op bed Durt nauwelijks de deur uit te gaan, geen condife Lichamelijk Moe +++, slaapt slecht Gespannen Geen seksuele relafe ( ongeveer 1 jaar getrouwd geweest) Sociaal In ziektewet, woont bij ouders, kan zichzelf niet (meer) verzorgen, ziet weinig vriendinnen

25 Stap 2: gevolgen van pijn

26 Stap 2: gevolgen van pijn: vicieuse cirkels

27 Andere vicieuse cirkels ik laat me niet kennen -> overacfef -> gaat te lang door -> te weinig herstel Vanwege de pijn sport ik niet meer -> condifeverlies -> iedere inspanning leidt tot meer pijn (-> overgewicht) Tegenzin om pijnsfllers te nemen -> steeds nagaan of pijn nog aanwezig is -> hypervigilant -> pijn blijt bestaan Aanhoudende pijn -> falen als moeder, partner, werknemer, vriendin -> negafef zelueeld -> eenzaam, depressieve gedachten, moedeloos, hopeloos etc -> beïnvloedt (ernst van )pijn

28 Stap 2: gevolgen van pijn-gevolgenmodel Is een gestructureerde anamnese Helpt bij het inventariseren van cognifeve, emofonele, gedragsmafge, lichamelijke en sociale gevolgen van een(chronische) klacht Maakt de impact van de klacht duidelijk De vicieuze cirkel tussen klacht en gevolgen -> onderhouden van de klacht De pafënte voelt zich serieus genomen en de arts begrijpt waar het over gaat

29 Stap 3: slecht nieuws Ik wil u helpen! Help me!!! Medisch specialist CBP patiënte

30 Stap 3: slecht nieuws- vereist DualisFsch: biomedisch Oorzaak -> gevolg MulFdimensionaal: bio psycho sociaal circulair

31 Stap 3: slecht nieuws- vereist! Pijn is persoonlijk: het is een gevoel Onaangenaam en voelt als schade Pijn is onzichtbaar -> Geen verder (somafsch) onderzoek ( er staan geen bordjes bij ) Geen samenhang met somafsche bevindingen (ook niet met psycho-sociale VG) Pijn kan impact hebben op dagelijks leven. Deze impact beïnvloedt de (ernst van de) pijn

32 Stap 4: leren omgaan met pijn Doel: impact van chronisch pijn op dagelijks leven verminderen Verwijzing naar CBP team voor nadere diagnosfek Ingrediënten medisch (pijnmedicafe), fysiotherapie, diëfst, psycholoog Aanpak op maat Doelen stellen, probleem aanpakken Ontspanningstraining, graded exposure Ontwikkeling effecfeve coping strategieën Verandering niet helpende gedachten over pijn

33 Stap 4: assessment Gestandaardiseerde vragenlijsten Algemene anamnese: personalia Gynaecologische klachten anamnese Pijn: MPQ-DLV ( VAS schaal) Algemeen welzijn: SF-26 & SQ 48 Angst en depressieve klacht: HADS Omgaan met pijn: PCCL Persoonlijkheid: NPV TraumaFsche ervaringen: SPAQ

34 SamenvaQend Stap 1: pijn anamnese: dimensies van pijn Stap 2: gevolgen van pijn- gevolgenmodel Stap 3: slecht nieuws transife Stap 4: leren omgaan met pijn

35 Voor en dokter Loes Swaan, Chronische pijn en revalidafe hhps:// watch?v=kgjtacuknkk hhp:// gfx/onzichtbare-pijn-250.jpg SomaFsch onvoldoende Verklaarde lichamelijke klachten Huisarts en wetenschap Mei 2013

36 Voor iedere geschikt? PaFënte wil een somafsche verklaring -> laparoscopie? Geen last, geen hinder -> geen aanbod Andere behandeling

37 Tips Wees nieuws gierig, wat doet de klacht met iemand? Vraag naar verwachfngen Registreer eigen gevoel, denken, gedrag Fjdens gesprek in contact, mededogen, compassie vs moedeloos, machteloos, boos, geïrriteerd, frustrafe, onder druk gezet, Wees transparant tav eigen grenzen en mogelijkheden

38 Tips Deel van kennis over SOLK: komt veel voor, gaat niet over. bij chronische pijn: sensifsafe: hyperalgesie en allodynie bij chronische klachten: hypervigilant Vermijd het suggereren van psychologische oorzaak wel psychologische gevolgen.. Overleg met huisarts, andere behandelaars: medisch specialisten en GGZ behandelaar Intervisie, deskundigheidsbevordering (APOG, Academie etc)

39 Take home message Een gestructureerde anamnese volgens het gevolgenmodel o maakt impact van de klacht duidelijk o levert aanknopingspunten voor behandeling ( op maat ) Het somafsch onvoldoend verklaard zijn (SOLK) van een klacht is slecht nieuws voor de dokter en de pafënt(e) Genuine interest in (het probleem van) de pafënte is een eerste vereiste in de communicafe tussen arts en pafënte.

40 Dank voor uw aandacht

41 Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults Cochrane Database of Systema0c Reviews 14 NOV 2012 DOI: / CD pub3 hhp://onlinelibrary.wiley.com/doi/ / cd pub3/full#cd fig-00301