Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Waterlandziekenhuis 2 februari 2017 Purmerend V

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 10 april april 2017 Omschrijving Datum Plaats Dossiernummer Documentnummer Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Waterlandziekenhuis 2 februari 2017 Purmerend V Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Overdracht van zorg bij een kwetsbare oudere uit het ziekenhuis. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten Waterlandziekenhuis Fusie De fusieziekenhuizen hebben het fusiebesluit ondertekend. Met terugwerkende kracht zijn de ziekenhuizen gefuseerd per 1 januari De juridische fusie is 1 april 2017 gerealiseerd. Afgesproken wordt dat beide ziekenhuizen over 2017 de kwaliteitsindicatoren separaat aanleveren. Vanaf 2018 zal het fusieziekenhuis zich verantwoorden als één ziekenhuis met twee locaties. Financiële resultaten Begin 2016 waren de financiële resultaten negatief. Er zijn veel inspanningen verricht om het kalenderjaar af te kunnen sluiten met een positief resultaat, hetgeen is gelukt. Pagina 1 van 7

2 Intensief toezicht Het intensieve toezicht heeft in positieve zin veel invloed gehad op de organisatie. Gedurende het intensieve traject is allereerst ingezet op de systemen, de aandacht is de laatste maanden meer en meer verschoven naar gedrag en cultuur. NIAZ-accreditatie Het Waterlandziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) heeft de accreditatie van NIAZ behaald en is geaccrediteerd tot maart Twee aanwijzingen werden geformuleerd: de ziekenhuisbrede borging van informed consent en de registratie en opvolging van de VMS-thema s. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is daarvoor aangepast. Ten aanzien van informed consent ligt een voorstel voor digitale registratie in het EPD voor. Op de kwaliteits- en veiligheidsthema s is intensief ingezet. Dashboards zijn ontwikkeld waardoor beter gestuurd kan worden op de VMS-thema s. Het NIAZ heeft het ziekenhuis gecomplimenteerd met de open houding die in huis ten tijde van het bezoek werd geconstateerd. Ook het digitale opvolgingssysteem voor verbetermaatregelen en de wijze waarop onderzochte calamiteiten breed in huis worden besproken bij medische staf en verpleegkundigen viel hen positief op. Personele krapte Het ziekenhuis heeft te kampen gehad met een tekort aan verpleegkundigen. Hierdoor was de opnamecapaciteit tijdelijk verminderd. Inmiddels zijn alle vacatures ingevuld. Het ziekenhuis heeft veel net afgestudeerde verpleegkundigen aangenomen, wat vraagt om extra investering in inwerktijd en scholing. Op dit moment is de verhouding MBO/HBO verpleegkundigen 75%/25%. Het ziekenhuis streeft naar 70%/30%. Om dit te realiseren worden groepen MBOverpleegkundigen in de gelegenheid gesteld aanvullende scholingen te volgen. Acute zorg Het realiseren van de Acute Opname Afdeling (AOA) heeft ervoor gezorgd dat er meer rust is ontstaan in de kliniek bij acute instroom van patiënten via de SEH. Het ziekenhuis heeft een zorgzwaarte meting uitgevoerd. Hieruit bleek dat er patiënten met een zwaardere zorgindicatie op de SEH komen. Door de toename van zorgzwaarte bestaat extra druk op het primaire proces. Het ziekenhuis heeft hiervoor voor komend jaar extra middelen begroot. Ondernemingsplan Het ziekenhuis heeft het ondernemingsplan met de inspectie gedeeld. Door de fusie zal het profiel van het ziekenhuis veranderen. Dit is bekend bij het personeel. Hierover zijn meerdere bijeenkomsten met vertegenwoordiging uit beide ziekenhuizen georganiseerd. Verkeerde bedbezetting Het ziekenhuis ervaart een grotere toestroom van kwetsbare ouderen via de SEH. De doorstroom naar VVT-instellingen stagneert. Hierover is intensief contact met VVT-instellingen in de regio. Pagina 2 van 7

3 3. Presentatie door raad van bestuur De eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid ligt bij de raad van bestuur, maar daarin heeft de raad van bestuur een strategisch partnerschap met het stafbestuur. In de vakgroepen zijn portefeuillehouders kwaliteit en veiligheid benoemd die als sparringpartner fungeren en onder andere betrokken zijn bij de aanlevering van indicatoren. Voor verschillende thema s is een eigenaar benoemd. Voor de VMS thema s is dit een medisch specialist. De raad van bestuur wordt via verschillende rapportagelijnen geïnformeerd over kwaliteit en veiligheid. Het ziekenhuis heeft sinds november 2016 een nieuwe digitale tool omarmd om het sturen op kwaliteit en veiligheid te bevorderen. Via één dashboard kwaliteit en veiligheid is real time de stand van zaken op kwaliteitsthema s inzichtelijk. Ook de verpleegkundige indicatoren zijn opgenomen in een dashboard. Dit nieuwe dashboard levert voor alle niveaus zinvolle stuurinformatie waar actief op kan worden bijgestuurd. Een voorbeeld is met de inspectie gedeeld. Het ziekenhuis heeft per kwartaal een kwaliteits- en veiligheidskalender ontwikkeld waarin elk kwartaal een risicothema centraal staat. Door bijvoorbeeld afdelingen waar het goed en minder goed gaat met elkaar in contact te brengen wordt er gestimuleerd om van elkaar te leren. Naast de oké-rondes worden er walk arounds gedaan door het hoger management en leden van de stafcommissie kwaliteit waarmee door in dialoog te gaan met zorgprofessionals meer inzicht wordt verkregen in cultuur en gedrag. Het ziekenhuis heeft een hematoloog tot eigenaar benoemd van het thema antistolling. Ziekenhuisbreed is een beleid ontwikkeld, welke nu ge-update wordt naar aanleiding van de nieuwe richtlijn. De ziekenhuisapothekers zijn actief betrokken bij de ontwikkeling van dit beleid. Het ziekenhuis heeft de leidraad kritieke nevenbevindingen radiologie geïmplementeerd. Het hoofdproces radiologie is aangepast en de afspraak is gemaakt dat bij een nevenbevinding altijd actief gebeld moet worden. Tevens moet een bericht worden gestuurd naar de aanvrager via het EPD. De afdeling ICT/functioneel beheer is in gesprek met de leverancier van het EPD om te borgen dat de diagnost zich ervan kan vergewissen dat de aanvrager het bericht heeft gelezen. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Relatief hoog percentage patiënten met een hoge pijnscore: het ziekenhuis heeft een analyse gedaan naar soorten ingrepen in combinatie met een hoge pijnscore. Dit heeft er niet toe geleid dat het percentage is gedaald. Daarom is besloten een ziekenhuisbreed pijnteam op te richten met de opdracht om het pijnbeleid te harmoniseren en te sturen op de pijnscores. Afgesproken wordt dat het ziekenhuis de inspectie informeert over de voortgang op dit thema. Relatief laag percentage time-out bij endoscopische verrichtingen: het ziekenhuis verwacht dat het lage aantal time-out procedures bij endoscopische verrichtingen te verklaren is door de papieren registratie die ingescand moet worden in de dossiers. Uit een intern onderzoek blijkt dat de time-out wel wordt gedaan. De papieren registratie is een suboptimale situatie. Het ziekenhuis is voornemens daarvoor extra vangnetten in te bouwen in het EPD. Pagina 3 van 7

4 Relatief hoog percentage patiënten met achtergebleven kankerweefsel na een borstsparende ingreep bij mammacarcinoom: de uitkomsten worden besproken in Esperanz-verband en binnen de vakgroep zal nog een uitgebreide analyse worden gedaan. Het gaat om kleine aantallen waardoor de variatie moeilijk te verklaren is. In 2016 is dit percentage lager, mede doordat het aantal patiënten met een borstsparende ingreep hoger ligt. Volumenormen van AAA, rectumca en bariatrie niet gehaald: het ziekenhuis is per 1 januari 2016 gestopt met AAA s, per 1 januari 2016 gestopt met rectumca en vanaf begin 2015 zijn geen bariatrische operaties meer uitgevoerd in het ziekenhuis. Relatief laag percentage intakes voor hartrevalidatie bij STEMI: het ziekenhuis verwacht dat dit lage percentage te verklaren is door een registratieprobleem. Het ziekenhuis heeft inzichtelijk dat iedere patiënt hartrevalidatie aangeboden krijgt. Dit betekent niet dat iedereen daar dan gebruik van maakt. Geen incidentmeting bij centralelijn gerelateerde sepsis: het ziekenhuis hanteert een continue registratie. Bij deze registratie wordt niet in PREZIES geregistreerd. Een van de arts microbiologen vergelijkt de getallen met andere ziekenhuizen. Het gaat om zeer kleine aantallen. Relatief laag percentage spontane partussen binnen bepaalde ongecompliceerde referentiegroep: spontane bevallingen vinden plaats binnen het eerstelijnscentrum. De toekomst is om met de fusiepartner één centrum voor moeder- en kindzorg te ontwikkelen. De gynaecologen van beide ziekenhuizen hebben regelmatig overleg. Hier zijn ook kinderartsen en anesthesiologen bij betrokken. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid SEH: Op de SEH zijn alle verbeterpunten die voortkwamen uit het intensieve traject opgepakt. Zowel aan de kant van de artsen als verpleegkundigen is voldoende bemensing. De wachttijden en doorstroomtijden zijn geëvalueerd. Hieruit bleek dat de opnameduur op de SEH niet korter is geworden maar er wordt door de evaluatie wel verbeterpotentieel gezien. Op de SEH zijn recent relatief veel nieuwe artsen gestart. Het opleiden en inwerken van deze medewerkers vraagt tijd. VMS-thema vitaal bedreigde patiënt: de early warning scores (EWS) zijn opgenomen in het dashboard van opname-indicatoren. Tevens is de scholing van verpleegkundigen in EWS opgenomen in de afdelingsportfolio s. Inwerkprogramma arts-assistenten: inwerkprogramma s voor arts-assistenten zijn gerealiseerd. Aansluitend is een inwerkprogramma voor nieuwe medisch specialisten ontwikkeld. VMS-thema kind: de verbeterpunten voortkomend uit het intensieve traject zijn volgens het ziekenhuis op orde. De monitoring van dit thema gebeurt en is opgenomen in de trimesterrapportage kindergeneeskunde. Overdracht VVT: de medische overdracht, verpleegkundige overdracht en medicatieoverdracht is geoptimaliseerd. Daarnaast is veel scholing geweest ten Pagina 4 van 7

5 aanzien van het EPD-gebruik. De verpleegkundige overdracht van ziekenhuis naar VVT-instelling is met VVT-instellingen in de regio geëvalueerd. De overdracht andersom is niet eerder geëvalueerd. Een systeem om transmuraal incidenten te melden (TIM-systeem) is ontwikkeld samen met de huisartsen in de regio in de vorm van een mobiele applicatie. Vanaf maart wordt gestart met het transmuraal melden van incidenten. Interne overdracht: de SBARR-methodiek is geïmplementeerd. Momenteel is er meer aandacht voor het controleren van de pompstanden bij overdracht van de verpleegkundige dienst op de verpleegafdeling. Toezicht operatief proces: het ziekenhuis is bezig in kaart te brengen of de luchtbehandeling op de operatiekamers voldoet aan de eisen van de WIPrichtlijnen. Het toetsingskader van de inspectie is bekend. Zorgpad coloncarcinoom: afgelopen jaar zijn de volumeaantallen ruim gehaald. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft een audit gedaan op het zorgpad, hetgeen voor het ziekenhuis geen verbeterpotentieel heeft opgeleverd. Het ziekenhuis registreert in de DICA. Afgesproken wordt dat de DICA-registratie 2016 ten aanzien van colonchirurgie ter inzage wordt gedeeld met de inspectie zodra deze ontvangen is. Implementatie Convenant Medische Technologie (CMT): een ziekenhuiscommissie CMT is geïnstalleerd. Elke zorgprofessional heeft een persoonlijk portfolio waarin de bevoegd- en bekwaamheid geregistreerd wordt. De inspectie heeft een voorbeeld tijdens het onaangekondigde bezoek ingezien en had hierover geen aanvullende vragen. Infectiepreventie: ten aanzien van isolatie is een e-learning en een praktijkscholing ontwikkeld. Alle verpleegkundigen hebben deze gevolgd. De inspectie is van mening dat het ziekenhuis goede calamiteitenanalyses maakt. Het ziekenhuis heeft een zorgvuldig proces ingericht om te beoordelen of sprake is van een calamiteit of complicatie. Op verzoek deelt het ziekenhuis calamiteitenrapporten met patiënten. Dit is nog niet in een beleid opgenomen. Calamiteiten worden breed besproken door verpleegkundigen en door medisch specialisten. Los van deze besprekingen is een peersupport beweging op gang gekomen. Het stafbestuur en de raad van bestuur maken tijd om aandacht te besteden aan de second victim. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Elk visitatierapport wordt besproken met de stafcommissie kwaliteit en veiligheid, het stafbestuur en de raad van bestuur. Vervroegde hervisitaties vonden het afgelopen jaar één maal plaats. Patiënten kunnen laagdrempelig klachten of complimenten melden bij het patiëntservicepunt en de klachtenfunctionaris. Per trimester vindt een uitgebreide analyse plaats waarvan de uitkomsten besproken worden met de raad van bestuur en het stafbestuur. Het komt voor dat na het analyseren van een klacht blijkt dat sprake was van een calamiteit. Deze wordt vervolgens gemeld bij de inspectie. Pagina 5 van 7

6 De patiënttevredenheid wordt gemeten door externe metingen, spiegelgesprekken, eigen onderzoek door de cliëntenraad en een eigen patiënttevredenheidsonderzoek. Het ziekenhuis scoort over het algemeen goed op het verstrekken van informatie aan de patiënt. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Prospectieve risicoanalyses vinden plaats op verschillende niveaus: zowel strategisch, tactisch als operationeel. Het NIAZ heeft het ziekenhuis complimenten gegeven voor de wijze waarop het ziekenhuis prospectieve risicoanalyses uitvoert. Het ziekenhuis wil toe naar integraal risicomanagement. In het managementteam van het ziekenhuis zijn risicodomeinen benoemd. In afstemming met de risk officer van de fusiepartner wordt dit meegenomen in de ontwikkeling van het integraal risicomanagement. De inspectie geeft aan het fusietraject te blijven volgen. 3.5 Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder Het ziekenhuis heeft het afgelopen half jaar veel geïnvesteerd in cultuur. In de organisatie is in toenemende mate aandacht voor gedrag en cultuur. Cultuur wordt niet gemeten aan de hand van een bepaald meetinstrument. Op dit moment is voor het ziekenhuis het kwalitatief onderzoeken van cultuur, door de dialoog daarover aan te gaan op alle niveaus in de organisatie, waardevoller. Het ziekenhuis is actief met het scholen van zorgprofessionals en managers in lean. Hierop is veel samenwerking met de fusiepartner. De VAR ervaart dat zij bespreekpunten laagdrempelig kunnen aankaarten bij de raad van bestuur en het stafbestuur. Cultuur en gedrag is een veelvuldig terugkomend thema wat besproken wordt. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Overdracht van zorg bij een kwetsbare oudere uit het ziekenhuis. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met een zorgcoördinator, een verpleegkundige en een medisch specialist en zag twee dossiers in. Het thema Overdracht van zorg bij een kwetsbare oudere uit het ziekenhuis is in het ziekenhuis op orde. De inspectie vraagt aandacht voor het evalueren en op basis van de bevindingen verbeteren van de overdracht van VVT naar ziekenhuizen. Daarnaast toetste de inspectie de implementatie van het Convenant Medische Technologie middels inzage in het portfolio van een medisch specialist. Dit was op orde. 5. Afspraken en sluiting De raad van bestuur is trots op de slagen die het ziekenhuis heeft gemaakt. In de organisatie ervaart de raad van bestuur een grote betrokkenheid. Er is hard gewerkt aan de drie speerpunten: kwaliteit, fusie en financiën. Op het moment dat de fusie een feit is komt er een driehoofdige raad van bestuur van de fusieorganisatie. De bestuurders van het ziekenhuis nemen op dat moment afscheid van hun functie als bestuursleden ad interim. Pagina 6 van 7

7 Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie houdt het fusietraject nauwlettend in de gaten. Het ziekenhuis informeert de inspectie over de voortgang op het thema hoge pijnscores over het eerste kwartaal (april) en tweede kwartaal (juli) van 2017 middels voortgangsrapportages inclusief eventuele interventies. Het ziekenhuis deelt ter inzage het DICA-rapport ten aanzien van colonchirurgie 2016 met de inspectie zodra het ziekenhuis dit rapport heeft ontvangen. Pagina 7 van 7