Ziekte van Parkinson. 6 juni 2012 Ben Jansen, neuroloog TweeSteden ziekenhuis Tilburg/Waalwijk

Transcriptie

1 Ziekte van Parkinson 6 juni 2012 Ben Jansen, neuroloog TweeSteden ziekenhuis Tilburg/Waalwijk

2

3

4

5 indeling parkinson/-isme behandeling late fase complicaties, delier responsfluctuaties, on-off, wearing off duodopa-pomp, stereotaxie teamwork

6 Parkinsonkenmerken: traagheid (bradykinesie) stijfheid (rigiditeit) trillen (tremor) houdings en balansproblemen loopstoornis asymmetrisch de term Parkinsonisme wordt op 2 manieren gebruikt als klinisch syndroom met bovenstaande kenmerken (als je het zo gebruikt heeft iemand met de ziekte van parkinson dus ook parkinsonisme) of als aanduiding van de groep ziektes die op de ziekte van parkinson lijken (zoals MSA en PSP)

7 Ziekte van Parkinson (PD) kliniek: parkinsonisme waarbij oorzaak onbekend prevalentie ouder dan 55: 1%! in verpleeghuis: 13% mannen > vrouwen gemiddeld 60 jaar bij debuut zelden < 30 jaar

8 Parkinson is een systeemziekte : centraal staat degeneratie van de substantia nigra, maar vrijwel hele brein is betrokken

9 Diagnose Parkinson (PD): niet met zekerheid te stellen alleen microscopisch onderzoek kan bewijs leveren hersenbiopt te invasief onzekerheid is deel van de diagnose 25% heeft geen PD Lewy body

10 Welke ziekten lijken op Parkinson? parkinsonismen essentiële tremor MSA (Multiple systeem atrofie) PSP (Progressive supranuclear palsy) Corticobasale degeneratie Lewy body disease vasculair parkinsonisme Medicamenteus Parkinsonisme Neuroleptica, ook atypische zoals risperidon Cinnarizine, flunarizine, depakine

11 M. Parkinson - parkinsonisme Presynaptisch Postsynaptisch Substantia nigra Basale kernen / thalamus / cortex Dopamine tekort Vele neurotransmitters deficient

12 parkinsonisme beloop ongunstiger dan echte PD slechtere respons op levodopa (wel altijd proberen: 25% reageert wel!) meer symptomen (cognitief, vallen), snellere progressie daarom parkisonismen oververtegenwoordigd in zorgbehoeftige categorie

13 Behandeling in de late fase Levodopa blijft hoeksteen Frequent: delier, psychose, dementie Behandeling delier: hangt af van klinisch beeld spoor oorzaken op (infectie, dehydratie, ) anticholinerge middelen stoppen dopamine agonisten verlagen/stoppen Exelon bij Parkinson beter dan bij Alzheimer atypische neuroleptica (seroquel, clozapine) Responsfluctuaties/on-off, wearing off

14 dyskinesieën bijwerkingen [l-dopa] on therapeutische breedte effect off

15 bijwerkingen [l-dopa] effect tijd

16 Wearing off = end of dose bijwerkingen effect [l-dopa] tijd

17 Off symptomen niet alleen motoriek! pijn, dysesthesie, kramp, steken, tintels, strak, stijf dysfoor, depressief, malaise, duf, angstig, paniek concentratieprobleem, verwardheid, cognitief dyspnoe urineretentie, obstipatie transpireren

18 on-off bijwerkingen effect [l-dopa] tijd

19 On-symptomen Minder rigide, tremor, etc Choreodystonie (dyskinesieën) warm gevoel verwardheid euforie transpireren dyspnoe

20 Wearing off soms gelijk met inname medicatie bijwerkingen niet verminderen! effect [l-dopa] tijd

21 Basisstrategie bij responsfluctuaties anamnese en registratie tijdsbeloop: wanneer off? wanneer dyskinesieen? relatie medicatie inname-tijden relatie maaltijden Meerwaldtkaart Probeer tussen therapeutische breedte te blijven Probeer therapeutische breedte te vergroten

22

23 strategie bij wearing off vaker l-dopa meer l-dopa slow release (?) agonist erbij (Requip Modutab, Sifrol MVA) afbraak remmen (COMT) resorptie optimaliseren: los van maaltijden Madopar dispers (delayed on)

24 strategie bij dyskinesieen verlagen (= meer off!) amantadine (3x100 mg) rust en regelmaat maaltijden agonist duodenale l-dopa pomp via PEG stereotaxie

25 Duo dopa Zweden 2004 levodopa/carbidopa gel PEG in doudenum zware pomp cartridge dagelijks vervangen euro per jaar PEG dysfuncties minder uitvlakking responsfluctuaties dan theorie doet vermoeden duur, onhandig

26 Stereotactische behandeling (EZ Tilburg, Beute + Nijssen) Thalamus (VIM) Globus pallidus (GPi) N. subthalamicus (STN) 2 stereotaxie technieken laesie DBS (neurostimulatie)

27

28

29

30 Patientenselectie tremor dominant on-off beste ON goed farmacotherapie geen baat beste on is hoogst haalbare jong contra-indicaties dementie depressie stollingsstoornis infectie atrofie onvoldoende cooperatie te hoge verwachtingen

31 Wat bij wie? Tremor On-Off thalamotomie unilateraal thalamusstimulatie uni- of bilateraal pallidotomie uni- of bilateraal STN stimulatie bilateraal

32

33 Take home message: Parkinson = teamwork! Patient Mantelzorg Huisarts Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Neuroloog Parkinsonverpleegkundige Patientenvereniging Revalidatiearts Ouderengeneesk. Geriater Uroloog Neurochirurg Psycholoog Psychiater Apotheker etc. etc. etc.