FTO Parkinson. Rachel Bouwsma Annet Bruggeman 14-mei 2013

Transcriptie

1 FTO Parkinson Rachel Bouwsma Annet Bruggeman 14-mei 2013

2 Inhoud: Parkinson Motorische symptomen Geneesmiddelen + keuze Medicatie bij mentale stoornis Voorschrijfcijfers Conclusies/afspraken

3 Ziekte van Parkinson Progressieve neurodegeneratieve aandoening, grotendeels veroorzaakt door verlies van dopamine producerende neuronen in de substantia nigra. Diagnose wordt gesteld op klinische kenmerken, gebaseerd op anamnese en gericht neurologisch onderzoek.

4 Hypokinetisch-rigide syndroom 1. Ziekte van Parkinson 2. Atypische parkinsonismen: Vasculair parkinsonisme Multiple systeem atrofie Medicamenteus parkinsonisme Cortobasale degeneratie Dementie met Lewy lichaampjes Progressieve supranucleaire verlamming

5 UK PDS Brain Bank Criteria ZvP stap 1. Het diagnosticeren van de ZvP Bradykinesie + 1 van de volgende symptomen: rigiditeit rusttremor (4-6 Hz) posturele instabiliteit (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen)

6 Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP Voorgeschiedenis van: Meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie meerdere hoofdtrauma s antipsychotica of dopamine-depleterende medicijnen definitieve encephalitis of oculogyre crisis, niet medicamenteus geïnduceerd meer dan 1 aangedaan familielid blijvende remissie

7 Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is uitgesloten) strikt unilateraal symptomen na 3 jaar ziekte andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese, cerebellaire symptomen, vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens Babinski, vroege ernstige dementie met taal problemen, geheugenstoornissen of apraxie blootstelling aan een bekend neurotoxine op beeldvorming aanwijzingen voor een hersentumor of communicerende hydrocephalus

8 Stap 3. Ondersteunende criteria voor diagnose ZvP Drie of meer criteria zijn vereist voor de diagnose ZvP: unilateraal begin aanwezigheid van rusttremor progressieve aandoening blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon uitstekende respons op levodopa ernstige levodopa geïnduceerde chorea levodopa respons gedurende minimaal 5 jaar klinisch beloop van minimaal 10 jaar

9 Motorische symptomen Waering-off: het steeds sneller uitgewerkt raken van dopaminerge medicatie met end/of/dose akinesie Off-gerelateerde klachten in nacht of vroege ochtend Peak-dose dyskinesieen: overbeweeglijkheid tijdens maximale concentratie van de dopaminerge medicatie in het bloed Onvoorspelbare motorische responsfluctuaties: klachten die doorgaans niet direct worden gerelateerd aan de levodoparespons maar dit wel zijn, zoals parestesieen, pijn, angst, kortademigheid en zweten.

10 Geneesmiddelen Medicatie is niet curatief, maar symptomatisch Behandeldoel: Maximale on tijd met acceptabele dyskinesieën

11 Geneesmiddelen Levodopa Dopamine agonisten Anticholinergica Amantidine MAO B remmers Apomorfine Duodopa

12 Geneesmiddelen: wat werkt waar?

13 Geneesmiddelen, Levodopa Standaardtherapie is al 30 jaar Levodopa (precursor van dopamine) Levodopa AADC Carbidopa/benserazide Dopamine Carbidopa/benserazide zijn perifere decarboxylaseremmers waardoor levodopa in CZS toeneemt en perifere bijwerkingen (misselijkheid, braken, orthostatische hypotensie) afnemen

14 Geneesmiddelen, Levodopa Dosering gevorderde fase mogelijk tot: Groot aantal giften per dag (8-10x) Hoge dosering ( mg per dag) Belangrijk: Strikte naleving medicatietijden (eigen beheer?) Vermijden inname met eiwitrijk voedsel

15 Geneesmiddelen, levodopa Verenso: handreiking Parkinsonzorg: In verpleeghuizen worden relatief lage doseringen levodopa gebruikt Kans dat patiënten groot deel van de dag off zijn Levodopafobie is onterecht

16 Geneesmiddelen Dopamine agonisten Pramipexol (Sifrol ) Ropinirol (Requip ) Rotigotine (Neupro ) Bromocriptine (Parlodel ) Pergolide (Permax ) Cabergoline (Dostinex) Apomorfine

17 Geneesmiddelen, dopamine agonisten Minder motorische bijwerkingen Door minder sterk effect Wel vaker bijwerkingen zoals Hallucinaties Hypotensie Impulscontrolestoornis Slaperigheid overdag

18 Geneesmiddelen, dopamine agonisten Beleid Dopamine agonisten in gevorderd stadium: Indien ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen handhaven. Niet starten.

19 Geneesmiddelen, overig Anticholinergica (Akineton ) MAO-B-remmers (selegiline - Eldepryl ) Amantidine (Symmetrel ) Geen geschikt alternatief voor levodopa; Combinatietherapie mogelijk; Niet starten in vergevorderd stadium ZvP; Indien goed ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen: handhaven.

20 Geneesmiddelen, wearing off Behandeling wearing-off: Totale dagdosis levodopa verhogen en verdelen over de dag

21 Geneesmiddelen, peak-dose dyskinesie Bij peak-dose dyskinesie: Eventueel retard preparaat (Madopar HBS, Sinemet CR); Hiernaast soms overdag gewone of snelwerkende levodopa nodig (disper); Eventueel Amantidine toevoegen (NIET bij risico op cognitieve stoornis).

22 Geneesmiddelen, voorspelbare off Bij voorspelbare off-periode: COMT remmer toevoegen (comtan, combinatie heet Stalevo ).

23 Geneesmiddelen, responsfluctuatie Duodopa continu Apomorfine Diepe hersenstimulatie (alleen na overleg met neuroloog)

24 Advies CBO richtlijn:

25 Advies CBO richtlijn:

26 Wat zeggen de richtlijnen? NHG standaard Parkinson: beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit. CBO richtlijn Parkinson zeer uitgebreid: praktisch doseeradvies. Verenso richtlijn Parkinsonzorg vervolg op CBO, beperkt zich tot medicatieadvies voor gevorderd stadium ZvP. MCC Klik werkafspraak Zwolle beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit.

27 Wat zeggen de richtlijnen? Formularium Zwolse instellingen dosering aan de lage kant, advies Metoclopramide onjuist, herzien of weglaten.

28 Geneesmiddelen: welke NIET Welke middelen vermijden bij ZvP: anticholinerge middelen (TCA, oxybutinine, promethazine etc.); benzodiazepines; gnmd met als bijwerking parkinsonisme (valproaat, metoclopramide, lithium en typische antipsychotica en risperidon) Wanneer medicatie afbouwen? in principe niet.

29 Stappenplan behandeling psychotische symptomen 1. Uitsluiten delier. 2. Psychotische symptomen hinderlijk voor patiënt en omgeving? 3. Verminderen of staken anticholinergica, MAO-B remmers, amantadine en dopamine-agonisten. 4. Indien er dan nog psychotische symptomen blijven bestaan behandelen met clozapine, 2 e keus quetiapine. 5. Cognitieve symptomen passend bij parkinsondementie -> rivastigmine. 6. Na verloop van tijd beoordelen of nog steeds een indicatie bestaat voor deze medicatie.

30 Medicatie bij mentale stoornis Clozapine, meest effectief, maar frequente bloedbeeldcontroles noodzakelijk ivm risico op agranulocytose (0,7%). Rivastigmine bewezen effectief bij behandeling parkinsondementie. Stoppen alleen overwegen als kwaliteit van leven zo laag is dat suppletie niet meer zinvol is.

31 Medicatie bij mentale stoornis 45% van patiënten met ZvP heeft depressie. Beoordelen depressieve klachten in on-fase. Soms zijn depressieve klachten gevolg van dopaminerge onderbehandeling SSRI 1 e keus, TCA 2 e keus

32 Voorschrijfcijfers, aantal patiënten Instelling Aantal patiënten Zonnehuis 11 IJsselheem 5 Riethorst 1 Esdoorn 2 Hoekstee 1 Theodora Vos de Waelhuis 1 Weezenlanden Steenpoort 1 Weezenlanden Sassenpoort 2 Schutsluis 1 Spooldersluis 1

33 Voorschrijfcijfers, dosering,comedicatie? Instelling Dosering levodopa Co-medicatie Zonnehuis 150/300(2x)/450/ 600 (4x)/850(3x) Toviaz/rivotril/ Nortryptiline/ Promethazine/ bzd IJsselheem 300/400/550/600/800 Temazepam Riethorst 450 (Stalevo) Nee Esdoorn 250/600 Nee Hoekstee 300 Nee Theodora Vos de Waelhuis 400 (disp)? Weezenlanden Steenpoort 600? Weezenlanden Sassenpoort 500/1800? Schutsluis 400? Spooldersluis 150?

34 Conclusies Richtlijn CBO en Verenso praktisch Voorgeschreven medicatie conform richtlijnen

35 afspraken 1e keus middel: levodopa met benserazide/carbidopa verhoog dosering/frequentie conform CBO/Verenso richtlijnen Overige parkinsonmiddelen: handhaven indien ingesteld zonder bijwerking niet starten (uitzondering amantidine)

36 afspraken Co-medicatie: depressie: 1 e keuze SSRI antipsychoticum: 1 e keus clozapine (Leponex ) 2 e keus quetiapine (Seroquel ) parkinsondementie: 1 e keus rivastigmine (Exelon )

37 afspraken Formularium aanpassen: Dosering: 3 dd dag 62,5 mg ( uur), opklimmend naar 4 dd 250 mg, zonodig naar 8-10 dd, max 1000 mg (Madopar) 2000 mg (Sinemet) levodopa per dag. NB: half uur voor- of 1 uur na de maaltijd innemen! NB: medicatietijden aanpassen aan behoefte patiënt en strikt naleven Bij misselijkheid, start domperidon.

38 afspraken Parkinsonpatiënt beoordelen en parkinsonmedicatie zo nodig aanpassen: elke arts krijgt lijst met namen van de apotheek; (evt Medicatie Effect Registratie?) Co-medicatie bekijken en zo nodig stoppen/wijzigen; Verenso richtlijn doorlezen en aanhouden.

39 afspraken Tijdstip van toedienen beoordelen (voor eten of na eten?); Toedientijdstip duidelijk vermelden op deellijsten (voor/na eten); Overleg met verzorging over strikte naleving medicatietijdstippen indien noodzakelijk.