VRAGENLIJST MAN. Persoonsgegevens

Transcriptie

1 Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde amc.nl/cvv VRAGENLIJST MAN Persoonsgegevens Achternaam : Tussenvoegsel : Voorletters : Geboortedatum : - - BSN : Verzekerd bij : Polisnummer : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoon (thuis/werk) : Mobiel nummer : Meisjesnaam partner: Geboortedatum partner : - - Wij verzoeken u vriendelijk de vragenlijst vanaf pagina 4 in te vullen. ingevoerd Website: amc.nl/cvv cvv@amc.nl Telefoon: elke werkdag van 9-11 & uur Post: AMC Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde Q4-106 Postbus DD Amsterdam Bezoek: AMC-Q4 Meibergdreef 9 Amsterdam 1

2 2

3 Sticker NAW Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Datum intake././ Gezien door:.supervisor Samenvatting: Reden komst: Diagnose: Behandeling: Ok planning: Surpass:

4 Verwijzing Door wie werd u doorverwezen? huisarts specialist eigen initiatief Reden doorverwijzing? Vragen over uw vruchtbaarheid Sinds hoeveel maanden probeert u met uw huidige partner? kinderen te krijgen? maanden dit is per (datum: maand/jaar) : / Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? jaar Heeft u kinderen met uw huidige partner, van wie u de biologische vader bent? ja nee Zo ja, hoeveel kinderen Zijn deze zwangerschappen spontaan tot stand gekomen? ja nee Heeft u kinderen uit een eerdere relatie, van wie u de biologische vader bent? Zo ja, hoeveel? Zijn deze zwangerschappen spontaan tot stand gekomen? ja nee Heeft u ooit een zwangerschap tot stand gebracht, zonder dat er een kind geboren is? ja nee Zo ja, was dit een: miskraam abortus buitenbaarmoederlijk zwangerschap vroeggeboorte voor 5 maanden zwangerschapsduur evt. toelichting: Bent u al eens eerder op een polikliniek voor vruchtbaarheidsproblemen geweest? ja nee Zo ja, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? verminderde spermakwaliteit probleem van de vrouw combinatie 4

5 Welke vruchtbaarheidsbehandeling heeft er plaatsgevonden? geen hormoonbehandeling IUI (intra-uteriene inseminatie) IVF/ ICSI KID (kunstmatige inseminatie donor) evt. toelichting: Vragen over uw algemene gezondheid Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? Bent u gezond? Bent u vanzelf afgevallen? (>5 kg) Bent u aangekomen (>5 kg) Bent u vermoeid? Heeft u depressieve klachten? Heeft u slaapstoornissen? BMI (door arts in te vullen).. ja cm kg nee Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? ja nee astma blaasontsteking cystic fibrosis (taaislijm ziekte) diabetes mellitus (suikerziekte) leverlijden nierfunctiestoornissen tuberculose boforchitis (bof met ontsteking van de zaadbal) draaiing van de zaadbal erectieproblemen hydrocèle (vochtophoping in de zaadbal) hypospadie (uitmonding van urinebuis op verkeerde plaats) liesbreuk niet ingedaalde zaadbal als kind; alleen rechts niet ingedaalde zaadbal als kind; alleen links niet ingedaalde zaadballen als kind; dubbelzijdig 5

6 Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? ja nee syfilis (sjanker) gonorroe (druiper) chlamydia HIV vernauwing van de plasbuis spataderen in het scrotum psychiatrische aandoening overige aandoeningen, namelijk: Vragen over eerdere behandelingen Staat/stond u onder behandeling van een medisch specialist ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in: Naam + ziekenhuis specialisme (bijv. cardiologie) reden behandeling behandelperiode Gebruikt u op dit moment medicijnen? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. naam medicijn + dosering reden start datum 6

7 Vragen over eerdere operaties besnijdenis correctie van niet ingedaalde zaadbal(len) hydrocèle operatie (vochtophoping in de zaadbal) liesbreuk operatie sterilisatie hersteloperatie na sterilisatie verwijderen van spataderen in scrotum biopten van de testis MESA/PESA (zaadverkrijging uit de bijbal) TESE (zaadverkrijging uit de teelbal) andere operatie aan de geslachtsorganen namelijk: ja nee leeftijd Heeft u nog andere operaties ondergaan? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam arts + ziekenhuis soort operatie/ jaartal reden leeftijd Vragen over blootstelling aan stoffen die invloed hebben op de vruchtbaarheid Heeft u ooit chemotherapie gehad? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam arts + ziekenhuis soort chemotherapie/ jaartal reden leeftijd 7

8 Heeft u ooit radiotherapie gehad? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam arts + ziekenhuis jaartal reden leeftijd Heeft u in het verleden anabole steroïden of mannelijke hormoonpreparaten gebruikt? ja nee Heeft uw moeder in het verleden DES gebruikt? ja nee Draagt u een film badge op uw werk (i.v.m. straling)? ja nee Werkt u regelmatig met chemische stoffen? ja nee Zo ja, met welke stoffen? Rookt u? ja nee gestopt Zo ja, hoeveel rookt u of heeft u gerookt? (per dag) Hoeveel jaar rookt u, of heeft u gerookt? Drinkt u alcohol? ja nee gestopt Zo ja, hoeveel glazen drinkt u per dag (gemiddeld)? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? ja nee gestopt Zo ja, welke drugs? cannabis / marihuana cocaïne XTC heroïne anders, namelijk: Hoe vaak? sporadisch wekelijks dagelijks Vragen over uw opleiding en beroep Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? lager onderwijs (basisonderwijs) voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, etc.) middelbaar algemeen onderwijs (MULO, MAVO, etc.) 8

9 middelbaar beroepsonderwijs (MEAO, MTS, etc.) voortgezet algemeen onderwijs (MMS, VWO, etc.) hoger beroepsonderwijs (HTS, HEAO, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraalexamenen, etc.) anders, namelijk: Wat is uw huidige werksituatie? ik ben in loondienst ik ben zelfstandig ondernemer ik ben werkloos (geregistreerd bij arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, etc) ik ben scholier / student ik ben huisman anders, namelijk: Wat is uw huidige functie/ beroep? Hoeveel uur per week werkt u? uur Familie gegevens Zijn uw beide ouders uw biologische ouders? ja nee Zo nee, gaarne toelichting: Uw geboorteland Geboorteland Vader Grootvader Grootmoeder Geboorteland Moeder Grootvader Grootmoeder Hoeveel broers heeft uw vader? Hoeveel zussen heeft uw vader? Is uw vader overleden? ja nee Hoeveel broers heeft uw moeder? Hoeveel zussen heeft uw moeder? 9

10 Is uw moeder overleden? ja nee Zijn uw ouders aan elkaar verwant? ja nee Zo ja, hoe zijn ze aan elkaar verwant? neef en nicht achterneef en achternicht anders, namelijk: Wonen uw ouders in Nederland? ja nee nvt Heeft u biologisch verwante broers? ja nee Zo ja, hoeveel broers heeft u? Indien u broers heeft, vul dan onderstaande tabel in (van oudste naar jongste broer) broer 1 broer 2 broer 3 broer 4 Is hij gezond? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij een partner? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij kinderen? ja nee ja nee ja nee ja nee zo ja, hoeveel kinderen? zo nee, heeft hij nu kinderwens? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij vruchtbaarheidsproblemen? ja nee ja nee ja nee ja nee woont hij in Nederland? ja nee ja nee ja nee ja nee Indien uw broer(s) niet gezond is (zijn), gaarne toelichting: Indien bij uw broer(s) vruchtbaarheidsproblemen voorkomen, bij wie ligt de oorzaak dan? man vrouw combinatie Heeft u een tweelingbroer? ja nee 10

11 Heeft u biologisch verwante zussen? ja nee Zo ja, hoeveel zussen heeft u? Indien u zussen heeft, vul dan onderstaande tabel in van oudste naar jongste zus zus 1 zus 2 zus 3 zus 4 Is zij gezond? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij een partner? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij kinderen? ja nee ja nee ja nee ja nee zo ja, hoeveel kinderen? zo nee, heeft zij nu kinderwens? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij vruchtbaarheidsproblemen? ja nee ja nee ja nee ja nee woont zij in Nederland? ja nee ja nee ja nee ja nee Indien uw zus(sen) niet gezond is (zijn), gaarne toelichting: Indien bij uw zus(sen) vruchtbaarheidsproblemen voorkomen, bij wie ligt de oorzaak dan? man vrouw combinatie Heeft u een tweelingzus? ja nee Heeft u halfbroers? ja nee Zo ja, hoeveel halfbroers? Indien u halfbroers heeft, vul dan de onderstaande tabel in van oudste naar jongste halfbroer broer 1 broer 2 broer 3 broer 4 Is hij gezond? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij een partner? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij kinderen? ja nee ja nee ja nee ja nee zo ja, hoeveel kinderen? zo nee, heeft hij nu kinderwens? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft hij vruchtbaarheidsproblemen? ja nee ja nee ja nee ja nee woont hij in Nederland? ja nee ja nee ja nee ja nee 11

12 Indien uw halfbroer(s) niet gezond is (zijn), gaarne toelichting: Indien bij uw halfbroer(s) vruchtbaarheidsproblemen voorkomen, bij wie ligt de oorzaak dan? man vrouw combinatie Heeft u halfzussen? ja nee Zo ja, hoeveel halfzussen? Indien u halfzussen heeft, vul dan de onderstaande tabel in van oudste naar jongste halfzus zus 1 zus 2 zus 3 zus 4 Is zij gezond? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij een partner? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij kinderen? ja nee ja nee ja nee ja nee zo ja, hoeveel kinderen? zo nee, heeft zij nu kinderwens? ja nee ja nee ja nee ja nee heeft zij vruchtbaarheidsproblemen? ja nee ja nee ja nee ja nee woont zij in Nederland? ja nee ja nee ja nee ja nee Indien uw halfzussen niet gezond is (zijn), gaarne toelichting: Indien bij uw halfzussen vruchtbaarheidsproblemen voorkomen, bij wie ligt de oorzaak dan? man vrouw combinatie Komen er bij andere familieleden vruchtbaarheidsproblemen voor? ja nee zo ja, bij welke familieleden? (meerdere antwoorden mogelijk) neef vaderskant neef moederskant nicht vaderskant nicht moederskant oom vaderskant oom moederskant tante vaderskant tante moederskant 12

13 Komen er in uw familie aangeboren afwijkingen voor? ja nee Zo ja, toelichting: Vragen van urologische aard Heeft u plasklachten? ja nee Indien ja, kruis aan wat van toepassing is zwakke straal ondoorbroken straal persen vaker dan normaal pijnlijk bloedbijmening urine verlies aandrang urine is stinkend Vragen over urologische pijn/zwellingen Heeft u pijnklachten? ja nee Indien ja, kruis aan wat van toepassing is in de rechter lies in de rechter testikel in het rechter scrotum in de rechter flank in de linker lies in het linker scrotum in de rechter testikel in de rechter flank Heeft u een zwelling bemerkt? ja nee Indien ja, kruis aan wat van toepassing is in de rechter lies in de rechter testikel in het rechter scrotum in de linker lies in het linker scrotum n de rechter testikel in de buik 13

14 Vragen over seksuele gezondheid Is uw puberteit normaal verlopen? ja nee Indien nee, toelichting Hoe vaak heeft u geslachtsgemeenschap? per week Heeft u erectie stoornissen ja nee moeite met klaarkomen ja nee een te vroege zaadlozing ja nee bloedbijmening bij het sperma ja nee pijn bij het vrijen/klaarkomen ja nee Heeft u een negatieve seksuele ervaring(en) meegemaakt? ja nee Indien ja, evt, toelichting Vragen over allergieën Bent u allergisch voor één van de volgende dingen? (meerdere antwoorden mogelijk) bruine pleisters ja nee jodium ja nee latex ja nee antibiotica, namelijk: ja nee indien ja, welk antibioticum? lokale verdovingsmiddelen (bv bij tandarts) ja nee andere allergie? namelijk: Vindt u het goed dat de huisarts wordt geïnformeerd? over uw onderzoek en behandeling? ja nee Heeft u nog aanvullende informatie waarvan u denkt dat dit van belang is? ja nee Toelichting: 14

15 Geachte mijnheer, Erfelijke oorzaken van vruchtbaarheidsproblemen bij de man. Informatie voor alle mannen, die onze polikliniek bezoeken Het Academisch Medisch Centrum doet sinds enige jaren onderzoek naar erfelijke (=genetische) oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij mannen. De meest voorkomende oorzaak van vruchtbaarheidsproblemen bij mannen is een slechte zaadkwaliteit. Over de oorzaak van deze slechte kwaliteit is helaas nog maar weinig bekend. Er zijn aanwijzingen dat een deel van de vruchtbaarheidsproblemen bij mannen een genetische achtergrond heeft. Over de exacte erfelijke afwijkingen die hieraan ten grondslag liggen, tast men echter voor een groot deel in het duister. Om meer hierover te weten te komen, is wetenschappelijk onderzoek nodig. Voor ons onderzoek naar erfelijke oorzaken van vruchtbaarheidsproblemen bij de man zoeken wij zowel mannen met een goede als slechte spermakwaliteit. De mannen met goed sperma dienen als controlegroep. Om te kunnen bepalen of een specifieke erfelijke verandering aanwezig bij mannen met slecht zaad, is DNA onderzoek nodig. Het DNA is de stof die alle genetische informatie bevat. Deze erfelijke informatie zit opgeslagen in alle cellen in het lichaam, dus ook in de cellen van uw bloed. Daarom vragen wij u tijdens uw eerste afspraak op de poli, 25 ml bloed te laten prikken ten behoeve van dit onderzoek. Uw DNA zal in principe voor onbeperkte tijd bewaard worden. Aan dit onderzoek zijn geen risico s verbonden. Om die reden heeft de Medisch Ethische Commissie ons ontheffing verleend van onze verzekeringsplicht. Er worden strikte maatregelen genomen om een vertrouwelijke behandeling van uw persoonlijke gegevens en de onderzoeksgegevens te garanderen. Al het afgenomen materiaal wordt gecodeerd in het laboratorium opgeslagen. Alleen de hoofdonderzoeker van dit project zal toegang hebben tot de persoonsgegevens van de deelnemende patiënten. Klinische gegevens verzameld in het kader van reguliere patiëntenzorg, zullen tevens gebruikt worden voor het wetenschappelijk onderzoek. De gegevens die we verzamelen, worden alleen voor dit onderzoek gebruikt en zijn niet beschikbaar voor derden. Als u mee doet aan het onderzoek en wij vinden iets dat voor u van belang is, kunnen wij u hiervan op de hoogte brengen. Indien u hierop prijs stel, zullen wij u op dat moment waarschijnlijk ook vragen of uw familieleden door ons benaderd mogen worden. Bedenk echter wel of u de uitslag wilt weten; het doen van wetenschappelijk onderzoek neemt veel tijd in beslag, het is mogelijk dat u pas na enkele jaren iets van ons hoort. Misschien is uw kinderwens dan al vervuld of bent u op een leeftijd waarop u geen interesse meer heeft in de eventuele resultaten. Graag vernemen we van u of u wel of niet meedoet aan ons onderzoek. U kunt dit op het bijgevoegde toestemmingsformulier aangeven. Tevens kunt u aangeven of u op de hoogte gesteld wilt worden van de resultaten. Eventuele vragen kunt u stellen aan uw arts tijdens het spreekuur. Wilt u zich wenden tot een niet bij het onderzoek betrokken arts voor advies in verband met uw deelname aan de studie, dan kunt u contact opnemen met Prof. dr. J.A.M. van der Post, gynaecoloog in het AMC (tel , sein 58289). Tenslotte, deelname aan het wetenschappelijk onderzoek is vrijwillig en de verleende toestemming kan altijd worden ingetrokken, zonder nadelige gevolgen voor uw behandeling. Al uw opgeslagen DNA wordt in dat geval vernietigd. Wij hopen dat uw bereid bent mee te doen. Met vriendelijk groet, Prof. dr. S. Repping, hoofdonderzoeker Prof. dr. F. van der Veen, hoofd CVV 15

16 TOESTEMMINGSVERKLARING Erfelijke oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij de man Ja, ik doe mee. Ik ben op de hoogte van de betekenis en de achtergronden van het wetenschappelijk onderzoek. Ik heb hierover schriftelijke informatie ontvangen. Voor zover ik hierover vragen had, heb ik deze met de arts besproken. Ik ga akkoord met onderzoek van mijn DNA verkregen via bloedafname. Nee, ik doe niet mee. Naam : Voorletters : Geboortedatum : Adres : Postcode en Woonplaats : Telefoon : Datum: Handtekening: Hieronder kunt u aangeven of u wel of niet op de hoogte wil worden gehouden van de uitslagen van het wetenschappelijk onderzoek van uw DNA. Ja, ik wil te zijner tijd over de uitslag geïnformeerd worden.* Nee, ik wil geen uitslag ontvangen. * Indien u uitslagen wil ontvangen, moet u in geval van een adreswijziging deze aan het ziekenhuis doorgeven. -einde vragenlijst- 16