Stichting IJsselheem Holding

Transcriptie

1 Management Systeem Certificatie Norm(en): Scope: Het leveren van intra- en extramurale zorg en behandeling én diensten op het gebied van wonen en welzijn. Datum: t/m DNV Team Leader Audit Team Richard Raaphorst Richard Raaphorst Anneke Biemond (19-20 okt) Ria van Haren (21 okt)

2 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan Mate van beheersing Sterke punten Stip aan de horizon van de drie pijlers: Thuis, Revalidatie en Wonen, vormen een goede basis voor verdere integratie van dienstverlening aan de cliënt. Zorgteam Plantage 3-4 neemt het voortouw om behandeldienst en ondersteunende diensten mee te nemen in de verandering door de dialoog te voeren en evt. de discussie aan te gaan (Myosotis) Mdw. Plantage 1-2 zijn nog volop in ontwikkeling, maar laten wel blijken oog te hebben voor individuele behoeften van de cliënt (Myosotis). (Het is nog onbekend of zij ondersteunende diensten hierbij betrokken krijgen) Ondersteuning Psycholoog aan zorgteam om een nieuwe invulling te geven aan de levensgeschiedenis > niet gericht op feiten, maar op verklaren en faciliteren (wat is iemands persoonlijke drive en frustratie) (Myosotis) Gezamenlijk spreekuur stemming en gedrag SOG en Psycholoog (Myosotis) Beperkte vertegenwoordiging disciplines (SOG, EVV en GV en verder alleen indien relevant) in MDO Palliatieve zorg / alle disciplines rond de cliënt worden aantoonbaar betrokken bij het MDO (Amandelhof en Hazelaar) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 2 van 22

3 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan Handzaam folder/brochure voor medewerkers om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het ZLP Extramurale zorg medewerkers/wijkverpleegkundigen hebben zelf ter verbetering van rapportage in ZLP- eigen Zakkaartje ZLP ontwikkeld. Projectgroep die is opgezet n.a.v. de CQ uitslag voor team extramurale zorg Nieuw Haven. Hierin participeren ook cliënten en mantelzorgers in het formuleren van de verbeteropties. Ook is het mogelijk om in zeer complexe thuissituaties een MDO te houden met betrokken disciplines. Eens per 8 weken wordt overlegd met de medicatie themagroep, waaraan ook betrokken apothekers deelnemen Deelname aan de pilot van zorgverzekeraar, waarbij het extramurale team in Zwolle een kavel voor de inzet van de wijkverpleegkundige toebedeeld heeft gekregen. Sterk hierbij is dat al in de voorbereidende fase actief contact wordt gezocht met huisarts en andere 1e lijns organisaties OZO VerbindZorg, de digitale omgeving waarin betrokken extramurale partijen in Zwolle met elkaar kunnen communiceren, waaronder de cliënt (bepaald deelnemers) en de mantelzorg Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 3 van 22

4 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan Zorgspoor, de digitale omgeving voor extramuraal in Zwolle met het ziekenhuis aldaar, waar overdracht vice versa wordt geplaatst Medewerkers dagbehandeling nemen actief deel aan de MDO s voor cliënten met behandeling. Daarnaast zijn disciplines bereid om even mee te kijken. Verbeterpunten Bevinding Categorie 2: 1. Er is onduidelijkheid omtrent de rol van (de EVW&Z,) de coach en de ondersteunende diensten, zoals EAD, ICT etc.. In de praktijk levert dit soms ongewenste afremming op van teamontwikkeling Observatie: 1. De PDA s missen regelmatig de oorsprong van een probleem. Hiervoor mist het veelal aan een relatie met het karakter / het verleden van de cliënt (Myosotis Plantage) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 4 van 22

5 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan 2. I.h.k.v. communicatie / afstemming als verbeterpunt: dossiervoering van Palliatieve zorg zou integraler / completer kunnen zijn. AB maakt geen PDA; GV gebruik eigen domein vs PDA s algemeen 3. Uitvoeringsverzoek voor Sp catheter ontbreekt in cliëntdossier Amandelhof Aanbeveling ter verbetering: 1. Verbeterplan format is erg bureaucratisch van opzet. Ontwikkel een routekaart naar / richting de stip op de horizon 2. Het verdient aanbeveling om het ZLP welzijnsgericht te maken i.p.v. probleemgericht. Risico-inventarisaties kunnen de probleemkant uitlichten. Hierdoor ontstaat mogelijk meer focus op kwaliteit van leven als uitgangspunt 3. Om kwaliteit van zorg / leven te bepalen is voor de PG populatie de stemmingsindex wellicht een pijler > Verkeert de cliënt in het algemeen in een positieve stemming? Welk percentage scoort positief? zo niet, is dan zichtbaar wat de organisatie doet om de voorwaarden (de Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 5 van 22

6 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan wortels en stam) te scheppen? (dit zou samen bijna 100% moeten zijn) 4. Het verdient aanbeveling om de PPP voor Palliatieve zorg mede verder vorm te geven door nog eens breed te kijken naar preferenties van de cliënten i.p.v. alleen gebaseerd op het huidige aanbod (inventarisatie klantverwachtingen vooraf) 5. De PPP kan voor Palliatieve zorg heel kort zijn als je uitgaat van de realisatie van bijv. de top 3 preferenties 6. Verbreed de risico-inventarisatie met specifieke thema s, zoals kwetsbaarheden in netwerk (draagvlak mantelzorg), kwetsbare oudere in mentaal opzicht (mishandeling, pesten), specifiek voor Palliatief traject 7. Overweeg bij het formuleren van verbeteropties ook vooraf te bepalen op welke punten de check op het behalen van het doel wordt gepleegd (verificatie) 8. Bij locatie Anna Heerkens is de basis wel op orde (na een onrustige periode). Het verdient aanbeveling om met elkaar de verdiepingsslag te maken, o.a. ook middels het varen met teams 9. Het verdient aanbeveling om een meldsysteem oid in te richten voor Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 6 van 22

7 Resultaat Aandachtsgebied: Multidisciplinaire samenwerking in relatie tot het zorgleefplan tijdens de transitiefase. Met name ervaren hick ups in de samenwerking met centrale diensten zijn de moeite waard voor management om in de gaten te houden Opmerking (geen status): De intake wordt niet meer zo uitgebreid gedaan als voorheen, omdat de ZBB er / AMW er daar niet meer verantwoordelijk voor is Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 7 van 22

8 Algehele Samenvatting Punten van belang zoals vastgesteld in de audit voor het management systeem Sterke punten Omschreven bij aandachtsgebied + KMS wordt lean her- ingericht waar nodig (voorbeeld medicatie distributie procedures), maar ook het terugbrengen van het aantal voorbehouden handelingen dat een mdw. actief moet beheersen Cliëntenraad ervaart in het algemeen dat men betrokken en geïnformeerd wordt en haar rol kan nemen Instellen PIT i.v.m. toename agressie-incidenten / onbegrepen gedrag Medewerkers in zelforganiserende teams gebruiken competenties, talenten en vinden voldoening en uitdaging in het vervullen van de sterrol zoals teamplanning, financiën, geestelijke verzorging (de Hazelaar en Amandelboom) Mantelzorgers worden vanaf de eerste kennismaking actief betrokken in de zorgverlening en bij het team. Gezamenlijk overleg met familie/mantelzorg is gebruikelijk en open communicatie (feedback) naar elkaar. Om de samenwerking en het contact te onderhouden wordt jaarlijks een informele Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 8 van 22

9 Algehele Samenvatting avond georganiseerd met ludieke/creatieve methodiek om elkaar beter te leren kennen (Hazelaar) Zelfevaluatie van team Prinsengracht bij Hazelaar ondersteunt het ontwikkeltraject van het team en zelfredzaamheid groeit zichtbaar (methodiek en planning wordt binnen het team zelf gekozen en uitgewerkt reflectiespiraal Korthage) Pilot Zingeving bij Prinsengracht waarbij aandacht uitgaat naar herstel van netwerk van cliënten. Wijze waarop bij Dagbesteding Nieuw Haven de tevredenheid van cliënten en mantelzorg wordt gemeten (gezamenlijke middagactiviteit, incl. uitwerking). Ook sterk is de wijze waarop deze afdeling de terugloop van medewerkers probeert op te lossen door inzet van vrijwilligers van Frion Brede vulling van Ultimo maak helder dat de organisatie veel inspanningen levert om aan wettelijke verplichtingen te voldoen rondom onderhoud gebouwen, installaties en apparatuur Uit onvrede van mantelzorgers zijn n.a.v. de dialoog initiatieven ontstaan om het welzijn van de bewoners verder te vergroten (uitstapjes etc.). Dit komt bovenop de initiatieven o.b.v. contacten met de buurt die actief Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 9 van 22

10 Algehele Samenvatting onderhouden worden (Anna Heerkens) Reis door de tijd boek Anna Heerkens om het levensverhaal weer nieuw leven in te blazen Verbeterpunten Omschreven bij aandachtsgebied + Bevinding Categorie 2: 1. Directiebeoordeling mist het cliëntperspectief (input vanuit CR en metingen / output = voldoen aan verwachtingen) 2. Teams ontwikkelen zich tot zelfsturend team. Voor de behaalde resultaten van een team is geen stuurinformatie beschikbaar. Noch op de bedrijfsmatige, noch op de kwalitatieve kant 3. Er is onduidelijkheid omtrent de wijze waarop invulling wordt gegeven aan functioneringsgesprekken. Wie doet wat en hoe? 4. Er wordt geen analyse uitgevoerd op de totale scope van HRM 5. Op dit moment ontbreekt het bij de technische dienst aan overzicht over de activiteiten die in Ultimo staan. Een monitoringsmethodiek is niet uitgewerkt / operationeel Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 10 van 22

11 Algehele Samenvatting 6. Medewerkers team extramurale zorg krijgen geen informatie dan wel adviezen retour n.a.v. ingevulde MIC s (Nieuwe Haven) 7. Er worden geen risico inventarisaties uitgevoerd met daarvoor beschikbare score instrumenten (EM Nieuwe Haven) 8. In geen van de dossiers ter inzage bevonden zich evaluatieverslagen van de meest recente cliëntevaluaties (EM Nieuwe Haven) > hierdoor ontbreekt een bron van informatie voor het management omtrent klantervaringen (normeis) Observatie: 1. Er wordt mogelijk onveiligheid ervaren vanwege de veranderingen in de organisatie (extern en intern beïnvloedt). Dit is in elk geval de perceptie bij HRM (o.b.v. signalen die men krijgt) 2. HACCP stickers niet aangetroffen op levensmiddelen in koelkast dagbegeleiding bij Hazelaar 3. Intramuraal wordt in VPH niet reanimeren verklaring opgesteld in vast format met handtekening SOG. Extramuraal is dit nog niet geborgd Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 11 van 22

12 Algehele Samenvatting met HA- > blijft verbeteronderwerp (punt vorige audit) 4. Indicatie en omvang opgenomen activiteiten in Zorgplan van een cliënt zijn niet met elkaar in overeenstemming (eens per week ondersteunen douchen, met indicatie PV 3,5 uur) 5. Cliëntenraad merkt op dat het adviesrecht niet altijd uit de verf komt als het om zaken gaat die niet op RvB / directieniveau liggen (tussenlagen management) Aanbeveling ter verbetering: 1. Deel successen in zelforganiserende teams breder in de organisatie (kruisbestuiving) 2. T.a.v. BHV: inventariseer en vertaal naar het calamiteitenplan of sprake is van doelgroepen met bijzondere zorgvraag bij ontruiming of direct na evacuatie 3. Bij het ontwikkelen van een nieuwe jaargesprek systematiek zou gekeken kunnen worden naar de 7 competenties die CanMeds heeft beschreven > deze zijn ook opgenomen in het landelijk profiel voor de verpleegkundige en gelden als leidraad voor de IGZ ihkv toetsen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 12 van 22

13 Algehele Samenvatting functioneren professionals door instellingen 4. Bij inkoop wordt niet systematisch beoordeeld of en op welke wijze een klantvertegenwoordiging betrokken zou moeten zijn bij een aankooptraject (bijv. Incomateriaal en recent matrassen) > het valt te overwegen hier een beslisboom voor te maken 5. Vanwege de te verwachten eis te voldoen aan het convenant medisch hulpmiddelen valt aan te bevelen om daar al beleid op te ontwikkelen (TD, Inkoop) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 13 van 22

14 Belangrijke wijzigingen sinds de laatste audit, die van invloed zijn op het managementsysteem Geen belangrijke wijzigingen sinds de vorige audit (er loopt al sinds 2 jaar een grote organisatiewijziging, welke i.r.t. de ontwikkelfase als aandachtsgebied is meegenomen) Auditbevindingen en mate van overeenstemming met de norm Samenvatting van deze audit: Aantal Non-conformities: 9 Aantal Categorie 1 (Major) Non-conformities: Aantal Categorie 2 (Minor) Non-conformities: 0 9 Aantal Observaties: Aantal Aanbevelingen ter verbetering: De status van de corrigerende maatregelen n.a.v. Non-Conformities van de voorgaande Audit is beoordeeld. Aantal nog niet afgesloten Non-Conformities van voorgaande audits: Opmerking: 1) Verdere details over Non-conformities en Observaties zijn opgenomen in de bijlage: Overzicht Auditbevindingen 2) Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van non-conformities' Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 14 van 22

15 Volgende audit Voorgestelde auditdatum: september 2016 Voorgestelde onderwerpen: verantwoording kwaliteit van zorg Aandachtsgebied: Nader te bepalen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 15 van 22

16 Conclusie / Vervolg De algehele conclusie en bevindingen zijn aan het eind van de audit gepresenteerd en bevestigd. Het auditprogramma: is zonder essentiële wijzigingen uitgevoerd Afgezien van de Non-conformities als opgenomen in het "Overzicht Auditbevindingen", is het managementsysteem beoordeeld als zijnde in overeenstemming met de norm. De organisatie dient alle noodzakelijke herstel- en corrigerende maatregelen te nemen als geïndiceerd door de Nonconformities. Zie de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities' Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities'. De Team Leader beveelt aan om Observaties op gelijke wijze te behandelen als Non-conformities. Voor Categorie 1 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en de genomen corrigerende maatregelen op implementatie beoordelen middels verstrekte bewijsvoering of een vervolgaudit. Voor Categorie 2 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en het plan van aanpak voor de corrigerende maatregelen beoordelen, tijdens de volgende audit zal de implementatie van de uitgevoerde herstelen/of corrigerende maatregelen worden beoordeeld. De Lead Auditor zal de organisatie aanbevelen voor (her)certificatie, of het behoud hiervan, wanneer alle Nonconformities beoordeeld en geaccepteerd zijn. De volgende audit is de 1 e periodieke audit. Deze zal worden uitgevoerd op: september 2016 De normale maximale periode voor het uitvoeren van herstel- en corrigerende maatregelen is 90 dagen. Omdat het certificaat vervalt op 4 december 2015, dient DNV de bewijsvoering inz. doeltreffendheid van corrigerende maatregelen te ontvangen uiterlijk: 20 november Onder deze voorwaarde is geëigende opvolging en tijdige hernieuwing van het certificaat mogelijk en blijft de geldigheid van certificaat ononderbroken gehandhaafd. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 16 van 22

17 De documentatie zal door de auditor op het DNV kantoor worden beoordeeld (bureau verificatie) De vervolg audit zal op de locatie worden uitgevoerd Geheimhoudingsverklaring De inhoud van dit rapport, met inbegrip van eventuele aantekeningen en/of gebruikte checklists, wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Informatie hieruit wordt niet gecommuniceerd naar derden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de opdrachtgever. Een uitzondering hierop vormt de Accreditatieinstelling, deze heeft het recht rapportages in te zien teneinde de werkwijzen van DNV Business Assurance te kunnen beoordelen Disclaimer Een managementsysteem audit is gebaseerd op steekproefsgewijze verificatie van beschikbare informatie, derhalve is in auditresultaten een element van onzekerheid besloten. Ook wanneer geen Non-conformities zijn vastgesteld, houdt dit niet in dat tekortkomingen in de beoordeelde en/of andere processen niet bestaan. Voorafgaand aan het toekennen of vernieuwen van een certificaat is dit rapport onderworpen aan een onafhankelijke beoordeling binnen DNV, hetgeen invloed kan hebben op inhoud en conclusies. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 17 van 22

18 Onderstaande tabel is een nieuw onderdeel binnen de rapportage van DNV en is bedoeld om op 5 belangrijke elementen van het kwaliteitsmanagementsysteem aan te geven uit welke documenten blijkt dat de organisatie voldoet aan de gestelde norm. Verklaringen auditor Beoordeelde systeem elementen Effectiviteit van processen inzake systeembeoordeling en interne audits Bewijs en resultaat Gezien: Directiebeoordeling van het KMS 2015 IJsselheem van 30 september 2015 > goeddeels conform norm HKZ 4.7. Compact weergegeven. Actiepunten zijn concreet en uitgezet naar eigenaar en tijd afronding. Wat mist is de reflectie op het voldoen aan verwachtingen van de klant. Dit zou ihkv de visie van de organisatie in dit ultieme document centraal moeten staan. Daarnaast mist input vanuit de CR > cat. 2 bevinding Meerjaren Interne Audit planning Interne Audit Rapportage Hygiene Audit april 2015 Thema eigen regie en veiligheid De organisatie heeft gekozen om de resultaten van de interne audits naast de uitkomsten van de CQ meting en de Benchmark van Actiz te leggen, om zo verschillende perspectieven naast elkaar te leggen alvorens tot verbetermaatregelen te komen. In de benchmark blijkt dat een gat zit tussen de beleving van de medewerker en van de cliënt. Insteek is nu om met cliënten in gesprek te gaan en daarmee aan de slag te gaan. > voldoet Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 18 van 22

19 Effectiviteit van het behandelen van klachten van klanten en/of andere belanghebbenden, met inbegrip van de effectiviteit implementatie van corrigerende maatregelen De managementsysteemdocumentatie wordt bijgehouden en reflecteert veranderingen in de organisatie De voortgang van geplande activiteiten en doelstellingen wordt gemonitord door het management teneinde continue verbetering te bewerkstelligen Klachten en de afhandeling ervan worden per kwartaal besproken in het MT. Er wordt nagegaan of de geboden oplossing tot het werkelijk wegnemen van de klacht heeft geleid en of de klacht naar tevredenheid is afgehandeld. Gezien en beoordeeld: Kwartaaloverzichten Directiebeoordeling KMS van 30 sept Klachtenprocedure van 5 april 2013 in KMS en op website IJsselheem Registraties van opvolging van klachten; aantoonbaar op locatie in o.a. zorgdossier EMZ van Amandelboom De managementsysteemdocumentatie wordt bijgehouden conform de PDCA cyclus. De organisatie maakt daarvoor gebruik van een aansturingsmodel wat gebaseerd is op 4 lijnen: 1. Versterken van Klant positie, 2. Bekrachtigen van medewerkers, 3. Bedrijfsvoering en 4. Actieve samenwerkingsrelaties. Tevens is een tijdelijke organisatiestructuur vastgesteld om de transitie goed te kunnen uitvoeren Aanscherping Meerjarenstrategie Waarderend Organiseren Presentatie van de stip aan de Horizon van drie pijlers: Thuis, Revalidatie en Wonen (concept) Resultaat- & Ontwikkelgesprek een leidraad (eerste invulling voor kwartaalgesprekken managers) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 19 van 22

20 Effectiviteit van het managementsysteem inz. het bewerkstelligen dat wordt voldaan aan wet- en regelgeving, alsmede aan contractuele verplichtingen Referentiekader veiligheid Cultuurtraject Varen met teams en registraties van teamoverleggen op locatie met o.a. zelfevaluatie per team en planning voortgang eigen team. Nieuw is Kwaliteitsspiegel per team met aandacht voor veiligheid van zorg. Regiegroep Veilige Zorg met rapportage per kwartaal; Verslagen uit Thema groepen, Vakgroep Wijkverpleegkundigen; Vakgroep GVP Transitie is in volle gang. De bovenstaande documenten geven er blijk van dat de organisatie de bijbehorende planning & control aan het aanpassen is. E.e.a. vindt gecontroleerd / gedoseerd plaats Zie bevinding omtrent informatie voor teams Map met projectdocumenten gezien in het kader van alle samenwerkingsverbanden die worden aangegaan ihkv de transitie van de zorg in landelijke zin. Projectdocumenten rondom de aanbesteding en gunning van een kavel in Zwolle zijn gezien. >voldoet Er zijn richtlijnen voor Pesten en Ouderenmishandeling. Het is nog de vraag in hoeverre medewerkers zich bewust zijn van de relevantie van het thema en of eea ook daadwerkelijk effectief operationeel is. Zie ATV risicoinventarisatie WGBO, BOPZ, KWZ, BIG, Geneesmiddelenwet, ARBO, WMCZ, WKCZ; aanwezig in Handboek op Sharepoint Electronische Clientdossiers op locatie Amandelboom en Hazelaar Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 20 van 22

21 Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities Definities van bevindingen: (Onderstaande is van toepassing voor verschillende schema's waaronder ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, ISO en ISO Het is mogelijk dat voor enkele andere schema's afwijkende definities en voorwaarden gelden) Major (Categorie 1): het ontbreken van een doeltreffende implementatie m.b.t. een of meerdere systeemeisen van de norm, of een situatie waarbij niet of niet voldoende is geborgd dat het product of de dienstverlening zal voldoen aan eisen. meerdere categorie 2 non-conformities m.b.t. een norm-eis waarvan is vastgesteld dat een doeltreffende implementatie binnen het managementsysteem ontbreekt. een categorie 2 non-conformity waarbij de vereiste corrigerende maatregelen niet hebben geleid tot een doeltreffende implementatie zal worden opgewaardeerd tot een bevinding categorie 1. Minor (Categorie 2) Een gebrek in discipline of beheersing bij de implementatie van systeem- of procedurele eisen, dat geen invloed heeft op het functioneren van het systeem en/of op het voldoen aan de eisen betreffende het product / de dienstverlening. Observatie Een observatie is in zichzelf niet een tekortkoming, maar kan wel duiden op een mogelijk toekomstige tekortkoming indien de situatie te weinig aandacht krijgt; een observatie kan ook betrekking hebben op een situatie waarbij geen passend bewijsmateriaal wordt gevonden om de vaststelling van een tekortkoming te ondersteunen. Aanbevelingen ter verbetering Aanbevelingen ter verbetering hebben betrekking op gebieden en/of processen waar mogelijk wordt voldaan aan - minimum - normeisen, maar waar verbetering mogelijk is. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 21 van 22

22 Het opvolgen van Non-conformities: De termijn om te reageren op NC's is maximaal 90 dagen. Binnen deze periode wordt het volgende verwacht van de organisatie: Onmiddellijke herstelmaatregel om de tekortkoming als zodanig op te heffen (indien van toepassing bij de NC) Het uitvoeren van een oorzaakanalyse om corrigerende maatregelen vast te stellen om het opnieuw optreden van de tekortkoming te voorkomen Het implementeren van corrigerende maatregelen en het verifiëren van de doeltreffendheid van deze maatregelen Het rapporteren aan DNV s Team Leader, middels het daarvoor bestemde onderdeel van de bijlage 'Overzicht Auditbevindingen', met daarbij gevoegd evt. relevante ondersteunende documentatie (indien van toepassing) Binnen de gestelde tijd voordat en voordat een certificaat kan worden toegekend, dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan: Major NC's: bewijs van oorzaakanalyse en doeltreffende implementatie van herstel- en corrigerende maatregelen wordt verstrekt Minor NC s: de preferente en normale werkwijze is identiek aan die bij Major NC's. DNV s Team Leader kan voor zekere NC's besluiten een plan van aanpak te accepteren voor het implementeren vastgestelde corrigerende maatregelen. De feitelijke uitvoering van geplande maatregelen wordt uiterlijk bij de eerstvolgende audit geverifieerd. De reactietermijn in geval van hercertificatie: indien het bestaande certificaat expireert binnen de maximale termijn van 90 dagen, wordt een kortere reactietermijn vastgesteld opdat vóór de vervaldatum een geëigende opvolging en certificaatvernieuwing kan plaatsvinden. Met deze werkwijze wordt continuïteit van geldigheid van het certificaat zeker gesteld. Als de vervaldatum wordt overschreden zonder het proces van opvolging is afgerond, mag het bestaande certificaat niet worden verlengd en wordt het certificaat beschouwd als zijnde geschorst tot het moment dat het certificaat wordt vernieuwd. De 'gecertificeerd sinds' datum komt dan te vervallen. Er is geen verplichting tot het uitvoeren van onderzoek of het formeel reageren op Observaties. Niettemin, in het belang van een doeltreffend en doelmatig audit- en certificatieproces beveelt DNV aan ook om Observaties op gelijke wijze te behandelen als NC's. Normaliter voert DNV ter plaatse een follow up-audit indien sprake is van bij Major NC's. Bij Minor NC's vindt follow up in de regel op afstand plaats, in de vorm van een bureauverificatie op aangeleverde documentatie; indien noodzakelijk geacht wordt hiervan afgeweken. Een onvoldoende reactie op NC's of een onvoldoende uitvoeren van corrigerende maatregelen kunnen aanleiding zijn tot het schorsen of intrekken van een certificaat. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 22 van 22