Dementie screening. De oudere cliënt in beeld, een eerste stap

Transcriptie

1 Dementie screening De oudere cliënt in beeld, een eerste stap Kwaliteitsproject in kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten S. de Haas, AVG in opleiding Pluryn December 2017

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Probleemstelling 3. Probleemanalyse 4. Doelstelling 5. Procesbeschrijving 6. Uitkomsten en evaluatie 7. Borging 8. Literatuur 9. Bijlage Protocol

3 Inleiding Mede dankzij de verbeterde kwaliteit van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zien we een groeiend aantal ouder wordende verstandelijke beperkten. Daarmee samenhangend neemt ook de complexiteit van de zorgvraag en begeleiding toe. Vaak is er al sprake van multi-problematiek waarbij veroudering dan ook nog een rol gaat spelen. Het blijft lastig om te differentiëren tussen fysiologisch ouder worden en dementie. Bij een verstandelijke beperking is dit nog complexer omdat er al sprake is van cognitieve beperkingen en afgenomen vaardigheden en/of een lagere sociaalemotionele ontwikkeling leeftijd in relatie tot werkelijke leeftijd. Dat kan inhouden dat het moeilijker inschatten wordt wat de werkelijke achteruitgang is. Voor de praktijk binnen onze instelling waar men ook meer te maken krijgt met mensen met een verstandelijke beperking die ouder worden met de daarbij horende complexe problematiek was er een duidelijke vraag om de oudere cliënt beter in kaart te brengen. Verbetering van de kwaliteit van medische zorg is een continu proces en dient dagelijks plaats te vinden binnen het takenpakket van de AVG. Je blijven afvragen of de processen verbeterd kunnen worden zorgt voor het verbeteren van de zorg aan de cliënt. Van belang is dat de AVG op de hoogte is van kwaliteitsmanagement in alle facetten en kan toepassen in zijn/haar dagelijks praktijk. In het kader van de opleiding tot AVG is in de module kwaliteit van zorg het kwaliteitsproject opgenomen om de Aios kennis te laten maken met opzetten, uitvoeren en borgen van een verbeterproject ten behoeve van verhogen van de kwaliteit van zorg. Binnen mijn instelling heb ik het kwaliteitsproject uitgevoerd met doel om de oudere cliënt beter in kaart te krijgen. Tijdens de opleiding is voortdurend gezegd om het vooral klein te houden zodat het kwaliteitsproject goed uitgevoerd en geborgd kan worden. De oudere verstandelijke beperkte cliënt volledig in kaart brengen zou een zeer breed project inhouden en is ervoor gekozen om dementiescreening eruit te lichten. Met name gericht op een specifieke vertaling van de bestaande richtlijnen, naar een praktische werkwijze voor de AVG en gedragswetenschapper. Probleemstelling Binnen Pluryn, locatie het Hietveld, is er een ontwikkeling gaande waarbij de cliënten toenemend ouder worden en waarbij er naar een passende woonvorm, begeleiding en zorg wordt gezocht zonder direct de cliënt elders te plaatsen. Dit heeft ertoe geleid dat er een afdeling aan het ontstaan is waar met name de ouder wordende cliënt woont en de zorg hierop te laten aansluiten. Om de cliënten de juiste begeleiding en zorg te bieden is het noodzakelijk dat de cliënt goed in kaart is gebracht o.a. ten aanzien van het ouder worden en de bijkomende problematiek. Een van die dimensies is de vraag of er sprake is van dementie. Kunnen we vaststellen of er sprake is van normale veroudering of mogelijk toch een dementieel proces?

4 Op het Hietveld kwamen de vragen ad hoc binnen bij de huisarts en/of AVG of er mogelijk sprake was van dementie. Vaak ook kwamen cliënten op het spreekuur terecht omdat er sprake was van probleemgedrag en met de vraag aan de arts om mee te kijken. Daarbij was er soms sprake was van vermoeden van dementie waardoor er vaak sprake van overvraging was en uiteindelijk probleemgedrag ontstond. Tevens kreeg de psychodiagnosticus ook vaak ad hoc vragen binnen of ze wilde testen op dementie. Er was een wens vanuit de psychodiagnosticus en AVG om gestructureerde basismetingen te doen volgens de richtlijn dementie in beeld (bij cliënten met Down voor het 40 e jaar en de andere cliënten voor het 50 e jaar. En daarbij een wens voor een procedure voor screenen op dementie bij achteruitgang in functioneren van een cliënt. De probleemstelling werd als volgt geformuleerd: Hoe komen we tot een goede gestructureerde dementiescreening op de locatie waarbij er een duidelijk protocol aanwezig is en er standaard basismetingen worden verricht bij de cliënten met Down voor het 40 e jaar en de andere cliënten voor het 50 e jaar Probleemanalyse: Om de probleemanalyse goed te definiëren is gebruik gemaakt van hulpvragen (6W s) (Verhoeven 2007). 1. Wat is het probleem: de ouder wordende cliënt op de locatie nog onvoldoende in beeld en geen goed zicht of er mogelijk sprake is van dementie 2. Wie heeft het probleem: de cliënt omdat die mogelijk dementie heeft en niet goed afgestemde zorg en begeleiding krijgt. Andere betrokkenen die het probleem ervaren zijn de gedragswetenschapper, artsen en begeleiders door toegenomen hulpvragen 3. Wanneer is het probleem ontstaan of doet het zich voor: Door groeiend aantal ouder wordende cliënten op de groepen die binnen de locatie blijven en daarbij de toenemend ad hoc vragen ten aanzien van de achteruitgang van de cliënt waarbij snel gezegd wordt dat het hoort bij ouder worden. Toenemend probleemgedrag omdat de cliënt niet meer past binnen de groep en/of begeleiding en niet is afgestemd op zijn/haar behoefte. 4. Waarom is het een probleem, de gevolgen: Zorg en begeleiding niet toereikend voor de cliënt met dementie waardoor bijkomende problematiek kan ontstaan die misschien had kunnen voorkomen o.a. somatisch, in de begeleiding en verzorging. Onbegrip ten aanzien van de cliënt als men geen weet heeft van de dementie, er ontstaat een lastige cliënt 5. Waar doet het probleem zich voor: in de begeleiding, verzorging van de cliënt, moet er bijvoorbeeld meer verpleegkundige zorg ingezet worden. Meer scholing ten aanzien van dementie voor de begeleiding zodat beter kunnen afstemmen op de cliënt. Is de woongroep waarbij de cliënt verblijft nog passend voor de cliënt zelf ook rekening houdend met de andere cliënten en de begeleiders 6. Wat is de aanleiding, hoe is probleem ontstaan: de locatie is in principe opgezet voor (jong) volwassen met een verstandelijke beperking met gedragsproblemen en/of psychische /psychiatrische problematiek en niet in eerste instantie voor de oudere cliënt met een

5 verstandelijke beperking. Sommige al langer wonend op de locatie en is hun huis die ga je dus ook niet zomaar uit plaatsen. Doelstelling Het doel is het opstellen van een werkbaar protocol voor dementiescreening bij de ouder wordende cliënt op de locatie het Hietveld waarbij er multidisciplinair gewerkt wordt volgens een vaste procedure. Uiteindelijk is het doel om het binnen Pluryn verder uit te rollen. Om de doelstelling te realiseren In eerste instantie is gekozen voor deze locatie omdat er specifieke vragen lagen ten aanzien van ouder wordende cliënt en dementie. Ook gekozen voor kleine locatie om snel te kunnen schakelen, monitoren, evalueren en protocol aan te passen. Tevens is het mogelijk om binnen een afgesproken termijn een werkbaar protocol op te stellen. Er was gekozen voor een termijn van een jaar. Hierbij is doel volgens SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdsgebonden) opgesteld om zo tot het eindresultaat, het protocol voor dementie screening, te komen. Procesbeschrijving Het toepassen van een managementmodel helpt bij het planmatig uitvoeren, verbeteren van de processen, cyclisch monitoren en continue evalueren van de resultaten aan de hand van de gestelde doelen. In dit kwaliteitsproject is gekozen voor model van kwaliteitscirkel van Deming ook wel bekend als PDCA-cyclus (plan-do-check-act). Van belang is dat de cirkel van Deming meerdere keren wordt doorlopen ten verbetering van het resultaat en uiteindelijk verhogen van de kwaliteit van zorg. Door het meerdere malen doorlopen van de PDCA-cyclus optimaliseer je het proces en wordt het ook beter gedragen binnen de organisatie. Voor het kwaliteitsproject voor de opleiding is gekozen voor tweemaal doorlopen van de cyclus.

6 Eerste cyclus: Plan: In het maandelijks inhoudelijk overleg van de locatie waarbij gedragswetenschapper, vak therapeuten, psychodiagnosticus en AVG aanwezig zijn is het idee neergelegd voor het opstellen van een dementieprotocol dit om draagvlak te creëren. Tevens is de vraag neergelegd wie wilde deelnemen van de gedragswetenschappers aan de werkgroep bestaande uit AVG, huisarts psychodiagnosticus. Er werd enthousiast gereageerd en een gedragswetenschapper is aan werkgroep toegevoegd. In de werkgroep is de doelstelling geformuleerd. Om tot een goed plan van aanpak te komen is in eerste instantie gezocht naar relevante literatuur en bestaande richtlijnen. Aan de hand van de literatuur en richtlijnen is een eerste opzet gemaakt voor het protocol. Do: Eerste concept van protocol en de werkwijze zijn besproken in het maandelijkse inhoudelijk overleg. Daarbij is tevens de vraag neergelegd om 3-5 cliënten aan te leveren bij de werkgroep met mogelijk verdenking dementie om zo het protocol te kunnen toepassen. Om de hypothese te toetsen van dementie is het protocol ingezet bij 3 cliënten. Kort samengevat:

7 Achteruitgang lichamelijk en/f psychisch van cliënt en mogelijk verdenking dementie Aanmelden voor 1 e multidisciplinair overleg met desbetreffende gedragswetenschapper, psychodiagnosticus, AVG en/of huisarts. Tijdens 1 e MDO wordt huidig beeld besproken en gezamenlijke hypotheses opgesteld die een verklaring kunnen geven voor de verandering/achteruitgang in het functioneren van de cliënt. Een van de hypotheses kan zijn dementie. Uitvoeren van onderzoek: psychodiagnostisch onderzoek (dementieschaal voor mensen met een verstandelijke handicap DSVH) en medisch onderzoek 2 e MDO wordt gepland waarbij vergaarde informatie wordt besproken. Uitkomst kan zijn dat er sprake is ven (vermoedelijke) dementie. Bij twijfel worden herhalingsmetingen afgesproken. Een andere mogelijkheid is dat er wordt verwezen naar specialist voor verder onderzoek Verslaglegging vindt plaats in elektronisch individueel dossier van de cliënt en in het medisch dossier van de cliënt Check: Na het uitvoeren van eerste protocol bij de eerste drie cliënten is er een nieuw overleg geweest met de werkgroep. Daarbij is ook bij de begeleiding en gedragswetenschappers navraag gedaan of ze ergens tegen aan liepen of zaken onduidelijk waren. Dit is meegenomen in het werkgroep overleg en besproken of er aanpassingen nodig ware in protocol Aandachtspunten: Persoonlijk begeleider uitnodigen voor 1 e multidisciplinair overleg Termijnen vastleggen waarbinnen psychodiagnostisch onderzoek en medische screening plaats moeten vinden Bij afnemen psychodiagnostisch onderzoek begeleiders betrekken die cliënt goed kennen zodat informatie meer betrouwbaar is Veel wisselende artsen die spreekuur doen waardoor niet altijd alle onderzoeken gedaan worden, vaak eigen interpretatie van arts wat hij onderzoekt en/of welk aanvullend onderzoek hij/zij aanvraagt Act: Protocol is aangepast na de ingebrachte en eigen punten. De persoonlijk begeleider wordt nu altijd uitgenodigd bij het eerste en tweede multidisciplinair overleg. Bij het eerste MDO wordt het tweede MDO al vast ingepland over ongeveer 3 maanden zodat er niet een te lange tijd overheen gaat. Er wordt actief gezocht naar begeleiders die cliënt goed kennen zodat meest betrouwbare informatie verkregen wordt van het dagelijks functioneren, hierbij ook de begeleiders betrekken van de dagactiviteiten. Dat kan soms betekenen dat indien cliënt recent verhuisd is naar andere groep dat je de oude groepsbegeleiders ook erbij betrekt. In verband met wisselende huisartsen en niet altijd aanwezig zijn van AVG op locatie is een korte beschrijving gemaakt van de medische screening die verricht moet worden in kader van toetsen van de hypothese dementie en achteruitgang in functioneren.

8 Tweede cyclus Plan: Aangepaste protocol besproken in maandelijks overleg en werkwijze toegelicht. Plannen van de MDO s bij de doktersassistenten neergelegd als taak omdat die beste inzicht hebben in artsenagenda. Aanmelden kan door gedragswetenschapper en/of huisarts/avg gebeuren. MDO s altijd met onderwerp dementiescreening inplannen zodat doel duidelijk is en het protocol gevolgd kan worden. Medisch screening protocol bekend bij artsen die spreekuur doen en aanwezig als naslagwerk in klapper in spreekkamer Do: Twee cliënten geïncludeerd en gescreend volgens nieuwe protocol. Een cliënt aangemeld door AVG die gezien was op spreekuur voor bespreken afbouw medicatie. Andere cliënt via gedragswetenschapper aangemeld waarbij vragen vanuit groepsbegeleiding waren ten aanzien van achteruitgang. Doktersassistente heeft het eerste MDO gepland waarbij ook persoonlijk begeleider is uitgenodigd. Huidige beeld is besproken en waaruit geconcludeerd werd dat een mogelijk hypothese dementie bestond bij beide cliënten. Tijdens overleg meteen 2 e MDO ingepland na 3 maanden. Vervolgens is de DSVH door psychodiagnostiscus uitgezet en aanvullende medische screening gedaan door de huisarts. Na 3 maanden tijdens het 2 e MDO zijn de uitslagen besproken. De verslaglegging is door de diverse disciplines gedaan in het elektronisch individueel dossier van de cliënt en het medisch dossier van de cliënt. Check: Na het doorlopen van dementieprotocol bij de twee cliënten is er weer een werkgroep overleg geweest. Daarbij zijn ook weer bij de betrokken disciplines ervaringen en knelpunten geïnventariseerd en deze zijn meegenomen in het overleg. Aandachtspunten/knelpunten die genoemd zijn: Wettelijk vertegenwoordiger en familie zijdelings betrokken maar wenselijk actiever bij betrekken Indien twijfel bestaat of vermoeden van een andere oorzaak voor achteruitgang is de vraag wanneer het zinvol is om de testen te herhalen en de medische screening van achteruitgang te herhalen. Wenselijk is dat cliënt in beeld blijft. In principe zouden alle cliënten een basismeting/nulmeting moeten hebben gehad voor het 50 e jaar en bij cliënten met Down voor 40 e jaar. Nu nog niet altijd het geval omdat wachtlijst bestaat en nu diegenen die aangemeld worden volgens dit protocol voorrang krijgen DSHV geeft niet altijd voldoende informatie. Nog geen eenduidige verslaglegging in elektronisch individueel dossier In het elektronisch Medisch dossier nu nog gebruik van verschillende episoden. Wenselijk als uniformiteit bestaat ten aanzien van vastleggen en ook gemakkelijker voor vervolg

9 Protocol mooi op A4 maar veel tekst. Handig als er een stroomschema komt welke stappen doorlopen moeten worden Tweede MDO wenselijk dat eventuele andere disciplines worden uitgenodigd bijvoorbeeld psychomotorisch therapeut, psychiater, fysiotherapeut Act: Naar aanleiding van ingebrachte punten is het protocol wederom aangepast en wordt er een stroomschema gemaakt van de stappen In het individueel elektronisch dossier is na overleg met de gedragswetenschappers gekozen voor vastleggen MDO s in kopje formulieren en titel MDO-dementiescreening. Verslagen van de psychodiagnosticus worden in het dossier van de cliënten onder correspondentie gehangen met titel dementiescreening en het jaartal. In het medische dossier wordt een uniforme episode aangemaakt met titel algemene achteruitgang en diagnose ICPC-code eerstelijns overleg a46.00 gebruikt. Indien de werkhypothese dementie wordt bevestigd wordt de episode titel veranderd in dementie met bijpassende ICPC-code. In omschrijving wordt korte samenvatting gegeven van de uitslagen en het jaartal waar alles in heeft plaatsgevonden Wettelijk vertegenwoordiger/familie worden uitgenodigd bij 1 e en 2 e MDO Andere interne disciplines worden betrokken bij het uitvoeren van onderzoek en uitgenodigd bij tweede MDO indien wenselijk. Bij aanvragen MDO voor screening op dementie wordt in het eerste MDO besproken of het een urgente vraag is of dat cliënt op wachtlijst geplaatst kan worden voor het psychodiagnostisch onderzoek om druk op de wachtlijst te verminderen en de basis/nulmetingen ook worden verricht. Aan psychodiagnostisch onderzoek is toegevoegd meting van sociale redzaam (SRZ, sociale redzaamheidsschaal voor verstandelijke gehandicapten). Uitkomsten en evaluatie: Door het projectmatig aanpakken dementie screening en protocol opstellen en daarbij het doorlopen van de cirkels van Deming is er een mooi eerste resultaat van een werkbaar protocol voor de locatie het Hietveld, Pluryn. Het protocol wordt gedragen door de diverse disciplines en een vaststaande procedure maakt de screening op dementie ook goed uitvoerbaar. Het is voor iedereen duidelijk en de verslaglegging is uniform. Om de werkwijze te borgen is er afgesproken elke 2 jaar een cirkel van Deming te doorlopen en het protocol waar nodig aan te passen. Het is de bedoeling dat het uitgerold wordt over ander locaties van Pluryn waarbij een locatie in Nijmegen al interesse heeft getoond. Bedoeling is dat dat beschreven procedure ook daar doorlopen wordt waarschijnlijk wel met kortere doorlooptijd. Door te kiezen voor het opstarten op één locatie maakt het makkelijker uitvoerbaar en haalbaar. Het projectmatig werken middels een werkgroep en duidelijk doelstellingen en resultaat te benoemen en SMART principe toe te passen werd het een overzichtelijk en gestructureerd project. Met name door het meerdere keren doorlopen van de cirkels van Deming

10 behoud je draagvlak, ben je bewuster van knelpunten en verbeter je continue waardoor protocol duidelijk verbeterd wordt. Borging Uiteindelijk zal het protocol dan in Wegwijzer worden opgenomen, het kwaliteitshandboek van Pluryn. Voordeel van het opnemen in het kwaliteitshandboek is dat er dan een automatische borging en evaluatie is ingebouwd. Er wordt dan een eindverantwoordelijke aangewezen voor het protocol en een termijn afgesproken wanneer protocol weer geëvalueerd moet worden. De eindverantwoordelijke zal dan een mail krijgen wanneer termijn bijna verloopt en de vraag of protocol nog up-to date is. Op dat moment kan de kwaliteitscyclus van plan-do-check-act weer doorlopen worden. Zo blijft het een continu proces van verbetering en de kwaliteit van zorg geborgd. Literatuur Verhoeven, N. (2007). Wat is onderzoek? Praktijkboek methoden en technieken voor het hoger onderwijs. Quant P. (2005). Projectmatig werken; hoe doe je dat Meeusen R.; Geus R. Netwerk Gedragskundigen Ouderen Regio Zuid (2005) Dementie in beeld Kennisplein gehandicaptensector (website). Brochure dementie bij mensen met een verstandelijke beperking Verenso (2009) Handreiking diagnostiek dementie/lesa-dementie NHG Standaard Dementie (2012)

11 Bijlage: protocol dementie Procedurebeschrijving bij het vermoeden van dementie 1 1. Organiseren multidisciplinair overleg Bij het vermoeden van dementie bij een cliënt, neemt de gedragswetenschapper en/of arts het initiatief tot een multidisciplinair overleg. Hier sluiten in ieder geval de AVG-arts, psychodiagnosticus, gedragswetenschapper en persoonlijke begeleider bij aan. Overige disciplines die betrokken zijn bij de bewuste cliënt kunnen tevens worden uitgenodigd indien dit zinvol wordt geacht. In alle gevallen brengt gedragswetenschapper of persoonlijk begeleider de wettelijk vertegenwoordiger en/of familie op de hoogte en nodigt deze uit voor het multidisciplinair overleg. De gedragswetenschapper verzorgt de klacht- en probleemanalyse; waar maakt men zich zorgen over en welk gedrag wordt gezien? Alle betrokken disciplines doen voorafgaand aan het mdo dossieranalyse op zijn/haar eigen terrein. Tijdens het MDO wordt het huidige beeld besproken en worden gezamenlijk hypotheses opgesteld die verklaringen geven voor de verandering in functioneren van de cliënt. Een van de hypotheses kan zijn dat er sprake is van dementie. Bij het eerste MDO wordt al een datum voor het tweede MDO afgesproken binnen een termijn van 3 maanden. 2. Uitvoeren van onderzoek Na het MDO wordt medisch en psychodiagnostisch onderzoek verricht, zodanig dat voldoende informatie vergaard wordt om de hypotheses te toetsen. In het psychodiagnostisch onderzoek staat het in kaart brengen van de veranderingen ten opzichte van het vroegere functioneren centraal. Bij het medisch onderzoek wordt onderzocht of er mogelijke somatische oorzaken zijn voor de achteruitgang in functioneren. Eventueel wordt aanvullend onderzoek verricht. 3. Tweede multidisciplinair overleg Als de benodigde informatie vergaard is, wordt een tweede multidisciplinair overleg belegd. De resultaten van het onderzoek worden besproken en de hypotheses worden doorgenomen. Wederom kunnen overige disciplines uitgenodigd worden. Uitkomst van het overleg kan zijn dat er sprake is van (vermoedelijke) dementie, dat er twijfel bestaat of dat er sprake is van een andere oorzaak voor de verandering in functioneren. Bij twijfel wordt afgesproken wanneer herhalingsmetingen van tests of schalen plaatsvinden (bijvoorbeeld na een half jaar of een jaar) en wordt tegen die tijd opnieuw een MDO georganiseerd. 4. Verslaglegging De verslaglegging van het proces in het elektronisch individueel plan (format MDO in EIP-formulieren) wordt verzorgd door de gedragswetenschapper. De psychodiagnosticus en arts zorgen zoals gewoonlijk voor verslaglegging van het psychodiagnostisch onderzoek respectievelijk voor de rapportage van het medisch onderzoek. Overige aandachtspunten: - Omdat zonder basismeting vaak onduidelijk is of bepaalde kennis of vaardigheden wel of niet aanwezig waren voordat de gedragsverandering optrad, is het van belang dat voor elke cliënt vóór het 50 ste jaar (en bij mensen met het syndroom van Down vóór het 40 ste jaar) een basismeting van het cognitief, sociaal redzaam en gedragsmatig functioneren wordt verricht. De gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het in gang zetten van deze basismeting.

12 1 Voor deze procedure is geput uit Dementie in Beeld. Landelijke richtlijnen voor het vaststellen van dementie bij mensen met een verstandelijke beperking. Landelijk KennisNetwerk Gehandicaptenzorg, 2005.