Medicatie: evalueren van evaluaties

Transcriptie

1 Medicatie: evalueren van evaluaties Irma Verhulst Kwaliteitsproject voor de AVG-opleiding September 2014

2 Inhoud Inleiding... 3 Probleemstelling... 3 Cirkel van Deming... 4 Plan Do Check Act Plan Do Check Act Conclusie... 9 Literatuur... 9 Bijlage... 10

3 Inleiding Medicatieveiligheid is een belangrijk onderwerp binnen de zorg en zo ook binnen onze organisatie. Door verschillende afdelingen binnen de organisatie wordt gewerkt aan het optimaliseren van de medicatieveiligheid op verschillende vlakken. Bij de artsen ligt een grote verantwoordelijkheid, namelijk voor het juist voorschrijven van medicatie (met aandacht voor interacties), het monitoren van bijwerkingen, het op tijd stoppen van medicatie en het periodiek evalueren van medicatie. Binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg wordt veel risicovolle medicatie voorgeschreven, terwijl het signaleren van bijwerkingen vaak bemoeilijkt wordt door het minder goed kunnen aangeven van klachten door de patiënt. Zorgvuldig evalueren is dus een vereiste, niet alleen vanuit de wens zo n goed mogelijke zorg te geven, ook is het een verplichting die de zorgorganisatie heeft. Binnen onze vakgroep zijn medicatie-evaluaties al enige tijd een hot item. Vanuit de medische dienst is een planning gemaakt, zodat van alle cliënten minimaal jaarlijks de medicatie wordt geëvalueerd. Dit gebeurt door de arts met de persoonlijk begeleider en, als hij/zij dat wil, de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger. Deze laatste twee zijn echter maar zelden aanwezig. Ondanks de planning en de inzet vanuit ons secretariaat om die planning te volgen blijven er een aantal cliënten buiten beeld. Dit is meestal een gevolg van dat de persoonlijk begeleider niet reageert op de uitnodiging en de herinnering daar aan. Hiervoor bestaan veel verschillende redenen, waaronder de veronderstelling dat er niets te evalueren is. Er is al geïnvesteerd in het verduidelijken en dwingender maken van de uitnodiging, maar dit heeft maar gedeeltelijk verbetering opgeleverd. Hoe hiermee om te gaan en hoe die cliënten toch in een evaluatiecyclus te houden is een aanhoudende uitdaging. Afgelopen jaar kwam uit een artsenoverleg naar boven dat de apothekers eigenlijk niet in de medicatieevaluaties betrokken zijn, hoewel dat wel gewenst en zelfs verplicht is. Die constatering vormde de aanleiding voor dit kwaliteitsproject. Probleemstelling Naar aanleiding van bovenstaande onstond het idee de medicatie-evaluatiecyclus te herzien. De uitgangssituatie was dat elke maand een aantal woningen werd aangeschreven met de vraag voor alle cliënten een medicatie-evaluatie te plannen bij de arts. Het secretariaat hield bij of op de uitnodiging werd ingegaan en stuurde zo nodig een herinneringsmail. Als daarop nog niets werd gepland werd in principe telefonisch contact opgenomen met de woning en geprobeerd direct een afspraak te maken. Omdat het de bedoeling was dat de persoonlijk begeleider de evaluatie deed, was dit vaak lastig te realiseren, omdat lang niet altijd de persoonlijk begeleider op dat moment aanwezig was. Bovendien was er geen strikte naleving van deze afspraken, door drukte, weinig prioriteit of onduidelijkheid over wie hier verantwoordelijk voor was. De manier van bijhouden door het secretariaat was ook erg

4 omslachtig en niet nauwkeurig, waarbij de secretaresse in het HIS ging zoeken naar de medicatieevaluatie van cliënten die zij had uitgenodigd. Bij de wel geplande evaluaties bezocht de persoonlijk begeleider de arts, eventueel samen met de wettelijk vertegenwoordiger en/of de cliënt, en werd alle medicatie doorgenomen. Daarbij werd gekeken naar: - De toedienlijst; wordt gegeven wat er op staat en kloppen de tijden? - De indicatie; is de oorspronkelijke indicatie nog aanwezig, is het middel volgens de huidige inzichten/richtlijnen nog kloppend? - Bijwerkingen; is er mogelijk sprake van bijwerkingen? - Afbouw mogelijk; zijn er middelen die gestopt of afgebouwd kunnen worden? Na afloop van de evaluatie verwerkte de arts de eventuele gewijzigde recepten en hij of zij legde de evaluatie vast in het HIS. Dit laatste deed ieder op zijn eigen manier. Er was wel een afspraak over welke ICPC-code gebruikt moest worden, maar niet over welke episode en over wat inhoudelijk beschreven moest worden. De wens was om de uitvoering te verbeteren, zodat echt voor elke cliënt minimaal één keer per jaar een evaluatie plaats vindt. Ook misten we de apotheker in de evaluatie, hoewel we als organisatie verplicht zijn te evalueren met een apotheker. En het zou fijn zijn als er meer duidelijkheid kwam over wie wat moet doen en hoe het vastgelegd moet worden. Het doel van dit kwaliteitsproject was te zorgen voor een goed overzicht van welke cliënten in de medicatie-evaluatiecyclus zitten en de apotheker te betrekken in de evaluaties. Dit moest in september 2014 gerealiseerd zijn, dus er was een jaar tijd voor. Cirkel van Deming Plan 1 Om te beginnen moet er een opzet komen voor een nieuwe structuur van de medicatie-evaluaties. De artsen onderling zullen moeten bespreken of er een heel nieuw soort overleg komt waar de apotheker, de arts, de persoonlijk begeleider en eventueel wettelijk vertegenwoordiger aansluiten, of dat er gescheiden momenten worden gepland. Bij deze laatste optie moet besproken worden op welke volgorde deze twee momenten moeten plaatsvinden. In het artsenoverleg in januari heb ik dit onderwerp op de agenda gezet en besproken. Praktisch gezien leek het niet haalbaar een gezamenlijk (apotheker, arts, persoonlijk begeleider en cliënt/wettelijk vertegenwoordiger) overleg te plannen. Dat zou erg inefficient worden. Het had de voorkeur het overleg met de apotheker eerst te doen, zodat de bevindingen van dat overleg daarna direct besproken konden worden in het overleg met de persoonlijk begeleider.

5 In overleg met de apothekers moest er een planning gemaakt worden, zodat alle cliënten in ieder geval jaarlijks door de apotheker worden geëvalueerd. Als handvat bij deze evaluaties moet er een formulier komen, waarop de medicatie-evaluatie wordt vastgelegd. Ik heb overleg gevoerd met de apothekers. Zij waren direct bereid hun bijdrage te leveren. Het was bij hen bekend dat ze verplicht zijn in ieder geval risicopatiënten met de artsen te bespreken. Voor hen was het praktisch om gewoon structureel alle patiënten te bespreken. We spraken af elke maand een bijeenkomst te plannen, waarin dan elke keer ongeveer 7 woningen werden geëvalueerd. Naar verwachting hebben we ongeveer een kwartier per 6 á 7 bewoners nodig. De tekst van de uitnodigingsmail naar de woningen moest anders worden. Samen met de secretaresse heb ik enkele wijzigingen gemaakt, zodat duidelijker werd dat een medicatie-evaluatie verplicht is en dat ook medicatie die nog niet langer dan een jaar wordt gebruikt, pijnstillers en zalfjes geëvalueerd moeten worden. Om beter en efficiënter overzicht over de deelname aan de evaluaties te krijgen hebben we een nieuw excelbestand gemaakt, waarbij niet per woning, maar per cliënt wordt bijgehouden wanneer medicatieevaluaties zijn gedaan. Bij een verhuizing kan een cliënt dan niet gemist worden. Do 1 Samen met één van onze secretaresses heb ik een schema gemaakt voor apothekersoverleggen. Elke maand op een dinsdagochtend komt de apotheker naar Severinus. De artsen sluiten om de beurt aan om hun woningen te evalueren en vullen dan de afspraken in op het formulier dat ik hiervoor heb gemaakt. Bij de eerste keer dat de apotheker komt zullen alle artsen een aantal woningen bespreken, zodat iedereen kan evalueren. Ik heb een jaarschema gemaakt van welke woningen wanneer besproken worden. Hierbij heb ik geprobeerd de spreiding per arts zo groot mogelijk te houden, zodat er niet in één keer heel veel werk ligt na de evaluatie. Daarnaast heb ik de woningen waar veel psychofarmaca worden gebruikt zo snel mogelijk ingepland, omdat het belang van de evaluaties daar het grootst lijkt. De betrokken secretaresse (we hebben besloten dit met zijn tweeën draaiend te krijgen en daarna de andere secretaresses uitleg te geven) bereidt de evaluaties voor door ervoor te zorgen dat de apotheker weet welke cliënten besproken worden, dat een recente medicatietoedienlijst beschikbaar is voor de arts en dat het in te vullen formulier (zie bijlage) met ICPC-code A13 aan episode Medicatie-evaluatie in het HIS staat. Na het overleg met de apotheek nodigt zij de woningen uit een evaluatie met de arts te plannen. Check 1 De eerste medicatie-evaluatie met de apothekers is prima verlopen. Zowel de apothekers als mijn collega s waren blij dat deze evaluaties gepland zijn, zodat ze aan hun verplichtingen voldoen en de medicatie met bijbehorende indicatie goed in beeld hebben. Er waren nog wat praktische vragen: moeten de apothekers van kamer wisselen of de artsen, is er een computer nodig tijdens het evalueren,

6 kan de arts door de secretaresse het formulier laten invullen? We hebben afgesproken deze punten in de evaluatie mee te nemen. Uit de evaluatie met de apotheek die ik heb gedaan kwamen weinig opmerkingen over de huidige opzet. Wel hadden de apothekers enkele adviezen voor ons om de evaluaties met de persoonlijk begeleider te vergemakkelijken, zoals aangepaste bijsluiters, waarop korter en duidelijker de mogelijke bijwerkingen werden genoemd. Daarnaast bleek bij het evauleren van de medicatie dat er heel veel medicatie met een gebruiksduur was voorgeschreven, maar niet gestopt was door de apotheek. Dat is onzorgvuldig en moet beter. En als laatste blijken veel zalven en laxeermiddelen chronisch op de lijst te staan met als voorschrift gebruik bekend of gebruik volgens voorschrift arts. Hierdoor kan de apotheek geen goede doseercontrole doen en het maakt het toedienen foutgevoeliger, omdat er geen voorgedrukt toedienmoment kan worden afgetekend. Bij het evalueren met de secretaresse bleek er een probleem vanwege de nieuwe planning. Sommige cliënten die nu door de apotheek zijn geëvalueerd zijn minder dan een jaar geleden al door de persoonlijk begeleider met de arts geëvalueerd. Moeten die nu toch uitgenodigd worden? Het bijhouden van welke woningen gereageerd hebben op de uitnodiging is lastig, omdat vaak enkele persoonlijk begeleiders wel direct een afspraak plannen en andere het laten liggen. In het eerstvolgende artsenoverleg hebben we met alle artsen geëvalueerd. Het formulier bleek niet handig in gebruik. Dat kwam niet door de inhoud, maar door de lay-out. Verder waren er eigenlijk geen opmerkingen. Het voorbereidend werk door de secretaresse werd erg gewaardeerd. De medicatieevaluaties worden hierdoor uniform in het HIS vastgelegd en zijn beter terug te vinden. Zelf heb ik ingebracht dat ik vond dat er nog weinig medicamenten inhoudelijk werden geëvalueerd, terwijl dat wel een belangrijk onderdeel is naar mijn idee. Het bleef vooral bij aanpassen naar generiek middel, stoppen van medicatie die al niet meer gebruikt werd en herkennen van dubbele voorschriften. Dit werd door mijn collega s wel herkend, maar niet als een gemis ervaren. Daarnaast heb ik mijn collega s gevraagd voortaan zo veel mogelijk gebruiksadviezen in te voeren. Act 1 Het doel een overzicht te krijgen van welke cliënten in de medicatie-evaluatiecyclus zitten is nog niet behaald. We zijn nieuw gestart met deze opzet en hebben niet alle cliënten met terugwerkende kracht in beeld gebracht, omdat dat een zeer tijdsintensieve taak is en in de praktijk niet veel verschil zal maken in uitvoering van het huidige systeem. De medicatie-evaluaties met de persoonlijk begeleider moeten nog plaatsvinden volgens het nieuwe schema. Wanneer die gaan lopen zal blijken of beter gehoor wordt gegeven aan de uitnodigingen. Het tweede doel, het betrekken van de apotheker in de medicatie-evaluaties is wel gerealiseerd, maar er zijn nog wat verbeterpunten wat mij betreft, met name het inhoudelijk evalueren en afbouwplannen in overleg maken waar mogelijk. Deze punten zullen nog niet direct in acties worden omgezet, omdat dit bij de apothekers en mijn collega-artsen nog geen prioriteit lijkt te hebben. Dat kan ik wel begrijpen, omdat er nu nog genoeg andere acties voortkomen uit de evaluaties. Mijn verwachting is dat na de

7 eerste cyclus van een jaar dit soort zaken veel minder voor zullen komen en dat er dan meer ruimte komt bij beide partijen om de genoemde punten te bespreken. De volgende acties zijn nu uitgezet: - De apothekers wijzen de apothekersassistentes op het zorgvuldig invoeren van een einddatum als deze door de arts is aangegeven. - De artsen zullen waar mogelijk een gebruiksadvies invoeren bij het voorschrijven van medicatie en niet gebruik bekend o.i.d. Naar aanleiding van de evaluatie zullen zij ook wijzigingen doorvoeren bij de medicatie die besproken is. - We hebben afgesproken dat voor de cliënten voor wie minder dan 4 maanden geleden een medicatie-evaluatie met de persoonlijk begeleider heeft plaatsgevonden nu geen uitnodiging opnieuw wordt verstuurd. Zij komen over een jaar weer aan de beurt. Voor de anderen wel, waarbij dan vermeld wordt in de uitnodiging dat er éénmalig wat korter dan een jaar tussen de evaluaties zit vanwege een nieuwe opzet en dat het wel nodig is te komen. - Ik heb een nieuw excelbestand gemaakt waarin beide medicatie-evaluaties afgevinkt kunnen worden per cliënt, dus niet meer per woning. Door ze wel op woning te rangschikken kan toch snel een hele woning afgevinkt worden. - Samen met één van onze secretaresses pas ik het formulier aan, zodat het makkelijker in gebruik wordt. Plan 2 Op het verbeterde formulier moeten de medicatie-evaluaties maandelijks vastgelegd worden en opgeslagen in het HIS. Aan het eind van het jaar is voor elke cliënt die medicatie gebruikt een formulier terug te vinden. De medicatie-evaluatie door de arts met de persoonlijk begeleider is dan ook voor al deze cliënten gedaan en terug te vinden in het HIS. Bij voorkeur gebeurt dit ook uniform. Daarnaast staat in het excelbestand voor iedere cliënt afgevinkt wanneer beide evaluaties hebben plaatsgevonden met een functie waarmee snel zichtbaar is wanneer persoonlijk begeleiders weer uitgenodigd moeten worden. De planning van de evaluatiemomenten moet door blijven lopen, zodat volgend jaar opnieuw alle cliënten aan de beurt komen. Daarbij moet er meer inhoudelijk overleg komen, zodat niet alleen de administratie, maar ook de kwaliteit van zorg verbetert. Do 2 De andere secretaresses hebben uitleg gekregen over de werkwijze en kunnen elkaar vervangen bij het voorbereiden en plannen van medicatie-evaluaties. Zij zorgen maandelijks voor het invoeren van het medicatie-evaluatieformulier in het HIS en nodigen de persoonlijk begeleiders uit. Zij leggen de medicatie-evaluaties met de apotheker vast in het excelbestand en sturen een herinneringsmail met namen van de cliënten waarvoor nog niet gereageerd is op de uitnodiging naar betreffende woningen. Ik schrijf de huidige werkwijze uit, waarbij in het protocol wordt opgenomen dat de artsen de apothekers vooraf laten weten als er afbouwplannen zijn bij cliënten of andere inhoudelijke vragen,

8 zodat de apotheker deze vragen kan voorbereiden. Ook moet de arts in het excelbestand afvinken wanneer de medicatie-evaluatie met de persoonlijk begeleider is gedaan. Eventueel kan hij/zij dit ook mailen naar het secretariaat, zodat het door hen kan worden afgevinkt. In het artsenoverleg zal ik bespreken of er draagvlak is voor een standaardformulier voor de medicatie-evaluatie met de persoonlijk begeleider. Dit valt echter buiten de doelstelling van dit kwaliteitsproject. Check 2 Na een aantal rondes van medicatie-evaluaties blijkt dat het de secretaresses goed is gelukt telkens de afgesproken voorbereiding uit te voeren. Af en toe kost dat veel energie, omdat vanuit de apotheek de benodigde gegevens niet altijd op tijd worden aangeleverd, maar elke keer is het op tijd af geweest. Alle medicatieformulieren staan in het HIS. Helaas blijken ze niet allemaal direct na de evaluatie ingevuld te worden, vanwege tijdgebrek. Het excelbestand wordt nog te weinig gebruikt. Er zijn nog steeds veel persoonlijk begeleiders niet ingegaan op de uitnodiging, ook niet na een herinnering, waardoor de koppeling tussen evalueren met apotheker en kort daarna met persoonlijk begeleider nog niet zo loopt. Act 2 Het eerste doel (overzicht) is behaald met betrekking tot de evaluaties met de apotheker. Er is een duidelijk overzicht van welke cliënten zijn geëvalueerd en dat is ook goed terug te vinden in het HIS. Voor de evaluaties met de persoonlijk begeleiders geldt dit nog niet. Er zijn nog te veel cliënten niet geëvalueerd, maar ook worden de evaluaties niet altijd goed vastgelegd in het HIS en niet afgevinkt op de excellijst. Het tweede doel, het betrekken van de apothekers in de medicatie-evaluatiecyclus is behaald. Zoals bij act van de 1 e cirkel beschreven kan er nog wel wat verbeterd worden, om het rendement hieruit te verhogen, maar dat zal na de eerste cyclus van een jaar aandacht krijgen. - In het volgende artsenoverleg ga ik de excellijst en de wijze van registreren van medicatieevaluaties met persoonlijk begeleiders onder de aandacht brengen. - Daarnaast zal ik peilen of er draagvlak is voor een standaarformulier voor de medicatieevaluaties. - Samen met de secretaresse gaan we bekijken hoe het verplichte karakter van de medicatieevaluaties duidelijker kan worden gemaakt. Mogelijk geeft een stukje in het personeelsblad meer duidelijkheid en komt daarmee het onderwerp wat hoger op de agenda bij de persoonlijk begeleiders. - Na de 10 e maandelijkse evaluatie zal ik in het artsenoverleg nogmaals evalueren en mijn collega s vragen om voorafgaand aan de evaluaties met de apothekers vragen te stellen aan de apothekers over cliënten waar dat nuttig is.

9 Conclusie Het opzetten van medicatie-evaluaties met de apotheker vond ik erg leuk om te doen. Het leek een goed afgrensbaar onderwerp en ik zag veel voordelen van het uitvoeren hiervan. Dat specifieke stukje is ook goed gelukt. Alle partijen werkten graag mee en het was goed binnen de tijd die voor een kwaliteitsproject staat uit te voeren. Het leek me niet veel extra moeite dan ook meteen het in kaart brengen van uitgevoerde evaluaties er bij te nemen. En bovendien vond ik het eindresultaat een stuk beter als ook de evaluaties met de persoonlijk begeleiders een rol hadden in het geheel. Dat deel was echter een stuk lastiger dan ik vooraf had gedacht. Het lastige daarbij zat vooral in het aantal partijen dat er bij betrokken is. In het kader van dit project met de doelen was het niet haalbaar evalueren met de persoonlijk begeleiders er bij te doen. Maar een overzicht bijhouden blijkt toch lastig als er zo vaak niet volgens de planning wordt uitgevoerd. Het borgen van de evaluaties met de apothekers zal geen probleem zijn. De verantwoordelijkheid voor het maken van een planning hiervoor ligt bij het secretariaat. Het is niet veel werk om dit uit te voeren. Dat het steeds blijft lopen zoals afgesproken is moeilijker te borgen. De voorbereidingen zijn veel werk voor het secretariaat en ook moet het achteraf invoeren voor iedere cliënt gedaan worden, ook als er niet iets nieuws is uitgekomen. In drukke periodes zal dit niet altijd prioriteit hebben. De voorbereidingen zullen wel een stuk minder tijd kosten vanaf januari 2015, omdat dan het formulier van 2014 hergebruikt kan worden. Het borgen van het gebruik van de excellijst is lastiger. Ik denk dat er eerst geïnvesteerd moet worden in de samenwerking met de persoonlijk begeleiders hierin. Het lijkt alsof zij nu het gevoel hebben voor een formaliteit naar de arts te moeten komen, terwijl het goed zou zijn als zij zelf zouden inzien dat het evalueren van medicatie belangrijk is en dat zij daarin een belangrijke rol hebben. Als het vanzelfsprekend wordt dat iedereen actief meewerkt aan het op tijd uitvoeren van de evaluaties kan het ook vanzelfsprekend worden even een vinkje te zetten na afloop. Nu gaat er nog te veel tijd en energie zitten in andere dingen, waardoor afvinken ergens achteraan bungelt. Door het kwaliteitsproject heb ik me intensief met dit onderwerp bezig gehouden en ben ik helemaal bekend met hoe het nu loopt. Ik ben dan ook van plan de genoemde verbetermogelijkheden zelf op te pakken. Ik denk dat dat ook zeker zal gaan lukken in het komende jaar. Literatuur - R. Grol: Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. NHG, Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg. VGN, mei (Als PDF beschikbaar via - Veilige principes in de medicatieketen. Task Force medicatieveiligheid care, ActiZ, maart (Als PDF beschikbaar via

10 Bijlage