DRUK OP DE BORST. Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts HVZ

Transcriptie

1 DRUK OP DE BORST Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts HVZ

2

3 Programma/onderwerpen Inventarisatie dilemma s / casuistiek aios Verschil Acuut coronair syndroom en stabiele AP Casus stabiele AP Stabiele AP: Lezen en presenteren van 4 artikelen Discussie rond: diagnostiek en behandeling van stabiele AP kan (meestal) goed in de huisartsenpraktijk ACS (afhankelijk van tijd)

4 Inventarisatie dilemma s bij POB

5 Leg je buurman/vrouw het verschil uit tussen een ACS en stabiele angina pectoris Verschil pathofysiologische Behandeling Prognose

6 6 Verschil Stabiel AP, ACS Stabiele angina pectoris: discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zuurstof in het myocard, met als gevolg voorbijgaande ischemie agv: Stabiele plaque met langdurige, stabiele stenosering (Spasme) Microvasculaire disfunctie Linker ventrikel disfunctie

7 ACS Instabiele plaque met acute diameterverkleining door stollingsactivatie Meestal bij kwetsbare plaques die bij angiografie geen belangrijke obstructie bleken te geven!

8 IAP / ACS:

9 Incidentie AP bij de huisarts: 2,6 per 1000 mannen 1,8 per 1000 vrouwen» ong. 5 patiënten / normpraktijk / jaar

10 Stabiele AP: Chronische aandoening Klachten bij dezelfde mate van inspanning, jaren hetzelfde, weinig neiging tot progressie Oorzaak: stabiele atherosclerotische plaque

11 Prognose stabiele angina pectoris: Gemiddelde sterfte 1,2-2,4% per jaar Niet fataal MI 0,6 2,7 % per jaar Prognose(met medicatie) gelijk aan de algemene bevolking Bauters 2014, Coronel studie Montalescot 2013

12 Casus. Stabiele AP

13 Angina pectoris Typisch 3 symptomen: retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst); provocatie van klachten door inspanning of emoties; verdwijnen van klachten in rust en/of door sublinguale nitraten binnen 2-15 minuten. Bij aanwezigheid van 2 van deze 3 symptomen is er atypische AP. Atypische AP: 2 sympt Aspecifieke thoracale klachten: 1 sympt

14 Kans op belangrijke coronairsclerose ( 50% stenose bij CAG) in relatie tot leeftijd, geslacht en aard van de pijn (in procenten) Aspecifieke thoracale pijn Atypische AP Typische AP Bron: Genders (2011) Leeftijd Man Vrouw man vrouw man Vrouw >

15

16 Stelling Diagnostiek en behandeling van stabiele angina pectoris kan (meestal) goed in de huisartsenpraktijk

17 17 Acute coronaire syndromen Time = muscle PAUZE

18

19 PAUZE

20 Casus. Man 62 met nachtelijke POB Je doet samen met je opleider nachtdienst op de Huisartsenpost in het Zeeuwse land (HAP). Om 4 uur s nachts word je gebeld door de assistente van de HAP. Zij is gebeld door de echtgenote van een patiënt. Zij vertelt dat haar man wisselende klachten van pijn op de borst heeft. De echtgenote vertrouwt het niet, ook al is hij 3 dagen geleden helemaal nagekeken door een cardioloog. Daarbij werd overigens niets gevonden. Omdat er op dit moment geen ambulance beschikbaar is vraagt de assistente of ze de echtgenote mag doorverbinden. Je zegt de echtgenote zelf direct terug te bellen.

21 Welke vragen stel je om de mate van urgentie te bepalen?

22 22 Vragen Lijst NTS 1. Per acuut ontstane of verergerende pijn 2. Korter bestaand dan 12 uur + 3. Uitstralend 4. Beklemmend/drukkend 5. Kortademigheid 6. Misselijk, bleek, grauw, klam, zweten, neiging tot flauw vallen

23 Orden de antwoorden naar urgentie U1 Levenbedreigend

24 Orden de antwoorden naar urgentie U1 Levensbedreigend Vegetatieve verschijnselen. Hevige pijn èn korter dan 12 uur. Hevige pijn èn snel progressief, Beklemmend èn uitstralend naar de kaken/arm èn korter dan 12 uur Midden op de borst èn uitstralend naar kaken/arm èn korter dan 12 uur Midden op de borst en beklemmend èn korter dan 12 uur

25 Orden de antwoorden naar urgentie U2 spoed (binnen 1 uur) Hevige pijn Midden op de borst èn beklemmend èn langer dan 12 uur Midden op de borst èn uitstralend naar de kaken/arm èn langer dan 12 uur Midden op de borst èn snel progressief Abnormale pols

26 Orden de antwoorden naar urgentie U3 Dringend (binnen enige uren) Vastzittend aan de ademhaling Uitstralend naar arm of rug Snel progressief Midden op de borst Beklemmende pijn Niet met een vinger aan te wijzen èn coronair lijden in de voorgeschiedenis Niet met een vinger aan te wijzen en diabetes

27 Orden de antwoorden naar urgentie U4 Niet dringend (zelfde dag) Niet met een vinger aan te wijzen U5 Advies (volgende werkdag) Scherpe stekende pijn Met één vinger aan te wijzen Uitstralend naar buik of benen Houdingsafhankelijk

28 Casus 1. vraag 3 en 4 Informatie bij telefonisch contact Patiënt is een 62-jarige man. Hij heeft zijn vrouw een uur geleden wakker gemaakt omdat hij wakker was geworden van drukkende pijn op zijn borst. De klachten zijn dezelfde klachten als drie dagen geleden. Hij had ze toen overdag, in rust en voor het eerst van zijn leven. Hij is door zijn eigen huisarts per ambulance naar de cardioloog gestuurd. Het is een vervelend, beangstigend gevoel. De cardioloog kon bij onderzoek, waaronder een fietsproef, geen afwijkingen vinden. Patiënt is al 15 jaar bekend met diabetes, waarvoor hij 2x500mg metformine gebruikt. Hij heeft ook hypertensie. Daarvoor slikt hij 1x100mg metoprolol. Hij heeft wel een pufje voor onder de tong in huis en 10 minuten geleden een pufje genomen. Hij rookt een pakje sigaretten per dag. Hij heeft nooit maagklachten gehad: hij kan altijd eten als een slootgraver. Hij is niet bekend met longlijden. Tijdens het telefoontje geeft patiënt aan dat de pijn inmiddels weer afzakt.

29 Casus 1. Vraag 3 Wat is je conclusie na deze aanvullende gegevens? Laat je de ambulance rijden / rijd je zelf / laat je de patiënt naar de post komen? Verklaar je keuze aan de hand van symptomen die je nu van de patiënt weet.

30 Casus 1. Vraag 4 Wat zijn de denkbare oorzaken van pijn op de borst, met een onderverdeling per tractus in aandoeningen die tot acuut/niet acuut handelen aanleiding geven?

31 31 Etiologie POB in vier verschillende situaties Aandoening Huisartsenpraktijk (%) CPA (%) Ambulance SEH (%) Cardiaal Spier- en skeletproblemen Longaandoeningen Gastro-Intestinaal Psychiatrisch Overigen Erhardt 2002

32 32 Scenario s Bespreek met elkaar wat je visie is op het al dan niet sturen van een ambulance bij pob. Als er een ambulance rijdt, ga je dan zelf ook nog kijken? Wat doe je als de patiënt niet met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd wil worden, maar met eigen vervoer? Hoe maak je dit bespreekbaar?

33 33 Acuut coronair syndroom Instabiele Angina Pectoris Myocard Infarct non-st elevatie (non-stemi) ST elevatie (STEMI)

34 34 non-stemi / STEMI Ischemie Non-STEMI Transmuraal infarct STEMI

35 35 STEMI ECG; veranderingen in de tijd

36 36 Lokalisatie infarct ST / ST / I,AVL,V5,V6 II,III,AVF V4R ST / V1-V6

37 37 Lokalisatie infarct

38 aantal X max. normaal waarde 38 Acute coronaire syndromen Biochemische markers 50 Myoglobine Troponine bij klassiek myocardinfarct (AMI) CK-MB na klassiek AMI Troponine na instabiele angina pectoris 1 AMI grens dagen na begin myocardinfarct Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.

39 Wat is de rol van troponine in de dagpraktijk vd HA?

40 40 Acute coronaire syndromen Biochemische markers Troponine 6 uur CK-MB 8-12 uur, CK 12 uur LDH, ALAT/ASAT dissociatie 24 uur

41 41 Acute coronaire syndromen Behandelstrategie STEMI verwijzing voor percutane coronaire interventie (PCI) Non-STEMI eerst conservatief, dan strategie bepalen - Hoog risico ACS-patiënt, late PCI - Laag risico ACS-patiënt, ischemie aantonen

42 PCI/stent 42

43 Dotter/stent 43

44 CABG (bypass) 44

45 45 Behandeling ACS in Ziekenhuis Anti-stolling: Fraxiparine sc, Ascal, Plavix Anti-ischemisch: nitroglycerine IV, Beta-blokker, calcium-antagonist. Pijnstilling / Sedatie: Morfine, Benzodiazepine Overig: Zuurstof, Statine

46 46 Behandeling na PCI of CABG Secundaire Preventie: Leefregels: -Roken -Lichaamsbeweging / Gewicht -dieet (gezonde voeding) Medicatie: (na hartinfarct rijdt hij in een SAAB) Statine + ASA + ACE-remmer + Beta-blokker NB: na stentbehandeling: 1 jaar P2Y12-remmer! Clopidogrel (1dd 75mg), Prasugrel (1dd 10mg, ouderen 1dd 5 mg) of Ticagrelor (2dd 90mg)

47 Pauze