Workshop Veiligheidscultuur

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Workshop Veiligheidscultuur"

Transcriptie

1 Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen Workshop Veiligheidscultuur 22 april 2014, FOD Volksgezondheid, Brussel

2 Workshop veiligheidscultuur Centrale thema s workshop: 1. Wat is de rol van de verschillende kernspelers om veiligheidscultuur (<organisatiecultuur) te verbeteren in het ziekenhuis? Zorgprofessional Leidinggevende Ziekenhuismanagement Raad van bestuur 2. Hoe kunnen de verschillende perspectieven/ rollen verenigd worden? Wat zijn de uitdagingen in de praktijk? o.a. transparantie, commitment, betrokkenheid, samenwerking, afspraken, guidelines, normen rond veilig werken? 3. Hoe kan Q&S structureel geïntegreerd worden in het ziekenhuis? Hoe zijn de ziekenhuizen intern georganiseerd? 4. Welke zijn de specifieke opleidingsnoden Q&S binnen de ziekenhuizen? Inventarisatie

3 Indirecte factoren Financiering van ziekenhuiszorg Beschikbaarheid van gegevens Opleiding van professionals Organisatiestructuur Formele rollen Samenstelling van comités Systemen Procedures, protocollen Directe factoren Voorbeeldgedrag door leidinggevende Ruimte voor zelfontplooiing en autonomie Interactieprocessen tussen de leden van de (vb. communicatie, informatie uitwisseling, feedback) Reacties van de leidinggevenden op kritieke gebeurtenissen Wijze van besluitvorming Motivatie van de medewerkers

4 Organisatiecultuur Structuur Cultuur Formele organisatie Informele organisatie

5 Organisatiecultuur Organisatiecultuur als organisatorische variabele De collectieve mentale programmering die de leden van de ene groep of categorie mensen onderscheidt van een andere. (Hofstede, 1992) De gedeelde waarden (wat belangrijk is) en overtuigingen (hoe de dingen werken) die in interactie zijn met de structuur en de controlesystemen van de organisatie, waardoor gedragsnormen ontstaan. (Reason, 1997)

6 Organisatiecultuur De metafoor van een ui symbolen helden rituelen waarden Hofstede

7 Veiligheidscultuur < organisatiecultuur Een aspect van organisatiecultuur Een geïntegreerd patroon van individueel en organisatorisch gedrag, gebaseerd op gedeelde waarden en overtuigingen, waarbij voortdurend getracht wordt om risico s te beheersen, schade voor de patiënt en medewerkers zoveel mogelijk te beperken en te leren van (on)veilig handelen (IOM, 2004)

8 Veiligheidscultuur < organisatiecultuur 1. Veiligheidscultuur heeft betrekking op de gedeelde normen en waarden ten aanzien van het onderwerp veiligheid (organisatorisch) 2. Veiligheidscultuur heeft betrekking op afspraken over gewenste houding en gedrag t.a.v. veiligheid (individueel handelingsniveau) Veiligheidscompetenties

9 Veiligheidscultuur: basisonderdeel VMS 6 kernelementen: 1. Meten en verbeteren van de veiligheidscultuur 2. Prospectieve risico-analyse door het systematisch in kaart brengen van de risico s in (de organisatie van) zorgprocessen (vb. Healthcare Failure Mode and Effects Analysis) 3. Retrospectieve analyse van incidenten en bijna-incidenten (vb. Root Cause Analysis) 4. Het continu verbeteren van patiëntveiligheid door het implementeren van preventieve barrières (vb. gebruik van procedures en protocols) 5. De betrokkenheid van de patiënt en huisarts als actieve partners in de zorgprocessen (vb. tijdige en volledige informatieoverdracht) 6. Aandacht voor de zorgverstrekker als tweede slachtoffer bij een incident

10 Veiligheidscultuur: basisonderdeel VMS Harde zijde = systeemniveau beleid, procedures, protocollen, regels, taak- en functieomschrijvingen Voorwaarden en afspraken rond veilig werken Zachte zijde = veiligheidscultuur Hearts and minds Het gaat ook om ongeschreven regels in de organisatie en onbewust gestuurd gedrag. Gewenste waarden en overtuigingen over veiligheid expliciet maken Gewenst gedrag aansturen

11 Veiligheidscultuur < organisatiecultuur Een faire en transparante context waarin mensen aangemoedigd worden om open te zijn Veiligheidscultuur De organisatie en de medewerkers kunnen zich aanpassen i.f.v. de omstandigheden Rechtvaardig Flexibel De organisatie leert uit fouten om herhaling ervan in de toekomst te voorkomen Lerend J. Reason Rapporterend Een context waarin mensen het vertrouwen hebben om incidenten te melden zonder angst voor vervolging of schuld

12 Inzichten veiligheidscultuuronderzoek

13 Vlayen A, Hellings J, Schrooten W, Garcia Barrado L, Haelterman M, Peleman H: EVOLUTION OF PATIENT SAFETY CULTURE IN BELGIAN HOSPITALS AFTER IMPLEMENTING A NATIONAL PATIENT SAFETY PLAN. BMJ Qual Saf 2014;23: Inzichten veiligheidscultuuronderzoek Beperkte vooruitgang in veiligheidscultuur op meeste dimensies Vooruitgang op ziekenhuismanagement ondersteuning voor patiëntveiligheid +8,5 Grote variabiliteit tussen ziekenhuizen, afdelingen en professionele groepen

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be UHasselt Patient Safety Group Inhoud

Nadere informatie

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-

Nadere informatie

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Uhasselt onderzoek naar

Nadere informatie

Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem

Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem Annemie Vlayen 6 oktober 2011, Diamant Center Brussel Inhoud 1. Voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem 2. Meten

Nadere informatie

Benchmarking Veiligheidscultuurmeting juni 2011, Brussel

Benchmarking Veiligheidscultuurmeting juni 2011, Brussel Benchmarking Veiligheidscultuurmeting 2011 28 juni 2011, Brussel Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Hartelijk dank voor jullie medewerking! De deelnemende

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Uhasselt onderzoek naar

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Introductie patiëntveiligheid.

Introductie patiëntveiligheid. Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare

Nadere informatie

Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg

Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg 12 juni 2015 - Johan Hellings CEO AZ Delta en deeltijds docent UHasselt Waarom stakeholderoverleg? Aan uitdagingen voor ziekenhuizen geen gebrek Wezensvraag:

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014

Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Voor vandaag Een van de aanbevelingen van de RvZ afgelopen december is dat zorginstellingen structureel aandacht moeten besteden aan

Nadere informatie

Handhaven Veiligheidscultuur Bevindingen en Dilemma s. Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD

Handhaven Veiligheidscultuur Bevindingen en Dilemma s. Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD Bevindingen en Dilemma s Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD 1 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan? Quick Scan Veiligheidscultuur bij 14 BRZO-bedrijven: werkwijze

Nadere informatie

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking FOD VVVL 14 maart 2011 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Wat is veiligheidscultuur? 2. Veiligheidscultuur

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Opbouw. Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan? Quick Scan Veiligheidscultuur bij 14 BRZO-bedrijven: werkwijze en resultaten

Opbouw. Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan? Quick Scan Veiligheidscultuur bij 14 BRZO-bedrijven: werkwijze en resultaten 0 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan? Quick Scan bij 14 BRZO-bedrijven: werkwijze en resultaten Bredere context 5 Dilemma s 1 Wat is? Aspect van de organisatiecultuur Definitie: De houding,

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep

Nadere informatie

Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL

Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL www.patient-safety.be Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan concept patiëntveiligheid eerste meerjarenplan tweede

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg 1. EEN ALGEMENE SITUERING VAN PATIENTVEILIGHEID 2. DEFINIEREN VAN CULTUUR 3. VISIE VAN DE OVERHEID 4. DE ROL

Nadere informatie

Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.

Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Donderdag 19 januari Kennisdeling NLQAVET

Donderdag 19 januari Kennisdeling NLQAVET Donderdag 19 januari 2012 Kennisdeling NLQAVET Doel en programma Leren van elkaar Inhoudelijke verdieping Verdiepen cultuuraspect van je pilot Intro Uitwisselen stand van zaken pilots Verdiepen cultuuraspect

Nadere informatie

Lentesymposium Dienst Orthopedie

Lentesymposium Dienst Orthopedie 1 Lentesymposium Dienst Orthopedie Kan meer met minder middelen? Naar meer performantie en kwaliteit van zorg in het gezondheidssysteem Zaterdag 23 maart 2013 De Montil (Essene) Decoster Christiaan Directeur-generaal

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven

Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven 0 Prof. Dr Gerard I.J.M. Zwetsloot Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven Professor dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot 1 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? Wat merk je ervan? Werkwijze

Nadere informatie

Leiding geven aan een duurzaam netwerklerende organisatie. Dr. Femke Nijland

Leiding geven aan een duurzaam netwerklerende organisatie. Dr. Femke Nijland Leiding geven aan een duurzaam netwerklerende organisatie Dr. Femke Nijland 1. Wat is netwerkleren? Dit is netwerkleren 2. Het nut van netwerkleren Directe waarde (immediate value) Nuttige bronnen (potential

Nadere informatie

Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet!

Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet! Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet! Johan Hellings 22 april 2014, Brussel, FOD Volksgezondheid Een dubbel perspectief Academisch: vanuit de multidisciplinaire

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Inleidend hoofdstuk 11 Waarom dit boek? 11 Voor wie is dit boek bedoeld? 12 Wat kun je van je lectuur verwachten? 12 Overzicht van het boek 13

Inleidend hoofdstuk 11 Waarom dit boek? 11 Voor wie is dit boek bedoeld? 12 Wat kun je van je lectuur verwachten? 12 Overzicht van het boek 13 Inhoud Inleidend hoofdstuk 11 Waarom dit boek? 11 Voor wie is dit boek bedoeld? 12 Wat kun je van je lectuur verwachten? 12 Overzicht van het boek 13 Auteurs 15 Deel 1. Het ziekenhuis als organisatie:

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Ziekenhuis Oost-Limburg Protocol: Meting cultuur patiëntveiligheid 31 januari 2005 Werkgroep patiëntveiligheid: Mr. J. Hellings, algemeen directeur Dr. H. Vandeput, medisch directeur Mevr. S. Indenkleef,

Nadere informatie

OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm

OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm INHOUD Operationele veerkracht Betekenis voor flexibele veiligheid Serious gaming voor veerkracht

Nadere informatie

Algemene ontwikkelingen en verschuivingen in het werken. Plaats & tijd onafhankelijkheid

Algemene ontwikkelingen en verschuivingen in het werken. Plaats & tijd onafhankelijkheid Inspiratiefilm Algemene ontwikkelingen en verschuivingen in het werken Werkplek! Activiteit Individu! Samen Routinematig! Projectmatig Taakgericht! Multidisciplinair Aanwezigheid (9-5)! Ontmoeting, resultaat

Nadere informatie

Praktijkgericht onderzoek: zijn we er iets mee?

Praktijkgericht onderzoek: zijn we er iets mee? Praktijkgericht onderzoek: zijn we er iets mee? Johan Hellings Vera De Troyer Een opwarmer http://www.youtube.com/watch?v=cv6thxaxmga 2 22/03/2013 Oostende Implementatie-onderzoek 1 Een opwarmer http://www.youtube.com/watch?v=cv6thxaxmga

Nadere informatie

Interculturele sensitiviteit (tab 6) Gevoel van onbestemdheid mediator onstaat: Onvoldoende kennis van achtergrond Angst om fouten te maken

Interculturele sensitiviteit (tab 6) Gevoel van onbestemdheid mediator onstaat: Onvoldoende kennis van achtergrond Angst om fouten te maken Interculturele sensitiviteit (tab 6) Interculture sensitiviteit Gevoel van onbestemdheid mediator onstaat: Onvoldoende kennis van achtergrond Angst om fouten te maken Interventies kunnen hun doel missen

Nadere informatie

Succes factoren voor de implementatie van de Nul Ongevallen Visie

Succes factoren voor de implementatie van de Nul Ongevallen Visie 0 Succes factoren voor de implementatie van de Nul Ongevallen Visie Gerard Zwetsloot, Robert Bezemer 1 Europees onderzoeksproject (7 landen) Centrale vraag: Wat zijn de succes factoren (en goede praktijken)

Nadere informatie

Hoe verbetert u uw veiligheidscultuur?

Hoe verbetert u uw veiligheidscultuur? Hoe verbetert u uw veiligheidscultuur? Professor dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot GERARD ZWETSLOOT RESEARCH & CONSULTANCY FOR A HEALTHY, SAFE AND RESPONSIBLE BUSINESS Even voorstellen Directeur Gerard Zwetsloot

Nadere informatie

Correct registreren en declareren van ziekenhuiszorg Congres Rechtmatige Zorg, 29 november Joep Beckers

Correct registreren en declareren van ziekenhuiszorg Congres Rechtmatige Zorg, 29 november Joep Beckers Correct registreren en declareren van ziekenhuiszorg Congres Rechtmatige Zorg, 29 november 2016 Joep Beckers Een gedeeld belang 2 Waarom correct registreren en declareren? Levert inzichten op waarmee de

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober 2011

Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober 2011 N A A R E E N D O O R L O P E N D E L E E R L I J N PAT I Ë N T V E I L I G H E I D Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober

Nadere informatie

HRO Academy Nederland. HRO voor beginners

HRO Academy Nederland. HRO voor beginners HRO voor beginners 1 Uitgangspunten Uitgangspunten De werkelijkheid bestaat niet. Ieder kijkt met zijn/haar eigen filter Ieder mens doet in elke situatie datgene wat hem/haar het beste lijkt. Ik zou zelf

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

HUISARTSEN -KRINGEN IN VERANDERING. <Praktijk advies, coaching en management>

HUISARTSEN -KRINGEN IN VERANDERING. <Praktijk advies, coaching en management> HUISARTSEN -KRINGEN IN VERANDERING www.miekemuys.be Organisatie in verandering / in ontwikkeling DEEL I: Verandering, groei, reorganisatie in een organisatie?

Nadere informatie

Innovaties op het snijvlak van ziekenhuis en zorg thuis

Innovaties op het snijvlak van ziekenhuis en zorg thuis Bruggen bouwen in de zorg: Innovaties op het snijvlak van ziekenhuis en zorg thuis Dr. Bianca Buurman, senior onderzoeker Transmurale Zorg, AMC Dr. Susanne Smorenburg, programmamanager care-cure, Cordaan

Nadere informatie

Accreditatiethema s in het tweede meerjarig programma kwaliteit en patiëntveiligheid

Accreditatiethema s in het tweede meerjarig programma kwaliteit en patiëntveiligheid Accreditatiethema s in het tweede meerjarig programma kwaliteit en patiëntveiligheid Dr. Margareta Haelterman - Hilde Peleman Infodag accreditatie GGZ - 6 mei 2015 Fotolia_21212138_M_NLshop 2 Fotolia_29175479_M_NLshop

Nadere informatie

Medisch Leiderschap: Een competentie van artsen

Medisch Leiderschap: Een competentie van artsen Richard Schol, AIOS Kindergeneeskunde Sietse Wieringa, huisarts onderzoeker Medisch Leiderschap: Een competentie van artsen DOI AIOS Kindergeneeskunde Bestuurslid De Jonge Specialist Bestuurslid Platform

Nadere informatie

HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT Februari 2019

HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT Februari 2019 HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT 2018 Februari 2019 RAPPORTAGE CONTRACT 2018 In tegenstelling tot de vorige jaren wordt slechts één rapportage georganiseerd. Enkel de activiteiten, uitgevoerd

Nadere informatie

Gedrag en cultuur: de dialoog centraal

Gedrag en cultuur: de dialoog centraal Gedrag en cultuur: de dialoog centraal dr. Frank Guldenmund, Sectie Veiligheidskunde, Technische Universiteit Delft 1 Menu 1. Wat huis-, tuin- en keukenvoorbeelden 2. Wat is cultuur? 3. Cultuur en gedrag

Nadere informatie

Notitie speerpunt Verbeteren positie van slachtoffers in de zorg

Notitie speerpunt Verbeteren positie van slachtoffers in de zorg Notitie speerpunt Verbeteren positie van slachtoffers in de zorg Januari 2017 Slachtofferschap speelt in vele sectoren een rol, ook in de zorgsector. Slachtofferschap in de zorg brengt daarbij specifieke

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

KWALITEIT VAN ZORG VERBETEREN EEN KWESTIE VAN CULTUUR? Hub Wollersheim, Marlies Hulscher, Theo van Achterberg

KWALITEIT VAN ZORG VERBETEREN EEN KWESTIE VAN CULTUUR? Hub Wollersheim, Marlies Hulscher, Theo van Achterberg KWALITEIT VAN ZORG VERBETEREN EEN KWESTIE VAN CULTUUR? Hub Wollersheim, Marlies Hulscher, Theo van Achterberg Vertrekpunt Er is veel praktijkvariatie De praktijk van de zorg kan heel vaak nog beter Er

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 33 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen Executive WalkRounds Sturen op zachte signalen Welkom + kennismaking Toelichting onderzoek Zachte signalen Executive WalkRound; Wat is het? Werkwijze Resultaten, eerste indruk Onderzoek Veiligheidsbeleid

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen

Nadere informatie

Veiligheidsvisie. 1. Inleiding

Veiligheidsvisie. 1. Inleiding Veiligheidsvisie 1. Inleiding Bij GGZ WNB vinden wij het van belang om onze visie op veiligheid en de uitgangspunten die wij hanteren te delen. De veiligheidsvisie is opgesteld onder verantwoordelijkheid

Nadere informatie

Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten

Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten

Nadere informatie

Hospital governance en kwaliteitszorg: onlosmakelijk met elkaar verbonden?

Hospital governance en kwaliteitszorg: onlosmakelijk met elkaar verbonden? Hospital governance en kwaliteitszorg: onlosmakelijk met elkaar verbonden? Belgische Vereniging van Ziekenhuizen, Brussel, 19 juni 2014 Johan Hellings CEO AZ Delta en deeltijds docent UHasselt Dubbel perspectief

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Verbindend Leiderschap Samen werken aan professionaliteit. Jan Jutten doelen in deze workshop

Verbindend Leiderschap Samen werken aan professionaliteit. Jan Jutten   doelen in deze workshop communicatie Verbindend Leiderschap Samen werken aan Jan Jutten www.natuurlijkleren.org doelen in deze workshop onderscheid kunnen maken tussen en inzicht in de belangrijke rol die leiders spelen als het

Nadere informatie

Cliëntveiligheid in de VVT

Cliëntveiligheid in de VVT Cliëntveiligheid in de VVT NVTZ-bijeenkomst 12 oktober 2015 Hanneke Merten h.merten@vumc.nl Ontwikkeling Patiëntveiligheid Harvard Medical Practice Study IOM rapport To Err is Human JCAHO National Patient

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma

Nadere informatie

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven l Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven Pagina 1 van16 Werkprocessen en competenties gericht op het verpleegplan 1.1 Stelt verpleegkundige diagnose en stelt het verpleegplan

Nadere informatie

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?

Nadere informatie

HRO Development meeting Procesindustrie 29 mei HRO Academy Nederland

HRO Development meeting Procesindustrie 29 mei HRO Academy Nederland HRO Academy Nederland Programma 15.30 uur Ontvangst met koffie & thee 16.00 uur Start programma 16.10 uur Kennismaking in tweetallen 16.40 uur Thema: kenmerken en essenties van HRO 18.00 uur Broodjes 18.15

Nadere informatie

Uitdagingen in Gezondheidszorg & Opportuniteiten voor Lean

Uitdagingen in Gezondheidszorg & Opportuniteiten voor Lean donderdag 25 april 2019 az Nikolaas, Sint-Niklaas wetenschappelijke update over lean @VandijckD Uitdagingen in Gezondheidszorg & Opportuniteiten voor Lean Prof. dr. Dominique Vandijck Gezondheidszorg vroeger

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

1 Leren op de werkplek

1 Leren op de werkplek 1 Leren op de werkplek Wat is leren op de werkplek? Om dit te verduidelijken onderscheiden we in dit hoofdstuk twee vormen van leren: formeel en informeel leren. Ook laten we zien welke vormen van leren

Nadere informatie

Functionele omschrijving van de beweegprofessional BeweegKuur

Functionele omschrijving van de beweegprofessional BeweegKuur Functionele omschrijving van de beweegprofessional BeweegKuur Inleiding Bewegen is voor veel mensen niet vanzelfsprekend. Professionals zijn nodig om belemmeringen bij mensen weg te nemen, hen te adviseren,

Nadere informatie

Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen

Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen Melissa Horlait, PhD CHI-Congres 11 december 2017 Mechelen Palliatieve zorg Palliatieve zorg Vroege palliatieve zorg Overlijden Model

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Thema 3. Bedrijfscultuur

Thema 3. Bedrijfscultuur Thema 3 Bedrijfscultuur 0. Inleidende voorbeelden De BEDRIJFSCULTUUR van KBC Zwitserse bank UBS De ORGANISATIECULTUUR van 1. Definitie en kenmerken Enkele definities Systeem van gedeelde betekenisgeving

Nadere informatie

Eigen regie in de palliatieve fase

Eigen regie in de palliatieve fase Verwante begrippen Eigen regie in de palliatieve fase zelfmanagement Hanke Timmermans Opdracht film ZM Er volgt zo meteen een korte film van ca. 6 minuten, waarin zes mensen met een chronische ziekte aan

Nadere informatie

IMAGINE. Klinisch Leiderschap

IMAGINE. Klinisch Leiderschap IMAGINE Klinisch Leiderschap Het IMAGINE programma richt zich op het beter, veiliger en goedkoper maken van de zorg. Het unieke van het programma is dat binnen de deelnemende ziekenhuizen bestuurders samen

Nadere informatie

Het kwaliteitshandboek

Het kwaliteitshandboek Het kwaliteitshandboek Zorgprogramma Pediatrie Caroline Dolieslager Hoofdverpleegkundige Zorgprogramma Pediatrie 20 mei 2015 Waarom een kwaliteitshandboek? Referentiekader: KB 2 april 2014 zorgprogramma

Nadere informatie

Disclosure slide. Geen (potentiële) belangenverstrengeling. Geen

Disclosure slide. Geen (potentiële) belangenverstrengeling. Geen Disclosure slide Geen (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Project mogelijk gemaaktdoor ZonMw 1 Knelpuntenanalyse zorginfecties Is een kwaliteitstandaard

Nadere informatie

Situering Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) - onafhankelijk platform - Bijna 100 patiëntenverenigingen - Ervaringsdeskundigen

Situering Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) - onafhankelijk platform - Bijna 100 patiëntenverenigingen - Ervaringsdeskundigen Patiëntenparticipatie als meerwaarde voor... Situering Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) - onafhankelijk platform - Bijna 100 patiëntenverenigingen - Ervaringsdeskundigen Ilse Weeghmans,VPP vzw Symposium

Nadere informatie

Hoezo dé nieuwe ISO-normen?

Hoezo dé nieuwe ISO-normen? De nieuwe ISO-normen Dick Hortensius Senior consultant Managementsystemen NEN Milieu & Maatschappij dick.hortensius@nen.nl 1 Hoezo dé nieuwe ISO-normen? 2 1 De cijfers voor Nederland (eind 2013) Norm Aantal

Nadere informatie

HRO conferentie 2014 Keynote Wil Ernes. HRO Academy Nederland

HRO conferentie 2014 Keynote Wil Ernes. HRO Academy Nederland Hearts & Minds model: 5 veiligheidsniveaus 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen 5. Generatief Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire

Nadere informatie

Cliënt-/patiëntveiligheid

Cliënt-/patiëntveiligheid Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This

Nadere informatie

Movi : deugdelijk bestuur

Movi : deugdelijk bestuur Movi : deugdelijk bestuur 18.11.2013 OPZ Geel E(xtern) V(erzelfstandigd) A(gentschap) van publiek recht Zorgcentrum 320 bedden, 538 plaatsen, 1000 opnames/jaar 650 koppen personeel Begroting : 50,000,000

Nadere informatie

DCMR/TNO onderzoek: Quick Scan Veiligheidscultuur bij 19 Brzo bedrijven in het Rijnmond gebied

DCMR/TNO onderzoek: Quick Scan Veiligheidscultuur bij 19 Brzo bedrijven in het Rijnmond gebied DCMR/TNO onderzoek: Quick Scan Veiligheidscultuur bij 19 Brzo bedrijven in het Rijnmond gebied Ing. Johan van Middelaar (Prof. Dr. Gerard Zwetsloot) NVVK congres Papendal, sessie #23 14 maart 2019 Agenda

Nadere informatie

Digitaal Veiligheidsplan

Digitaal Veiligheidsplan Digitaal Veiligheidsplan Overzicht aandachtspunten sociale veiligheid 2015-12-01 16:53 Een veilige school is een school waar leerlingen en personeel met plezier leren en werken en waar zij zich zo goed

Nadere informatie

Incidenten op de intensive care volwassenen

Incidenten op de intensive care volwassenen Incidenten op de intensive care volwassenen Commissie patiëntveiligheid ICV Dave Dongelmans Miranda Gans Sander van der Sluijs Mario Kurk Ellen Schippers Robert Tepaske Frederique Paulus Jan Binnekade

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Kwaliteit en patiëntveiligheid: 9 vragen

Kwaliteit en patiëntveiligheid: 9 vragen 1. Wat is patiëntveiligheid? Patiëntveiligheid wordt doorgaans omschreven als het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem. Binnen dit kader wordt

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Aanbevelingen voor scholen. Visie. Onderwijs

Aanbevelingen voor scholen. Visie. Onderwijs Aanbevelingen voor scholen, ouders en andere betrokkenen, om inclusief onderwijs mogelijk te maken. Uit de ervaringen van ouders, scholen en hun netwerk in het project Van hinderpaal naar mijlpaal (2012-2014)

Nadere informatie

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies,  Ir. Martijn Mud. Samenvatting Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl

Nadere informatie

Vlaamse Kwaliteitsindicatoren. Moeder en Kind Dirk De Wachter TTP & Agentschap Zorg en Gezondheid

Vlaamse Kwaliteitsindicatoren. Moeder en Kind Dirk De Wachter TTP & Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaamse Kwaliteitsindicatoren Moeder en Kind Dirk De Wachter TTP & Agentschap Zorg en Gezondheid Agenda Kwaliteitsindicatoren een gezamenlijk project Plaats in het kwaliteitslandschap De domeinen Het domein

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Objectieve en grondige analyse Doel:

Nadere informatie