Incidenten op de intensive care volwassenen
|
|
|
- Michiel de Graaf
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Incidenten op de intensive care volwassenen Commissie patiëntveiligheid ICV Dave Dongelmans Miranda Gans Sander van der Sluijs Mario Kurk Ellen Schippers Robert Tepaske Frederique Paulus Jan Binnekade Disclosure: geen belangenverstrengeling
2 Incidenten op de IC Data tot september
3 Categorieën verdeling 2014
4 Categorieën verdeling 2015
5
6 Incident melding 1] Unit manager beoordeelt incident 1] Direct gevaar voor de patient? Ja 1] Interventie Nee rapportage Incident wordt besproken in CPV rapportage 3] Classificatie van incident Incident wordt gemarkeerd voor verwerking: Werkgroepen - Beademing - Comfort - PDMS - Materiaal beheer - Medicatie 2] Protocol aanpassingen 4] QUEST meting Rapportage en discussie incidenten met IC-team
7 Hydraulische laadklep
8 Bow-tie bloedtransfusie
9 Implementatie transfusie bundel Groep feedback versus persoonlijke feedback
10 Lean: afwijkingen in spuitenpompen
11 Gecorrigeerde mortaliteit sepsis
12 Op jacht naar meer? Nu 2000 incidenten per jaar gemeld. Potentieel: 30 patiënten maal 3 diensten en 1 incident per dienst en dat gedurende 365 dagen is gemelde incidenten per jaar.
13 Waar staan we nu.?
14 Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
15 Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
16 Incidenten Mitchell I, Schuster A, Smith K, Pronovost P, Wu A. Patient safety incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after 'To Err is Human. BMJ Qual Saf Jul 27.
17 Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
18 Incidenten in een patiënten traject Goede zorg + incidenten
19 Charles Vincent
20 Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
21 Drie contrasterende veiligheids modelen Medical risk (total) Innovative medicine Scheduled surgery (grafts, oncology ) Chronic care ICU Trauma centers Himalaya Finance mountaineering Combat A/C, war time Fire Fighting Drilling Industry Radiotherapy, Biology Blood transfusion Anesthesiology ASA1 Food Industry Chartered Flight Processing Industry Civil Aviation Railways No system beyond this point Professional fishing Chemical Industry (total) Nuclear Industry Very unsafe Unsafe Safe Ultra safe Fatal risk Model Amalberti 2.0 Amalberti
22 Risico vermijdend: ultra safe Risico s worden maximaal gereduceerd Procedures & toezichthoudende systemen Prioriteit gericht op preventie Sterk gereguleerd Training gericht op procedures en management van werkdruk.
23 Routine ingrepen
24 Risico s beheersen: betrouwbaarheids model Risico s niet opzoeken maar altijd aanwezig Team intelligentie en aanpassingsvermogen Team leden beschermen elkaar. Training en veiligheid gericht op aanpassingsvermogen en flexibiliteit procedures.
25 Opvang complexe patiënten
26 Risico s omarmen: Ultra veerkrachtig: Risicos nemen is de essentie van de professie. Cultuur van kampioenen en helden. (en verliezers) Power to the experts Geef me de beste middelen om te overleven Succes analyse belangrijker dan ongeluk analyse Training. Experts praten met juniors, training on the job, je eigen grenzen kennen!
27 Opvang multitrauma patiënten
28 Veerkracht
29 The Future of Patient Safety Seeing safety through the patient s eyes Rene Amalberti & Charles Vincent Department of Experimental Psychology, Nuffield Department of Surgical Sciences University of Oxford
30 Herdefiniering patient veiligheid Patient veiligheid gaat over het controleren van de risico s om schade te minimaliseren (geisoleerd of cummulatief) in relatie tot de voordelen De vermindering van alle incidenten en minimale schade is een secundair maar wel wenselijk doel. Analyse moet focussen op het begrijpen van de event journey : De som van positieve en negatieve gebeurtenissen die zorg tot een tragedie of een succes maken.
31 Noch totale compliantie, noch nul schade Niet een totale eliminatie van schade of incidenten. Niet een primair process gedreven aanpak gericht op totale compliance aan procedures ook al is de waarde van de procedure op dat moment niet duidelijk.
Workshop Human Factors
Workshop Human Factors Ada van den Bos, Robert-Jan Houmes November 2016 Welkom Programma Introductie / laatste inzichten Aan de slag Samenvatting / conclusie Patient safety concept Improvement interventions
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest. Ada van den Bos Cynthia van der Starre
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest Ada van den Bos Cynthia van der Starre Quality and Patient Safety Management Improvement interventions System & structure Monitoring Cultuur Teamwork Adapted
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse
Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive
Het contact met de patiënt na een incident. ICU Fellowship Training Radboudumc
Het contact met de patiënt na een incident ICU Fellowship Training Radboudumc Waarom ander beleid? Klachten, kosten, en rechtzaken Vergroten van de veiligheid en tevredenheid van patiënten Disclosure Etchegaray
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical
Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling
Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere
What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015
Beeld van een Intensive care Internationale / locale kwaliteitseisen Intensive Care JJ Koeijers St. Elisabeth Hospitaal Internist-Intensivist-Acute geneeskundige 10-5-2015, quality of care Inhoud Intensive
Opstart labeling ANE. ZP project
Opstart labeling ANE ZP project Zorgprogramma gecentreerde organisatiestructuur Waarom dit project? Amerikaans rapport to err is human: building a safer health system Naar schatting 44000-98000 doden per
Enkele klanten. Copyright 2012 IP Bank BV
CGE Risk Management Solutions B.V. 1 Methods & Training Research Building concepts 2 Software Standard tools Industry leading 3 4 Development Projects Capturing industry expertise Partners Training Consultancy
Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek
Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid
TeamSTEPPS. Het creëren van een cultuur van continu verbeteren
TeamSTEPPS Het creëren van een cultuur van continu verbeteren Blijvend resultaat TeamSTEPPS Oorsprong: initiatief gebaseerd > 20 jaar onderzoek naar teamwork en teamcompetenties binnen oa. luchtvaart,
De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag
De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium
Bedside scanning, de toekomst? Mia Vandervelpen Hoofdverpleegkundige E230 - Geriatrie Xavier Lemaitre Verpleegkundig manager UZ Leuven
Bedside scanning, de toekomst? Mia Vandervelpen Hoofdverpleegkundige E230 - Geriatrie Xavier Lemaitre Verpleegkundig manager UZ Leuven Bedside Scanning een verhaal Niet over barcodes maar over patiëntveiligheid
Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Succes factoren voor de implementatie van de Nul Ongevallen Visie
0 Succes factoren voor de implementatie van de Nul Ongevallen Visie Gerard Zwetsloot, Robert Bezemer 1 Europees onderzoeksproject (7 landen) Centrale vraag: Wat zijn de succes factoren (en goede praktijken)
Workshop Veiligheidscultuur
Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur
Nationale Intensive Care Evaluatie,
Nationale Intensive Care Evaluatie, Dave A. Dongelmans Voorzitter Stichting NICE Bestuurslid NVIC Anesthesioloog-Intensivist AMC Adviseur stichting 113-online suïcide preventie Wat doet NICE Start 1996
Zijn we Sneller Beter? Waar staan we nu, 10 jaar na het rapport van Peter Bakker
Zijn we Sneller Beter? Waar staan we nu, 10 jaar na het rapport van Peter Bakker Sneller Beter Waar kunnen logistieke technieken de zorg helpen om kosten te verlagen Nieuw Waar kunnen logistieke technieken
Perspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis
Perspectief van de zorgondernemer Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Heeft dit zorgstelsel adequate prikkels om kwalitatief goede zorg te leveren?
Wat is belangrijk in teamwork? 16/02/2016. Human factors in de zorg. HUMAN FACTORS in HEALTHCARE
HUMAN FACTORS in HEALTHCARE Human factors in de zorg Prof. dr. Erik Franck Centre for Research and Innovation in Care (CRIC) Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Uantwerpen Expertisecentrum
Strafrechtelijke vervolging na een medische fout en de gevolgen op de communicatie met de patiënt?
Strafrechtelijke vervolging na een medische fout en de gevolgen op de communicatie met de patiënt? René Heylen, MD, PhD, LLM ZOL Genk Medische aansprakelijkheid Tuchtrechtelijk: Orde van Geneesheren Strafrechtelijk
De kracht van het netwerk
De kracht van het netwerk 2 e landelijk symposium voor IC-netwerken 28 november 2018 Kwaliteit bevorderen van IC zorg in de regio: leren van elkaar een interactieve verdiepingssessie Woensdag 28 november
Polikliniek Intensive Care. L.Dawson 120309 internist-intensivist
Polikliniek Intensive Care L.Dawson 120309 internist-intensivist Inleiding De IC patiënt is complex: multi-orgaanfalen De overleving is verbeterd Post-IC patiënten hebben lichamelijke en psychosociale
De interventiebundels POWI en Lijnsepsis: toe aan verandering?
De interventiebundels POWI en Lijnsepsis: toe aan verandering? Jan Wille, coördinator infectiepreventie Titia Hopmans, senior adviseur PREZIES RIVM, Centrum voor Infectieziektebestrijding 1 Patiëntveiligheid
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart. Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema Het Oogziekenhuis Rotterdam 150.000 polikliniek bezoeken (510 p/dag) 14.000 operaties (54 p/dag) 4 OK s + 2 Dagcentrum
Survey open foutencultuur
Met dit document willen we u een idee geven van hoe een survey eruit zou kunnen zien. Het bevat niet de gehele survey maar per onderwerp worden enkele vragen uitgelicht. Survey open foutencultuur Tekstscherm
IC door de ogen van een ander
IC door de ogen van een ander Cathelijne Ziedses des Plantes 1-2-2016 Inhoud Praktische zaken afgewisseld met ervaringen Voorstellen Onderzoek op de IC Post- Intensive Care Syndroom (PICS) PICS- f Wat
Remimazolam. S.J.A. van Bilsen
Remimazolam S.J.A. van Bilsen Remimazolam Ontwikkeld door PAION Ultra kort werkende benzodiazepine. Vraag naar veiligheid, diepe sedatie en korte duur (=Soft) Antonik et al. A placebo- and midazolam controlled
Publications PUBLICATIONS
Publications 164 Publications PUBLICATIONS 1. Heemskerk B, Veltrop-Duits LA, van Vreeswijk T, ten Dam MM, Heidt S, Toes RE, van Tol MJ, Schilham MW. Extensive cross-reactivity of CD4 + adenovirus-specific
Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35176 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Lindenburg, Irene Title: Intrauterine blood transfusion : indications, risks, quality
Infectiepreventie bij medicatietoediening. Jan Klein
Infectiepreventie bij medicatietoediening Jan Klein DISCLOSURE SLIDE (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld
EXB 360 MOBILE App. Bevorder betrokkenheid. Veel onderdelen; veel mogelijk
EXB 360 Mobile App EXB 360 MOBILE App Bevorder betrokkenheid Zo'n 10 miljoen Nederlanders maken inmiddels gebruik van sociale netwerksites, de EXB MOBILE App kan in enkele weken de nieuwe favoriete app
Meerdere slachtoffers na een klinisch incident
Meerdere slachtoffers na een klinisch incident Eva Van Gerven Walter Sermeus, Martin Euwema, Kris Vanhaecht 6 maart 2014 I.k.v. Ondersteuningsplan 2013-2017 FOD Volksgezondheid Casus Kaia Zautner & Kimberly
ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR
ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR Jan A. Kamphuis Voorzitter NVDO Sectie Food, Beverages & Farma / Partner Traduco B.V. Food Event 2015 De Verkadefabriek, Den Bosch 03 december
Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?
Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW Inhoud presentatie Waarom bloed besparen? Wat is er aan evidence? Lopende studies Waarom
Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd. NVVK Congres Papendal 16 maart 2011
Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd NVVK Congres Papendal 16 maart 2011 pagina 2 Hoe voorkom je dit? Met goeie operators, ingenieurs en managers! Wat is dan
Berry Kok. Navara Risk Advisory
Berry Kok Navara Risk Advisory Topics Informatiebeveiliging in het nieuws Annual Benchmark on Patient Privacy & Data Security Informatiebeveiliging in de zorg Extra uitdaging: mobiel Informatiebeveiliging
Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem
Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem Annemie Vlayen 6 oktober 2011, Diamant Center Brussel Inhoud 1. Voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem 2. Meten
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,
Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan.
Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Open Universiteit Faculteit Managementwetenschappen Thema: governance in de zorgsector s-hertogenbosch, 11 oktober 2013 Bastiën
Transfusie indicatie op de intensive care
Transfusie indicatie op de intensive care Floris Kranenburg MD/PhD-student Sanquin Research, Centrum voor Klinisch Transfusiegeneeskundig Onderzoek, Leiden Leids Universitair Medisch Centrum, Klinische
Compliance risicoanalyse
Compliance risicoanalyse Leergang Compliance Professional 10 januari 2018 dr. mr. ir. Richard Hoff 1 2 3 4 Organisatie - een geheel van mensen en middelen dat bepaalde doelen wenst te bereiken doelen stellen
Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Geen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
BluefieldFinance. BluefieldFinance. Sense Template. Toegevoegde waarde vanuit inhoud
Sense Template BluefieldFinance Toegevoegde waarde vanuit inhoud De Organisatie Opgericht 2007 Bluefield Finance is als onderdeel van Bluefield Partners in 2007 opgericht door 2 ervaren financials met
Intensivist/anesthesioloog 24/7 in huis? J.G. van der Hoeven Radboudumc, Nijmegen
Intensivist/anesthesioloog 24/7 in huis? J.G. van der Hoeven Radboudumc, Nijmegen Prima.. maar daar moet wel iemand beter van worden De patiënt De intensivist Het ziekenhuis In theorie Snellere implementatie
HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman
HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en
20 minuten. datum copyright auteur versie
20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle
Warmtemanagement. Een snel herstel. door optimaal warmtemanagement
Warmtemanagement Een snel herstel door optimaal warmtemanagement Een warme patiënt herstelt sneller 1,2 Een goed warmtemanagement betekent vaak verandermanagement. Met een warmteadvies op maat, focus op
Workshop B2. Verbeteringen Level-I Trauma Centrum HagaZiekenhuis Alexander Greeven (HagaZh) Flits: Pre-Hospital Triage Rogier van de Sluijs (UMCU)
19 e Nationale Spoedzorg Congres Galgenwaard Utrecht 8 november 2018 Workshop B2 Verbeteringen Level-I Trauma Centrum HagaZiekenhuis Alexander Greeven (HagaZh) Flits: Pre-Hospital Triage Rogier van de
Prospectieve risicoinventarisatie
Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief
De kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
21 e eeuw vaardigheden
21 e eeuw vaardigheden Filmpje: Tweepraat Wat vind je hiervan? Even sparren met je buurman/buurvrouw Nog wat quotes: We kunnen problemen niet oplossen door op dezelfde manier te denken als toen we ze
Safety Management System
Safety Management System Tbv ILT-sectorbijjeenkomst dd 7 nov 2013 Richard Hol / Hoofd Safety & Quality Assurance Inhoud Aanpak implementatie SMS Occurrence reporting proces Voorbeelden SMS producten Beoordeling
Diagnostiek VTE: 1 e of 2 e lijn?
Diagnostiek Diagnostiek VTE: 1 e of 2 e lijn? Dr. Geert-Jan Geersing huisarts Universitair Medisch Centrum Utrecht Julius Center for Health Sciences and Primary Care Longembolie en de huisarts Iedereen
Pijnrevalidatie: De stand van zaken. Jeanine Verbunt
Pijnrevalidatie: De stand van zaken Jeanine Verbunt Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Financiering onderzoek Bedrijfsnamen ZonMW
Risico management medische apparatuur
medische apparatuur René Hemme Hemme Onderhoudsadvies bv Postbus 6 7700 AB Dedemsvaart Telefoon 067066 Fax 0-60 E-mail: info@hemmeonderhoudsadvies.nl www.hemmeonderhoudsadvies.nl Aanleiding 00 Inspectie
Een meld- en leersysteem: stand van zaken
1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit
VEILIG Hennie Holtman 1 december 2015
Hennie Holtman 1 december Structuur en filosofie Safety Maturity Tool Mindware: 7 onderwerpen, 20 stellingen Niveau stelling Stelling 1.A.1 Rol van het management t.a.v. veiligheid Kies de best passende
Peer Support HONK en Noordwest
Peer Support HONK en Noordwest Topzorg 11-14 april 2018 Nicole Cornelissen, psychiater en Aryan Visser, huisarts Indeling workshop Waarom peer support? Ontwikkeling peer support international Actuele situatie
Sepsis. Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige
Sepsis Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige Inhoud Inleiding Sepsis Behandeling sepsis Hemodynamiek bij sepsis Onderzoek Resultaten
Implementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013
Implementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013 Individuele feedback 2013 Naam van het ziekenhuis : - UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS ANTWERPEN (EDEGEM) Erkenningsnummer : Contactpersoon
Dynamisch risicomanagement eenvoudig met behulp van GRCcontrol
Dynamisch risicomanagement eenvoudig met behulp van GRCcontrol Mike de Bruijn roduct Owner Agenda Inleiding Over CompLions GRCcontrol management software Risicomanagement Uitdagingen Dynamisch risicomanagement
Resilience Kennis & Kunde
Resilience Kennis & Kunde Doen Voorvallen Regels & Procedures Denken Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl www.adviescollege-degas.nl Denkers & Doeners 9 december 1903 the only thing he ever
Sicco Santema Leusden, 3 april 2013
Sicco Santema Leusden, 3 april 2013 1 CV Sicco Santema Sicco Santema Agenda 1. Inleiding 2. De filosofie achter ketenversnelling, de klant centraal 3. Prestatieinkoop als selectiemiddel 3. (veel) Discussie
Classification: Restricted (V2)
IT-FUNCTIES & DIGITALE TRANSFORMATIE Over helden en veranderingen FRANK DE NIJS ENTERPRISE INNOVATOR CENTRIC NETHERLANDS 9 NOVEMBER 2018 IT-FUNCTIES & DIGITALE TRANSFORMATIE Over helden en veranderingen
Dingen die nooit gebeuren gebeuren de hele tijd. Dr.ir. Bert Slagmolen. HRO in de praktijk 1
Dingen die nooit gebeuren gebeuren de hele tijd Dr.ir. Bert Slagmolen 1 Betrouwbaar wordt bepaald door de afwezigheid van ongewenst, onverwachte en onverklaarbare variaties in de performance Het onverwachte
Beademen: kan het nog beter? De rol van voeding
Refereeravond Multidisciplinaire route naar detubatie Beademen: kan het nog beter? De rol van voeding 17 juni 2014, Geertje Raemakers-van Driel, diëtist Inleiding doel voeden op IC eiwitstofwisseling,
Vloeistofbeleid op de IC - wat zeggen de trials? MMM Circulatie 2018
Vloeistofbeleid op de IC - wat zeggen de trials? MMM Circulatie 2018 Wat weten we al? Tussen colloïdale- en kristallijne vloeistoffen bestaat niet veel verschil wat betreft belangrijke uitkomstmaten Dit
Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen
Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positive, Negative and Depressive Subclinical Psychotic
Sepsis Lotgenoten Dag
Sepsis Lotgenoten Dag Bastiaan Haak en Tjitske van Engelen 29 september 2018 Inhoud Behandeling door de jaren heen Sepsis awareness Stand van zaken in de wetenschap Betere herkenning Betere (persoonlijke)
Track & Trace. Mogelijkheden in high care omgevingen. Job Gutteling, klinisch fysicus 8 december 2016 TOPICS IN IC, Lunteren
Track & Trace Mogelijkheden in high care omgevingen Job Gutteling, klinisch fysicus 8 december 2016 TOPICS IN IC, Lunteren AIDC Automatisch identificeren van objecten, informatie verzamelen erover en
Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43550 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Brunsveld-Reinders, A.H. Title: Communication in critical care : measuring and
ROM Doorbraakprojecten. Gerdien Franx
ROM Doorbraakprojecten November 2014 Mei 2016 Gerdien Franx Projectleider, Trimbos-instituut The Choluteca bridge, Honduras Donald Berwick: Tijd voor continue vernieuwing Patiënt en hulpverlener gericht
DisclosureSlide Disclosureslide
Stichting Trainingen Infectie Preventie DisclosureSlide Disclosureslide (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld
De kracht van het netwerk
De kracht van het netwerk 2 e landelijk symposium voor IC-netwerken 28 november 2018 Eén virtuele IC voor de hele regio Mark van der Kuil intensivist, Bernhoven Disclosure (Potentiële) belangenverstrengeling
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Hoe een complicatie/medische fout communiceren met (je) patiënt? Lucas Ceulemans MD Huisarts Communicatievaardigheden UA
Hoe een complicatie/medische fout communiceren met (je) patiënt? Lucas Ceulemans MD Huisarts Communicatievaardigheden UA bad systems, not bad people, lead to the majority of errors and injuries Institute
Lentesymposium Dienst Orthopedie
1 Lentesymposium Dienst Orthopedie Kan meer met minder middelen? Naar meer performantie en kwaliteit van zorg in het gezondheidssysteem Zaterdag 23 maart 2013 De Montil (Essene) Decoster Christiaan Directeur-generaal
DRIVEN BY AMBITION SUCCESVOL EXACT IMPLEMENTEREN IN DE PRIVATE CLOUD
DRIVEN BY AMBITION SUCCESVOL EXACT IMPLEMENTEREN IN DE PRIVATE CLOUD WOENSDAG 11 MEI INN STYLE, MAARSSEN Introduction Huub van Langerak Expert team Marc Eilander Expert team 3 Agenda Exact private cloud
Corporate presentation. Risicomanagement Jeroen Baart
Corporate presentation Risicomanagement Jeroen Baart Leading specialist in safe, productive and innovative solutions for working at height Since 1968, 48 years experience Offices in 16 countries, 57 depots
At the end of the day : moeten we stoppen?
At the end of the day : moeten we stoppen? Erwin J.O. Kompanje Department of Intensive Care Staken van ingestelde IC behandeling: waarom? Eerst definieren! Staken: stoppen van iets omdat bijvoorbeeld de
Mindset en Effectief studeren
Mindset en Effectief studeren 2015 Geert Jan Roelofs Studieadviseur/docent Julius Instituut Dept. Natuur en Sterrenkunde, UU 1) Je intelligentie is een soort basis eigenschap van je waar je weinig aan
Dwang(reductie) in de psychiatrie
Dwang(reductie) in de psychiatrie Drs. Yolande Voskes Research Programme > Quality of Care Department of Medical Humanities Separatie: problematisch? Traumatische en emotionele ervaring Cliënten: angst,
Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Henk Meijer & Dolf vd Beek
THEMA: Tussen Wet en Werkelijkheid De (on)zin van het meten van veilig gedrag Henk Meijer & Dolf vd Beek ORGANISATIE: PARTNERS: De aanleiding Bij en bedrijf dat badkamer sanitair en inrichtingen verzorgt
Wanneer is een leven redden te duur? vv-ecmo on trial. dr Erwin J.O. Kompanje. Department of Intensive Care
Wanneer is een leven redden te duur? vv-ecmo on trial dr Erwin J.O. Kompanje Department of Intensive Care Vergoeding van behandelingen, pakketprincipes CVZ 1 Noodzaak * 2 Effectiviteit 3 Kosteneffectiviteit
(on)rust op de ICU. Norinda Fennema
(on)rust op de ICU Norinda Fennema disclosure anesthesioloog-intensivist Kennemer Gasthuis Haarlem principal investigator UltiSAFE 2006 ICM MiDEX 2012 JAMA pagina 2 (on)rust op de ICU sedatie slaap DELIER
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm INHOUD Operationele veerkracht Betekenis voor flexibele veiligheid Serious gaming voor veerkracht
1 07 oktober 2011. Handhygiëne Toolkit
1 07 oktober 2011 Handhygiëne Toolkit Aanleiding 2 Handvaten Handhygiëne is de meest effectieve maatregel om (zorggerelateerde) infecties te voorkómen. Invloed op mortaliteit, morbiditeit en welzijn Moeilijk
EEN OPEN EN EERLIJKE REACTIE NA EEN KLACHT OF INCIDENT
EEN OPEN EN EERLIJKE REACTIE NA EEN KLACHT OF INCIDENT MR. BERBER LAARMAN # 1 Het begint met een idee HET PROGRAMMA OPENheid in ziekenhuizen: lessen uit Leernetwerk OPEN, 2015 2019 Klacht- en claimafhandeling
KENNISSESSIE. How Shared Service Centers (SSC) can use Big Data
KENNISSESSIE How Shared Service Centers (SSC) can use Big Data 27 September 2018 How Shared Service Centers (SSC) can use Big Data Traditioneel wordt een SSC gezien als een afdeling die zich hoofdzakelijk
Global leader in education technology innovations & solutions. What s in it for you?
Global leader in education technology innovations & solutions What s in it for you? Tell me, I will forget. Show me, I will remember. Involve me, I will understand. Confucius(551 before.chr.) Challenges?
Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc
Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc Jorrit Harms OSV: Dr. Kees van Boven Inhoud Achtergrond
ROM Doorbraakprojecten. Gerdien Franx
ROM Doorbraakprojecten November 2014 Mei 2016 Gerdien Franx Projectleider, Trimbos-instituut Transparantie in de zorg 'It s time to turn the lights on for learning and improvement Donald Berwick, IHI http://www.youtube.com/watch?v=ahjmfndgmos
Anton Geurtsen. Adviseur Beveiliging Burgerluchtvaart. Afdeling Handhaving & Toezicht Beveiliging Burgerluchtvaart
Afdeling Handhaving & Toezicht Beveiliging Burgerluchtvaart Studiedag Integrale Veiligheid in Musea Anton Geurtsen 12 december 2013 Adviseur Beveiliging Burgerluchtvaart D.Bindinga Inspecteur BBLV 1. Introductie
Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht
To ventilate or not to ventilate, that s the question
To ventilate or not to ventilate, that s the question Prof Jan Bakker Afdelingshoofd Intensive Care Volwassenen jan.bakker@erasmusmc.nl VRAAG Opname op Intensive Care? JA Kan ik nog niet zeggen Doet opname