Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Meander Medisch Centrum

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 20 april april 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Meander Medisch Centrum Datum 17 januari 2017 Plaats Amersfoort Dossiernummer V Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het VMS-thema kwetsbare ouderen. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Financieel gezond Het Meander Medisch Centrum (hierna: het ziekenhuis) is financieel gezond. Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU) Met het UMCU en het St. Antonius Ziekenhuis heeft het ziekenhuis een samenwerkingsverband geformaliseerd rondom de complexe oncologie. Maagcarcinomen worden geopereerd in het Meander MC; slokdarmoperaties vinden plaats in het UMCU, pancreasoperaties vinden plaats in het St. Antonius Ziekenhuis. Immunotherapie Het ziekenhuis is bezig met de oprichting van een centrum rondom immunotherapie. Pagina 1 van 5

2 Aanschaf zuurstoftank Het ziekenhuis heeft in samenwerking met de Da Vinci Kliniek een zuurstoftank voor wondbehandeling aangeschaft die medio september in gebruik genomen wordt Het betreft een regionale functie. Gesprekken met RAVU over ambulance uitrukpost op Meander terrein De uitrukfunctie van de RAVU ambulancedienst is opnieuw vormgegeven. Validatie OK Het ziekenhuis is bezig met het realiseren van vier nieuwe operatiekamers, waaronder één hybride operatiekamer. De bestuurder verstuurt de validatierapporten van de luchtbehandeling van het OK-complex (december 2016 uitgevoerd) ter beoordeling naar de inspectie. Dit gebeurt in het kader van een lopend onderzoek. 3. Presentatie door raad van bestuur Aan de hand van een driehoek wordt de strategie van het ziekenhuis toegelicht. De patiënt staat bovenaan, wat inhoudt dat het ziekenhuis het zorgproces rondom de patiënt optimaal probeert te organiseren. De missie van het ziekenhuis is het zijn van een partner in gezondheid. Daarin is ook oog voor het mentaal gezond afscheid kunnen nemen van het leven indien dit aan de orde is. De drie kernwaarden van het ziekenhuis zijn betrokken, deskundig en ambitieus. Vijf strategische uitgangspunten worden onderschreven: waardevolle medisch specialistische zorg, beste teams, innovatie, netwerk en financiën. Met beste teams geeft het ziekenhuis aan het belangrijk te vinden om te investeren in personeel aan de hand van opleidingen en coaching trajecten. Een voorbeeld hiervan is dat het ziekenhuis bezig is de hele organisatie te trainen in lean. In ehealth en medisch technologie wordt geïnvesteerd. Het ziekenhuis ervaart geen formatieve tekorten bij artsen en verpleegkundigen. Elke afdeling draait op volledige formatie. Op dit moment is 25% van de verpleegkundigen HBO geschoold, 75% van de verpleegkundigen is MBO geschoold. Het ziekenhuis erkent dat deze verhouding niet passend is voor de toekomst. Het ziekenhuis streeft naar een 40%-60% verdeling. Dit jaar is in samenwerking met NCOI een tweede HBO klas (19 personen) gestart. Een leermanagementsysteem is ontwikkeld. Elke verpleegkundige heeft een online portfolio waarin per voorbehouden handeling staat of de verpleegkundige bevoegd en bekwaam is. Ook vinden praktijktoetsen plaats. Met betrekking tot het uitgangspunt netwerk heeft het ziekenhuis de banden met huisartsen aangehaald. Het fundament van de strategie bestaat uit de volgende onderdelen: een aantrekkelijke werkgever, transparant en kostenbewust, in uniek gebouw, topklinische zorg, kwaliteit, veiligheid, integriteit en compliance, toekomst bestendige ICT, en duaal leiderschap en -bestuur. Afwijkende/negatieve scores worden gevolgd in de stuurgroep Kwaliteit. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Op bestuurlijk niveau worden de uitkomsten van indicatoren jaarlijks bekeken. Vakgroepen bespreken de uitkomsten van indicatoren op vakgroepniveau. MDO longcarcinoom: het ziekenhuis heeft in 2016 alle patiënten met een longcarcinoom in een MDO besproken. Het MDO wordt genotuleerd. Pagina 2 van 5

3 Volume maagresecties: door het RAKU worden alle maagcarcinomen uit de regio nu in het ziekenhuis geopereerd. De maagresecties van het ziekenhuis Tergooi zullen ook in het Meander Medisch Centrum gedaan worden. In 2016 is de norm ruimschoots gehaald. Achtergebleven voorstadium van kankerweefsel (DCIS) bij borstbesparende ingreep: het ziekenhuis ziet een mogelijke relatie tussen het hoge percentage achtergebleven voorstadium van kankerweefsel (DCIS) en het aantal borstbesparende operaties. In het ziekenhuis worden relatief gezien veel borstbesparende operaties verricht. Het ziekenhuis analyseert opnieuw de uitkomsten van de indicator en stuurt de nadere analyse naar de inspectie. Screening ondervoeding kinderen en geriatrische patiënten: het ziekenhuis heeft in 2015 de gegevens met betrekking tot de geriatrische patiënten middels een steekproef aangeleverd. In 2016 is dit onderdeel ingericht in het elektronisch patiëntendossier waardoor de resultaten zichtbaar aanzienlijk zijn verbeterd. Voor wat betreft screening ondervoeding bij kinderen vindt nog nadere analyse plaats. Reïnterventies pacemakers: het ziekenhuis geeft aan dat zij meerdere jaren nodig heeft om het relatief hoge percentage reïnterventies na pacemakerimplantatie goed te kunnen beoordelen, omdat het om kleine aantallen gaat. Het ziekenhuis gaat de twaalf dossiers waar een reïnterventie nodig was alsnog analyseren en stuurt deze analyse inclusief verbeterpunten naar de inspectie. Elektronisch voorschrijven medicatie door cardiologie: per 1 maart 2017 wordt op de polikliniek cardiologie elektronisch voorgeschreven. Dit was de laatste poli waar dit nog niet plaatsvond. Registratie centrale lijn gerelateerde sepsis: het ziekenhuis heeft het in het epd mogelijk gemaakt dat in 2017 ook incidentmetingen uitgevoerd kunnen worden. Wondzorg: het ziekenhuis is onderdeel van een transmuraal diabetesnetwerk waar de afspraak is om te werken met een andere classificatie dan de Texasclassificatie. De inspectie geeft aan dat dit afwijkt in wat landelijk in de ziekenhuizen gebruikelijk is. HSMR: de significant hoge HSMR is een aandachtspunt. Het vraagt veel inspanning om te analyseren wat de reden hiervan is. Een taskforce die specifiek naar de registratie kijkt en dossieronderzoeken laat uitvoeren is ingericht. Het plan m.b.t. dossieronderzoek aansluitend op SMR-cijfers wordt opgestuurd naar de inspectie. De eerste rapportage wordt begin juni 2017 naar de inspectie verstuurd. Opvallend is het hoge aantal sterfgevallen met palliatieve zorg. Het ziekenhuis heeft hier geen specifiek beleid op geformuleerd. Er is een intensieve samenwerking met het Netwerk Palliatieve Zorg in de regio. Het ziekenhuis zegt toe hier in het licht van de strategie en ambities van het ziekenhuis voor de toekomst kritisch naar te zullen kijken. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis is bezig met de uitrol van het systeem itask om verbetermaatregelen uit calamiteiten, inspectiebezoeken en interne audits e.d. beter te kunnen borgen. Het systeem itask is al in gebruik voor VIM-meldingen. Pagina 3 van 5

4 In 2017 wil het ziekenhuis meer aandacht geven aan peer support. Overdrachtsbesprekingen vinden plaats na het afronden van een calamiteit. Dit houdt in dat de calamiteit wordt doorgenomen met een vertegenwoordiging van de onderzoekscommissie en de betrokken managers en dat indien nodig de verbeteradviezen worden aangescherpt. Zo wordt meer draagvlak gecreëerd voor de verbetermaatregelen. Uit een van de calamiteitmeldingen kwam als verbetermaatregel om de instrumentaria op OK in beeld te brengen. De meest risicovolle apparatuur is in beeld gebracht. Het ziekenhuis is tevreden over de staat van de implementatie van het convenant medische technologie. In het ziekenhuis geldt het principe een bed is een bed. Het is echter wel zo dat de bedden op basis van thema's en affiniteit zijn verdeeld. In maart 2016 is er een extra klinische afdeling voor kortverblijf chirurgisch bijgekomen. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Het ziekenhuis heeft de toets op de voortgang NIAZ succesvol afgesloten in Momenteel is het ziekenhuis zich aan het voorbereiden op een bezoek in 2018 met de Qmentum normen. Een nieuw ziekenhuisbreed/ afdelingsoverstijgend auditsysteem is geïmplementeerd, dat enthousiast ontvangen is. Het ziekenhuis heeft de intentie deze tracermethodiek acht tot negen keer verspreid over 2017 uit te voeren. Medisch specialisten zullen daarin ook participeren. De conclusies van de visitaties aan de vakgroepen zijn in een bestuurlijk overleg besproken. Voor een vervroegde hervisitatie is geen reden geweest. Het ziekenhuis heeft bij de CQI-meting 1 gemiddeld een 8,4 als rapportcijfer gekregen. Op alle poliklinieken worden patiënten gevraagd hun bezoek te evalueren. Opgenomen patiënten ontvangen thuis een vragenlijst. ZorgkaartNL wordt gemonitord. Wanneer een patiënt een klacht invoert vraagt het ziekenhuis de klacht actief kenbaar te maken. Complimenten en klachten worden direct gedeeld met de betrokken zorgverleners. Het ziekenhuis splitst klachten uit naar relationeel, organisatorisch, behandel-technisch en financieel. Het totaal aantal klachten is in 2016 ten opzichte van 2015 gedaald. Kwaliteit en veiligheid is een vast punt op de agenda met de raad van toezicht. Vier keer per jaar ontvangen zij een kwartaalrapportage. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het risico-expertteam van het ziekenhuis heeft zeven strategische risico s benoemd: patiëntenzorg, organisatie en bestuur, financiële risico s, compliance, personele risico s, bedrijfsvoering en cybercrime. Elk van deze zeven strategische risico s zijn uitgesplitst in subrisico s. Voor elk risico is een werkgroep ingericht die bekijkt of het ziekenhuis in control is op dit risico. Het doel hiervan is om nog beter voorbereid te zijn op veranderende omstandigheden. Ook bestaat er een 1 CQI staat voor Consumer Quality Index Pagina 4 van 5

5 Meander top-17 van risicovolle medische apparaten die in Meander Talent geplaatst zijn. Wat betreft de besluitvorming over en het oormerken van een gebeurtenis als calamiteit is het beleid dat een melding altijd intercollegiaal getoetst wordt. Dit voorkomt dat een individu dit besluit neemt en zorgt voor meer draagvlak. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het VMS-thema kwetsbare ouderen. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met de manager verpleegafdelingen, de teammanager en een verpleegkundige en zag drie dossiers in. Het thema dossiervoering bij kwetsbare ouderen is in het ziekenhuis op patiëntniveau op orde. De inspectie vraagt aandacht voor het tijdig screenen van patiënten op decubitus. Daarnaast constateerde de inspectie dat geaggregeerde stuurinformatie op dit VMS-thema ontbreekt. Een follow-up is afgesproken. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis analyseert het hoge percentage achtergebleven voorstadium van kankerweefsel (DCIS) bij borstbesparende operaties en verstuurt deze analyse voor 1 mei 2017 naar de inspectie. Het ziekenhuis onderzoekt de dossiers van de patiënten waar een reïnterventie nodig was na een pacemakerimplantatie. Het ziekenhuis verstuurt deze analyse inclusief verbeterpunten voor 1 mei 2017 naar de inspectie. Het ziekenhuis stuurt per ommegaande het plan m.b.t. dossieronderzoek aansluitend op SMR-cijfers op. Een eerste analyse wordt voor 1 juni 2017 naar de inspectie verstuurd. Pagina 5 van 5