Aanvraag Huntington Stimulation Grant 2017 DEADLINE 31 maart 2017, vóór uur

Transcriptie

1 Zuid Hollandlaan 7, 2596 AL Den Haag Tel , Aanvraag Huntington Stimulation Grant 2017 DEADLINE 31 maart 2017, vóór uur In te vullen door de Vereniging van Huntington Aanvraag nummer: 1. Aanvrager Naam Geslacht Functie Universiteit/Instituut Faculteit of Ziekenhuis Onderzoeksinstituut Afdeling Postadres Tel & Fax 2. Titel onderzoek - Nederlands - Engels 3. Start van project Duur (max. 100 karakters per titel) Datum : Maanden: Subsidie hoogte (max ,-) Totaal bedrag : Personeel : Materiaal : 4. Personeel Naam, academische graad Discipline Huidige werkgever Uren/week in het project 1

2 5. Vergelijkbare aanvragen Is een vergelijkbaar project al eerder aangevraagd bij de Vereniging van Huntington Indien ja, aanvraag nummer: Vermeld ook welk gedeelte van de aanvraag is herzien en motiveer deze in en aparte brief. Is deze aanvraag een vervolgstudie op een reeds lopend groter project? Indien ja, kort omschrijven (max. 50 woorden): Loopt een vergelijkbare aanvraag ook elders of is de intentie het elders aan te vragen? Indien ja, welke instantie? Indien bekend, wat was het resultaat? 6. Samenvatting Wat is de achtergrond, hypothese, onderzoeksdoelstellingen, en te verwachte resultaten die kunnen leiden tot een vervolgproject (max. 250 woorden)? 7.a Indeling van het onderzoeksvoorstel (meer dan 1 is mogelijk) translationeel (van basaal naar kliniek en vice versa) klinisch o Psychosociaal anders, definieer: b. Model (meer dan 1 is mogelijk) 8. Onderzoeksbeschrijving a. project beschrijving b. hypothese c. doelstellingen d. patiënten /materiaal en methoden e. tijdsschema f. analyse en interpretatie g. relevante publicaties patiënten proefdieren (max woorden) menselijk materiaal (biobank) in vitro 9. Doelstellingen Hoe draagt het onderzoek bij aan het begrijpen van de pathogenese, behandeling of het voorkómen van de ziekte van Huntington? En hoe is het onderzoek daarin innovatief en kan het voorgestelde project bijdragen aan een groter vervolgstudie? 2

3 10. Ethiek a. mensen Bevat de studie: a. gezonde individuelen/materiaal van individuelen? b. patiënten/materiaal van patiënten? Is de aanvraag goedgekeurd door de lokale medische ethische commissie? Indien ja: De goedkeuring van de medische ethische commissie is bijgevoegd aangevraagd zal worden toegezonden Indien nee: Aanvraag is niet nodig, want b. proefdieren Wordt de studie uitgevoerd met proefdieren? - soort proefdier: - totaal aantal proefdieren: Is de aanvraag goedgekeurd door de lokale dierexperimenten commissie? Indien ja: De goedkeuring van de medische ethische commissie is bijgevoegd aangevraagd zal worden toegezonden Indien nee: Aanvraag is niet nodig, want c. biomateriaal Experimenten worden uitgevoerd met: recombinant DNA straling (deeltjes en/of fotonen) radioactieve isotopen pathogene micro-organismen Zijn de vereiste faciliteiten en vergunningen aanwezig? ja (kopieën bijgesloten) nee 11. Subsidie hoogte (max ,- in totaal) NB: zie voor specificatie Regeling verlening van de Huntington Stimulation Grant 2016 Personeelskosten Niveau Categorie (volgens tabel A) FTE Periode (maanden) Bedrag (volgens tabel A) Total Totaal Personeel 3

4 Materiële kosten Beschrijving verbruiksgoederen Kosten Totaal Verbruiksgoederen Beschrijving proefdieren Kosten Totaal Proefdieren Totaal Verbruiksgoederen en Proefdieren Totaal benodigde subsidie Total 14. Bijdrage door andere instanties Indien van toepassing, bijdrage door andere instanties voor kosten boven ,- 15. Financiële administratie 16. Handtekeningen Naam : Positie : Adres : Tel & Fax : Rekeningnummer : Naam Handtekening Datum Aanvrager Directeur van Instituut 4

5 17. Samenvatting in lekentaal (voor pr en media doeleinden) ( woorden) Titel: Samenvatting: - Achtergrond van het project - Doel van het project - Verwachte resultaten 5