Innovatieve ontwikkelingen in de diabeteszorg

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Innovatieve ontwikkelingen in de diabeteszorg"

Tobias Wouters
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Innovatieve ontwikkelingen in de diabeteszorg 2 Is innovatie altijd zo goedkoop? Bruce H.R. Wolffenbuttel Univ Med Ctr Groningen / Rijksuniversiteit Groningen Overzicht presentatie Optimale regulatie vs hypoglycemieën Klinische studies? Innovatieve medicamenten? Continue glucose monitoring? In 2 werden de resultaten van meerdere grote klinische studies bekend Wat hebben zij bestudeerd? Optimale regulatie vs. hypoglycemieën VADT 1. Kan scherpe diabetes regulatie cardiovasculaire complicaties voorkomen? 2. Moeten we streven naar een HbA1c <.5%? 1

net Overzicht presentatie Optimale regulatie vs hypoglycemieën Klinische studies? Innovatieve medicamenten? Continue glucose monitoring?

2 Uitkomsten van ACCORD en ADVANCE op hart en vaatziekten Wel hoge incidentie van ernstige hypoglycemie Coronair Arterie Calcium Score (CAC) met CT scan Primair eindpunt in de VADT substudie std int CAC= (low risk) VADT substudie RACED: Risk Factors, Atherosclerosis and Clinical Events in Diabetes CAC=31 (moderate high risk) CAC=5, (very high risk) CAC score gemeten in 31 VADT deelnemers % had CAC score > t HVZ event CAC voorspelde nieuwe HVZ 25 2 Intensieve behandeling was 15 vooral effectief bij lage CAC 1 score 5 % met p<.1 <1 >1 CAC score RACED: Risk Factors, Atherosclerosis and Clinical Events in Diabetes adapted from: Reaven. ADA presentation VADT, June 2 Diabetes duur bepaalt de kans op HVZ tijdens intensieve (insuline) behandeling (VADT) Hypoglycemie voorspelt c.v. gebeurtenissen Gunstig Schadelijk Hypoglycemie veroorzaakt fysiologische veranderingen die invloed hebben op het hartvaatstelsel Hypoglycemie kan met name schadelijke effecten hebben als het vaatstelsel al beschadigd is door de diabetes Dit leidt tot een grotere kans op lokale ischemie van weefsel en c.v. cv gebeurtenissen zoals: Hartinfarct Beroerte aangepast van: Duckworth. ADA presentatie VADT, Juni 2 Wright RJ and Frier BM. Diab Metab Res Rev. 2;2:

CAC score > t HVZ event 5 35 3 CAC voorspelde nieuwe HVZ 25 2 Intensieve behandeling was 15 vooral effectief bij lage CAC 1 score 5 % met p<.

3 Diabetes metabolic syndrome Genes? Hazard ratios for all cause mortality by HbA1c deciles oral combination insulin based therapies low grade inflammation treatment upregulation HPA axis/ GH dietary factors? hypoglycaemia metabolic imbalances adverse effect on vasculature which is already damaged in diabetes cardiac arrhythmia acceleration of atherosclerosis ischaemia C.V. event Primary care database on diabetes treatment in England: 1. Those on insulin had more c.v. disease & renal insufficiency 2. With very low HbA1c, we observe an increase in mortality Currie CJ, et al. Lancet 21; 375: 1 9 DCCT: microvasculaire complicaties nemen toe met stijgend HbA 1c Intensieve insuline therapie bij type 1 diabetes vertraagt complicaties patientjaren Aantal per 1 p 1 12 Risico retinopathie progressie tient years Rate per 1 pat 1 12 HbA 1c (%) Risico ontwikkelen microalbuminurie DCCT: N Engl J Med 1993;329:977 %) Patiënten ( 2 Retinopathie: 7% reductie HbA1c 9.% vs 7.1 % Intensive Conventional 2 1 Patients (% %) Jaren Microalbuminurie*: 3% reductie *urine albumine excretie mg per 2 uur Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977 HbA 1c (%) EDIC: lange termijn follow up van de DCCT deelnemers Intensief Conventioneel Conventionele groep aangemoedigd over te gaan op intensieve behandeling cidentie van progressie Cumulatieve inc retinopathie p Retinopathie 7 jaar na de DCCT DCCT Intensief DCCT Conventioneel Langere follow up toont langer durend benefit voor vroegere intensieve groep DCCT DCCT einde EDIC Jaar Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977, EDIC: JAMA 2227:253 9 DCCT einde HbA1c.% vs. % Jaren follow up (EDIC) Adapted from: JAMA 22;27:

hypoglycaemia metabolic imbalances adverse effect on vasculature which is already damaged in diabetes cardiac arrhythmia acceleration of atherosclerosis ischaemia C.V.

4 Ontstaan van hart en vaatziekten bij personen met type 1 diabetes tijdens en na de DCCT DCCT: de prijs van scherpe diabetes regulatie is (ernstige) hypoglycemie 1 9 pathie (per 1 ren) Progressie van retino patiëntjar ernstige hypoglycemie risico retinopathie Ernstige hypoglycem mie (per 1 patiëntjare en) HbA 1c (%) DCCT/EDIC Study Research group. NEJM 25; 353:23 53 Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977 Conclusie uit deze grote studies Intensieve diabetes behandeling kent duidelijke benefits indien in begin van de diabetes toegepast Scherpe regulatie wordt gehinderd door optreden van hypoglycemieën Geef patiënt voldoende innovatieve 'tools' in handen om scherpe regulatie te bereiken met minimaliseren van hypo's: 1. medicamenten die geen (weinig/minder) hypo's veroorzaken 2. medicamenten die additionele voordelen hebben 3. hulpmiddelen om hypo's vroegtijdig op te sporen en te voorkomen Medicamenten die weinig/minder hypo's veroorzaken Is Insuline Glargine een innovatie? Hangt af van je bril... Is Insuline Glargine een innovatie? HbA1c vs. hypoglycemie in 11 studies HbA1c (%) HbA 1c.% BMI 32. kg/m 2 Lft 55 yrs NPH glargine Hypoglycemie Alle (events/pt/jr) Glargine 13.9 NPH 17.7 p<.2 Ernstig Glargine 1 in 9 pat n NPH 9 in 7 pat n Rate of hypogly ycaemia (events/1 pati ent years) NPH glargine bij bjgelijk HbA1c, minder hypo's met Glargine Time (weeks) Riddle MC et al. Diabetes Care 23; : HbA1c (%) Mullins et al. Clin Ther 27;29:17 19

NEJM 25; 353:23 53 Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977 Conclusie uit deze grote studies Intensieve diabetes behandeling kent duidelijke benefits indien in begin van de diabetes toegepast Scherpe

5 GLP 1 analogen / incretine mimetica Medicamenten die additionele voordelen hebben Exenatide (Exendin ) Synthetische versie van een eiwit uit speeksel van het Gila monster 5% identiek aan humaan GLP 1 Niet geïnactiveerd door DPP Liraglutide GLP 1 met vetzuurketen er aan in bloed gebonden aan albumine 97% overeenkomst met humaan GLP 1 Verbeteren diabetes regulatie zonder toename kans hypoglycemie GLP 1 gesecerneerd door L cellen van jejunum en ileum Biologische activiteiten van GLP 1 glucose produc e hartprotec e har unc e bloeddruk glucose opname en opslag insuline gevoeligheid eetlust voedselvoorkeur (proefdieren) maaglediging g g insuline afgi e glucagon afgi e insuline synthese β cel proliferatie β cel apoptose } proefdieren Baggio & Drucker. Gastroenterol 27;132; GLP 1 analoog op de lange termijn, verschil in beloop van gewicht vs. insuline Gewicht (kg) Wat betekent dit voor de klinische praktijk? HbA1c 7%,7% Insuline Exenatide (Byetta R ) Liraglutide (Victoza R ) HbA1c 72% 7,2% HbA1c 7,2% 1 kg gewichtsverschil in de dagelijkse praktijk Relatie tussen HbA1c en veranderng van lichaamsgewicht tijdens behandeling met exenatide 5 mm Hg bloeddruk,5 mmol/l cholesterol longproblemen arthrose minder hartinfarct en beroerte, medicatie gebruik minder hartinfarct / vaatschade statine gebruik Er zijn nog niet veel kosten effectiviteitsstudies naar GLP 1 analogen, maar het lijkt er op dat de gunstige lange termijn effecten op het gewicht worden onderschat Drucker et al. Lancet 2; 372:

GLP 1 gesecerneerd door L cellen van jejunum en ileum Biologische activiteiten van GLP 1 glucose produc e hartprotec e har unc e bloeddruk glucose opname en opslag insuline gevoeligheid eetlust

6 Hulpmiddelen om hypo's vroegtijdig op te sporen en te voorkomen Indicatie voor CGM? Instelbaar alarm NY Times Augustus 2! Mw. K, cystic fibrosis, status na longtransplantatie moeizame reguleerbare type 1 diabetes mellitus, gecompliceerd door hypo unawareness, recidiverende ernstige hypoglycemieën mét schade, ernstige maagontledigingsstoornissen, en perifere en autonome neuropathie recidiverende luchtweg infecties met Ps.Aer. Casus: CGM met alarmering kan breincellen redden De volgende stap naar een geïntegreerde benadering van glucose bepaling en insuline toediening 1 jaar jonge man, MiniMed CGMS tijdens diabetes kamp Type 1 diabetes sinds lft jaar, HbA1c 7,% Nachtelijke hypo < 2, mmol/l was aanwezig uur vóór epilepsie Buckingham et al. Diabetes Care 2; 31: 211 2

maagontledigingsstoornissen, en perifere en autonome neuropathie recidiverende luchtweg infecties met Ps.Aer.

7 Een reactie van een van mijn collega's Ik heb recent een 'deal' met... (de zorgverzekeraar) gesloten (dachten we, voor de zekerheid telefonisch gecheckt met de verzekeraar) Tot de rekening van 1 euro bij de patiënte zelf in de bus (en kraambed) viel. Commentaar van een mevrouw van... (de zorgverzekeraar) was simpel: de dame die u aan de telefoon heeft gehad wist niet waar ze het over had Vergoeding van CGM op de korte termijn Goede criteria voor CGM gebruik én vergoeding: bv. onvoldoende regulatie bij CSII gebruik zwangerschap hypoglycemie unawareness Hld Heldere afspraken met de bh behandelaars dl over: registratie van resultaten samenstelling en expertise diabetesteam Tussen NDF en Zorgverzekeraars loopt momenteel overleg om dit vóór de zomer te regelen Dank voor uw aandacht Howlin' Wolf,

Vergelijkbare documenten

Welke behandelstrategie bij obese type 2 patiënten: GLP 1 agonist!

1 Welke behandelstrategie bij obese type patiënten: GLP 1 agonist! Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afd. Endocrinologie: www.umcg.net Blog: www.gmed.nl