Doorbraakpijn bij kanker, de behandeling ervan en Instanyl Een introductie

Transcriptie

1 Doorbraakpijn bij kanker, de behandeling ervan en Instanyl Een introductie

2 Pijn bij kanker

3 Pijn bij kanker Pijn bij kanker Is een algemeen voorkomend symptoom Het is één van de meest gevreesde symptomen Het vormt binnen de zorg voor deze patiënten een substantieel probleem In de praktijk blijkt vaak onderrapportage van pijnklachten door Onvoldoende kennis en aandacht van de behandelaar Weerstand bij patiënt om pijn te melden

4 Prevalentie Matige tot ernstige pijn: 30-40% van de patiënten op het moment van diagnose 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling 70-90% is gevorderd of terminaal stadium Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere: > 80% bij pancreas- en slokdarmkanker 70-80% bij long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker 60-70% bij colon-, nier- en blaaskanker 50-60% bij lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen

5 Etiologie Etiologie van pijn Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen (70%) Botmetastasen Infiltratie van weke delen of viscera Compressie of infiltratie van zenuwen of zenuwplexus Diagnostische procedures en/of behandeling, zoals chirurgie of chemotherapie (20%) Bijkomende factoren (bijv. obstipatie, decubitus, spierspasmen, infectie) of niet-gerelateerde co-morbiditeit (10%) Soort pijn 65-68% nociceptieve pijn 8-9% neuropathische pijn 25% complexe pijn

6 Doorbraakpijn bij kanker 6

7 Achtergrond vs doorbraakpijn Op basis van profiel Achtergrondpijn = constante/continue, langdurige pijn ( 12 uur p/d) Doorbraakpijn = voorbijgaande verhoging van de pijnintensiteit bij een continue, relatief stabiele en adequaat behandelde achtergrondpijn

8 Wat is doorbraakpijn? Doorbraakpijn is plotseling optredende (vaak hevige) pijn die optreedt tegen de achtergrond van constante pijn ( 12 uur per dag) Gekenmerkt door een plotseling begin met een hoge piekintensiteit (meestal na 3 minuten) en korte duur (gemiddeld 30 minuten) Het gemiddelde aantal episoden bedraagt 4 per dag Er worden drie vormen onderscheiden: Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding, bijvoorbeeld beweging Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten End-of-dose' pijn als gevolg van een ontoereikende achtergrondbehandeling 1,2 1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41(3): Landelijke richtlijn pijn bij kanker, januari

9 Doorbraakpijn bij kanker Uit studies komen uiteenlopende prevalentiecijfers naar voren wat betreft doorbraakpijn bij patiënten met kanker (variërend van 19 tot 95%), vooral als gevolg van verschillende definities en onderzochte patiëntenpopulaties 2,3 Oorzaak is niet (volledig) bekend Doorbraakpijn kan optreden in ieder stadium van de ziekte als gevolg van Ziekte Behandeling van de ziekte Bijkomende ziekte 2. Landelijke richtlijn pijn bij kanker, januari Zeppetella G, Ribeiro MD. Pharmacotherapy of cancer-related episodic pain. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4(4):

10 De impact van doorbraakpijn bij kanker Impact op Kwaliteit van Leven 4,5 - Verminderd functioneren - Sociale en psychosociale problemen - Angst en depressie - Slaapproblemen Impact op de zorg 6 - (Verlenging van) pijngerelateerde ziekenhuisopnames - (Spoed)consult bij huisarts of specialist 4. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101: Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81: Fortner BV, Okon TA, Portenoy RK. A survey of pain-related hospitalizations, emergency department visits, and physician office visits reported by cancer patients with and without history of breakthrough pain. J Pain. 2002;3(1):

11 Een typische doorbraakpijnepisode Plotseling begin Korte duur Frequentie Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten 2,5 Gemiddelde duur: ~ 30 minuten 2,7 Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes 1,2 1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41(3): Landelijke richtlijn pijn bij kanker, januari Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2): Gomez-Batiste X, Madrid F, Moreno F. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52.

12 Duur van doorbraakpijnepisodes 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 30 minuten of korter 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 1 uur of korter Duur van doorbraakpijnepisodes bij patiënten met kanker 7 7. Gomez-Batiste X, Madrid F, Moreno F. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):

13 Is sprake van doorbraakpijn? 16 Is sprake van achtergrondpijn? ( 12 uur p/d bij afwezigheid analgetica) JA Achtergrondpijn goed behandeld? ( 12 uur p/d 'geen' of 'milde' pijn (score 1-3)) JA Voorbijgaande verhoging van pijn? JA Patiënt heeft doorbraakpijn

14 De ideale behandeling De ideale behandeling van doorbraakpijn bij kanker: 3,11 - Is effectief - Werkt snel - Heeft een korte werkingsduur - Heeft minimale bijwerkingen - Is gebruiksvriendelijk 3. Zeppetella G, Ribeiro MD. Pharmacotherapy of cancer-related episodic pain. Expert Opin Pharmacother. 2003;4(4): Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. 1999;13(8):

15 Huidige behandeling en de richtlijnen

16 Huidige behandeling 2 Aanbevelingen European Association for Palliative Care (EAPC) en Richtlijn Pijn bij Kanker > 4 doorbraakpijnepisodes per dag: dosering van onderhoudsbehandeling ophogen 4 doorbraakpijnepisodes per dag: doorbraakpijnepisodes gericht behandelen Gebruik van kortwerkend opioïd bovenop onderhoudsbehandeling: Dosering R.O.O. (Rapid Onset Opioid) ongeacht achtergronddosering Evidence based Dosering overige kortwerkend opioïden 1/6 e of 10-15% van de dagelijkse achtergronddosering van het langwerkende (overeenkomstig) opioïd Expert opinion

17 Huidige behandeling Verhogen van achtergronddosering Voordelen - Verminderd lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn Nadelen - Grote kans op chronische overmedicatie - Verhoogde kans op medicatie-gerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie 17

18 8. Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30: Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management. Eur J Cancer Care (Engl). 2009;18(4): Davies AN, et al. An observational study of oncology patients utilization of breakthrough pain medication. J Pain Symptom Manage. 2008;35(4): Huidige behandeling Orale opioïden met directe afgifte Het profiel van orale opioïden met directe afgifte (IR) komt niet overeen met dat van een typische doorbraakpijnepisode - Start van werking na minuten 8 - Betekenisvolle pijnverlichting na minuten 9 - Werkingsduur ( 4 uur) is langer dan de gemiddelde duur van een episode 8,9 - Een belangrijke reden voor het niet gebruiken van de medicatie bedoeld voor doorbraakpijn is dat de pijn is verminderd voordat de medicatie werkt 10

19 Huidige behandeling Toevoegen van Rapid Onset Opioid (R.O.O. s) Nieuwe klasse van snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioids) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker Fentanyl is een zeer lipofiele stof en daardoor geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal, zoals opname via de slijmvliezen Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq ) Intranasale spray (INFS/Instanyl ) Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect

20 Conclusie Een groot deel van de patiënten met kanker kan te maken krijgen met doorbraakpijn Doorbraakpijn is ernstig, treedt zeer snel op en is van korte duur Doorbraakpijn bij kanker is van grote invloed op de kwaliteit van leven De ideale behandeling van doorbraakpijn bij kanker werkt snel, heeft een korte werkingsduur en is gebruiksvriendelijk R.O.O. s zijn specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker 20

21 Instanyl 21

22 Instanyl intranasale fentanyl 12 Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn 1 dosis (100 µl) bevat fentanylcitraat equivalent aan 50/100/200 µg fentanyl Verpakkingsgrootte: 10 of 40 doseringen 22

23 Instanyl intranasale fentanyl Snel 12 Betekenisvolle pijnverlichting binnen 10 minuten 13,14 Kortwerkend Passende werkingsduur, effectiviteit bewezen gedurende 60 minuten 14,15 Eenvoudig Gemakkelijk in gebruik 15 23

24 Titratieschema 12 Dosering Instanyl is onafhankelijk van opioïde dagdosering Wanneer bij enkele opeenvolgende episodes meer dan 1 dosis per episode nodig is: dosering Instanyl ophogen (van 50 naar 100 of van 100 naar 200 µg/dosis)

25 Bijwerkingen Veelal opioïdgerelateerd zoals misselijkheid, braken en obstipatie Meeste bijwerkingen nemen na enkele dagen af of verdwijnen Incidentie van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen was laag In de klinische studies namen patiënten gelijktijdig andere opioïden niet mogelijk om de bijwerkingen van alleen Instanyl met zekerheid te onderscheiden

26 Educatief materiaal Zie

27 Eerste uitgifte advies Afhankelijk van dag vd week en geplande evaluatie van behandeling In geval van verzoek huisarts, op basis van advies SmPC: Start: 1 of 2 verpakkingen van 10 doseringen Instanyl 50 µg/dosis Juiste dosering verkregen: verpakking van 40 doseringen van juiste doseringssterkte 27

28 FAQ s Wat is de positionering van Instanyl? Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn 12 28

29 FAQ s Met welke achtergrond/onderhoudsbehandeling kan Instanyl worden gecombineerd? Met een onderhoudsbehandeling met opioïden gedurende 1 week: minstens 60 mg orale morfine per dag of minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur of minstens 30 mg oxycodon per dag of minstens 8 mg orale hydromorfon per dag of een equianalgetische dosis van een ander opioïd 12 In registratiestudies zijn patiënten geïncludeerd met één (of meer) van bovenstaande opioïden als onderhoudsbehandeling 14,15 29

30 FAQ s Equianalgetische dosering van Instanyl berekenen? De dosering Instanyl is onafhankelijk van de opioïde achtergronddosering Iedere patiënt dient individueel getitreerd te worden (startend met 50 µg/dosis) naar zijn/haar effectieve dosering 12 De (expert opinion) richtlijn om 1/6e van de dagdosering aan te houden als escape/rescue medicatie bij doorbraakpijn is niet van toepassing op Instanyl 30

31 FAQ s Kenmerken van Instanyl, OTFC en orale opioïden met directe afgifte T max (min) Biologische beschikbaarheid Werkingsduur (min) Instanyl % 12 ~ OTFC % (25% mucosaal, 25% GI) 17 ~ Orale opioïden met directe afgifte ,20 Afhankelijk van opioïd ,20 31

32 Referenties 1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41(3): Landelijke richtlijn pijn bij kanker, januari Zeppetella G, Ribeiro MD. Pharmacotherapy of cancer-related episodic pain. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4(4): Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101: Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81: Fortner BV, Okon TA, Portenoy RK. A survey of pain-related hospitalizations, emergency department visits, and physician office visits reported by cancer patients with and without history of breakthrough pain. J Pain. 2002;3(1): Gomez-Batiste X, Madrid F, Moreno F. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1): Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30: Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management. Eur J Cancer Care 2009;March Davies AN, et al. An observational study of oncology patients utilization of breakthrough pain medication. J Pain Symptom Manage. 2008;35(4): Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. 1999;13(8): SmPC Instanyl augustus Christrup LL, Foster D, Popper LD, et al. Pharmacokinetics, effi cacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way,crossover study. Clin Ther 2008;30: Kress H, Orońska A, Kaczmarek Z, et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 μg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial with a10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31: Mercadante S, Radbruch L, Davies A, et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11): Davies AN, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13(4): SmPC Actiq juli Farmacotherapeutisch rapport Actiq april Bennett D, Burton A, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain Part II Management Pharm Ther 2005;30: Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management. Eur J Cancer Care 2009

33