Hoge-flow zuurstoftoediening Feiten en fabels van de high flow

Transcriptie

1 Hoge-flow zuurstoftoediening Feiten en fabels van de high flow Herhalingscursus kinderartsen 12 april 2018 Nele Bongaerts, kinderarts-fellow kinderic

2 Indeling Synoniemen Definities Apparaat Geboorte van high-flow Fysiologische effecten Literatuur Protocol hoge-flow zuurstoftoediening kinderic UMCG Besluit

3 Synoniemen High flow nasal cannula (HFNC) Heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC) High-flow warm humidified oxygen (HFWHO) Optiflow TM van Fisher & Paykel Hoge-flow zuurstoftoediening

4 Definities HFNC in kinderen Cochrane review 2014 Delivers heated, humidified and blended air/ oxygen via nasal cannula at rates 2 L/min. Delivering high concentrations of oxygen and potentially continuous distending pressure. Protocol kinderic UMCG Verwarmde en bevochtigde zuurstof met hoge flow (>4 L/min) aan te bieden

5 Apparatuur Gas bron, blender Zuurstofklok Verwarmer Bevochtigingspot Slangensysteem Neusbril op maat of voorzetstuk bij canule

6 Apparatuur

7 Geboorte van high-flow

8 Klinische effecten Voor start CIP Persisterende incomplete luchtwegobstructie Rusteloosheid Intrekkingen Snurken Frequent totale apneu met arousal Tijdens CIP Geen totale luchtwegocclusie Intrekkingen, zweten, rusteloosheid verdwenen

9 Mechanische effecten Ademhalingsfrequentie licht gedaald Ademhalingsgerelateerde pleurale drukverschillen -50% Pressure time index work of breathing -60%

10 Fysiologische effecten high-flow Verwarmde en bevochtigde lucht Verbetering van luchtweg geleiding en pulmonale compliancie Verminderde metabole vraag voor gasuitwisseling Washout van nasofaryngeale dode ruimte Vermindering van inspiratoire weerstand en ademarbeid door aanbieden adequate flow Bepaalde continue luchtwegdruk laag (<3-4 cmh20) klinische verbetering, afgenomen ademarbeid en verbeterde CO2 uitwas

11 Kinderen < 24 maanden met matige bronchiolitis SEH of kinderafdeling, New South Wales Australië Random indeling (1:1) in groepen HFWHO (max flow 1 L/kg per min met limiet 20 L/min, 1:1 perslucht-zuurstof ratio met max FiO2 0,6) Standaard therapie (koude lucht O2 100% via neusbril, low flow max 2 L/min) Primaire outcome: tijd tot laatste gebruik O2 therapie

12 HFWHO RCT HHF Studieperiode juli 2012 mei kinderen

13 HFWHO RCT

14 HFWHO RCT Discussie/Besluit Vroeg gebruik van HFWHO 1 L/kg/min verandert onderliggend ziekteproces van matig ernstige bronchiolitis niet Kosten HFWHO 16 keer hoger Veilig gebruik bij conservatieve flows en FiO2 HFWO als rescue-therapie

15 Doel: veiligheid en klinische impact van behandeling bronchiolitis met HFNC op kinderafdeling Methode: prospectieve pilootstudie, 61 kinderen <12 maanden op kinderafdeling, HFNC 2 L/kg/min, FiO2 getitreerd voor SatO2 > 94%. Controle groep low flow, retrospectief. Resultaten: opname demografie en parameters gelijk in groepen. Responders op HFNC <60min geidentificeerd. Veilige interventie. Journal of Paediatrics and Child Health 50 (2014)

16 Journal of Paediatrics and Child Health 50 (2014)

17 Grote multicenter randomised control trial Definitieve beoordeling van effectiviteit van HFNC therapie vs standaard neusbril in behandeling bij bronchiolitis Primaire outcome: treatment failure Secundaire outcome: transfer 3 re centrum, opname IC, duur opname en zuurstoftherapie, noodzaak voor (non)-invasieve beademing, intubatie, bijwerkingen, en kosten

18 1400 patiënten includeren, 1:1 enrollment HFNC 2 L/kg/min (maximum 25 L/min), FiO2 opgebouwd Maximale inspiratoire flow bij gezond kind bij normale teug: 0,8 L/kg/min Bij ziek kind hogere inspiratoire flow: 1-1,6 L/kg/min adequate flow verzekeren voor maximale inspiratoire flow; vermijden toegevoegde omgevingslucht langs prongs Maagsonde, NPO tot weanen. Weanen: stop vanaf 2 L/kg/min

19

20 Multicenter randomized control trial 17 tertiaire en regionale ziekenhuizen in Australië en Nieuw-Zeeland Populatie Inclusie Kinderen jonger 12 maanden met bronchiolitis, SEH of kinderafdeling Exclusie Meteen behoefte aan respiratoire ondersteuning en overplaatsing naar PICU Cyanotische hartziekte Schedelbasisfractuur Bovenste luchtwegobstructie Craniofaciale malformatie Reeds zuurstoftherapie thuis

21 Trial intervention High-flow groep Optiflow, 2L/kg/min FiO2 voor SatO2 tussen 92-98% Weanen FiO2 tot 0.21, stop als 4u op FiO Standard-therapie groep Neusbril, max 2 L/min Beide groepen Enterale voeding aangeraden, volgens keuze arts. Orale intake tijdens weanen mogelijk

22 Trial outcome Primaire outcome: opschalen van zorg agv falen behandeling Als 3 van 4 criteria bereikt Persisterende tachycardie Persisterende tachypnoe, Hypoxemie (HFNC FiO2 >0.4, NC >2L/min, Ziekenhuis early-warning tool medisch consult en opschalen zorg Arts mag ook om andere reden opschalen als bezorgd Secundaire outcome Transfer naar ICU, verblijfsduur in ziekenhuis en op ICU Duur zuurstoftherapie, intubatie percentage, bijwerkingen

23 Studieperiode oktober 2013 augustus kinderen

24

25

26

27 Geen verschil in verwijzing PICU, intubatie.

28 Conclusie In afwachting RCT na neonatale periode Grootste deel van studies over HFNC na neonatale periode zijn kleine observationele studies, met beperkt niveau van bewijs voor het gebruik in kinderen Relatief veilige, goed verdragen en gemakkelijke methode Meeste klinische studies bij kinderen met bronchiolitis Geen internationale guidelines mbt flow rates verschil in resultaten Gebruik van HFNC als extra vorm van respiratoire ondersteuning bij kinderen, maar met kritische benadering naar respons en veiligheid met vroeg herkennen falen behandeling

29 PROTOCOL KINDERIC UMCG

30 Indicaties Bij patiënten met matig tot ernstig acuut ontstane respiratoire distress, in combinatie met FiO2 > 0,4 en SpO2 < 92% Bij patiënten met post-extubatie stridor (vanwege verwarmde en bevochtigde lucht)

31 Contra-indicaties Niet doorgankelijke neus Traumatisch aangezichtsletsel of ingreep in nasopharyngeale gebied Voorzichtigheid geboden bij maagdilatatie of recente ingreep bovenste deel tractus digestivus

32 Apparatuur

33 Verpleegkundig protocol! Neusbril elke 2-3 dagen vervangen ivm zacht worden van silicone

34 Instellingen bij starten FiO2 bij aanvang instellen op 1,0 Tenzij cyanotisch cor vitium met gebalanceerde circulatie Flow 10 kg: 2 L/kg > 10 kg: 2 L/kg voor eerste 10 kg + 0,5 L/kg voor iedere kg meer dan 10 kg (max 50 L/min) Begin bij 6 L/min en hoog geleidelijk op tot gewenste flow Streefwaarde: SpO % (75-85% bij cyanotisch cor vitium met gebalanceerde circulatie) Bevochtiger instellen op 37 C

35 Beoordeling effect (targets) Ademhalingsfrequentie SpO2 Ademarbeid: intrekkingen, neusvleugelen, gebruik hulpademhalingsspieren Hartfrequentie Bewustzijn! Zo nodig: arterieel of capillair bloedgas

36 Beoordeling effect (targets) Binnen 2 uur dient een klinische verbetering op te treden, gedefinieerd als: FiO2 < 0,40 20% afname van ademhalingsfrequentie en hartfrequentie Normaal bewustzijn Duidelijke afname van intrekkingen en/of neusvleugelen

37 Falen van hoge-flow zuurstoftoediening De targets worden niet binnen 2 uur bereikt De patiënt desatureert De patiënt klinisch verslechtert: persisteren van tachypneu, toename tachycardie, verminderd bewustzijn overleg kinderarts-intensivist over volgende stap Opmerking: bij zeer snelle klinische achteruitgang X-thorax maken voor uitsluiten pneumothorax

38 Ontwennen Bij kinderen 10 kg FiO2 verlagen (streven < 0,4) Flow verlagen naar 5 L/min, indien dit goed verdragen wordt transitie naar low flow via gewone neusbril Bij kinderen > 10 kg FiO2 verlagen (streven < 0,4) Flow verlagen naar 1-2 L/min op geleide van kliniek, in vlot tempo

39 Complicaties Maagdilatatie Drukplekken Obstructie hoge-flow door secretie Pneumothorax

40 Besluit Hoge-flow zuurstoftoediening relatief nieuwe noninvasieve ventilatie therapie Gemakkelijk in gebruik en goed verdragen Veilig in gebruik Uit RCT bij bronchiolitis op kinderafdeling geen verschil in verwijzing PICU Advies vanuit kinderic Bij gebruik werken met protocol Beoordeling effect op SpO2, ademhalings- en hartfrequentie, ademarbeid, bewustzijn Indien targets binnen 2 uur niet bereikt telefonisch overleg kinderic over vervolgplan

41 Vragen?

42

43 Bias HFNC vs verbeterde patiëntenzorg of opname van minder zieke patiënten

44 Patiënten comfort met high-flow Enkel kleine studie bij kinderen buiten neonatale periode tav tolerantie en compliantie 46 kinderen tussen 0-12 jaar Verschillende oorzaken van respiratoire distress COMFORT scale verbeterden na switchen van neusbril en zuurstofmasker naar HFNC