Jaarbericht 2014 Palliatief netwerk Groningen Noord Samenstelling Zorgbelang Groningen, Wilma Buikema,

Transcriptie

1 Jaarbericht 2014 Palliatief netwerk Groningen Noord Samenstelling Zorgbelang Groningen, Wilma Buikema, - TSN/Thuiszorg Groningen, Monique Thoma - Huisartsen, Bert Nieuwenhuis - Stichting voor Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg, de Schutse, Joukje Haak - Stichting de Hoven, vacature - Zonnehuisgroep Noord, Harriet Pot - Ommelander ziekenhuisgroep, locatie Delfzicht, Marianne de Zeeuw, Wies Groothoff - Julsinghatehuis, Susan Beck, Hanneke Abbring - Buurtzorg Nederland, Henny Meerman en Ridy Hemmink Missie en doelstelling in het werkgebied. De missie van het netwerk palliatieve zorg Groningen Noord is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt. Dit gebeurt door zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak de samenwerking in de palliatieve zorg te optimaliseren in de gemeenten Appingedam, Bedum, De Marne, Delfzijl, Loppersum, Slochteren, Ten Boer, Eemsmond en een deel van de gemeente Winsum. Een werkgebied met inwoners (GBS ) Voortgang van de werkzaamheden. De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2014: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en Coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Beleid en organisatie A.1. beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2013 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2015 (werkplan). 1

2 De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant in op 26 november 2008 door de bestuurders van de betrokken organisaties. A.2. Bestuurlijk kader In het verslagjaar hebben er enige wisselingen in de vertegenwoordiging vanuit de organisaties plaatsgevonden. Vanaf 2015 zal Ginie Schuitema, de nieuwe vertegenwoordiger vanuit De Hoven worden. De thuiszorgpoot van Julsinghatehuis wordt vertegenwoordigd door Hanneke Abbring. Monique Thoma, de voorzitter van het netwerk legt per haar taak als voorzitter van het netwerk neer. De opvolging is een gesprekspunt in het eerste overleg in 2015 POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in persoon van Monique Thoma (TSN) in het provinciale overleg, waarin de 3 Groningse netwerken, Zorgbelang Groningen, IKNL, UMCG en Zorgkantoor bijeen komen. Doel van dit provinciaal overleg is te komen tot afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Dit jaar is het POP 4 maal bijeengekomen. De vergaderlocatie voor het POP werd aangeboden door Zorgbelang Groningen. Belangrijke gesprekspunten waren: Landelijke module palliatieve zorg Landelijke module palliatieve zorg De module is in elke netwerk geagendeerd en besproken. Het wordt een moeilijk en abstract stuk gevonden en de vraag is hoe e.e.a vertaald moet worden naar de werkvloer. Vooral de aandacht voor de markering en surprise question, goede gespreksvoering en de inbreng van de beleving van de cliënt zijn heel interessant en kan kwalitatief een grote verbetering opleveren. De angst is wel dat doordat al gesproken wordt over inkoopcriteria e.e.a snel kan vervallen tot checklists en protocollen, zonder dat dit tot de gewenste kwaliteitsslag zal leiden. Aanpak die gevolgd is: bespreking in de netwerken en werkgroepen inhoud van de netwerken, dan interne besprekingen binnen organisaties, vooral met de werkvloer met als kernvraag hoe dit te vertalen naar de dagelijkse praktijk en wat hebben we al, en wat hebben we nog nodig aan competenties, kennis en middelen. Vanuit elke organisatie komt dan weer inpunt in de werkgroepen inhoud en de netwerken en dat zal leiden tot keuzen over wat gezamenlijk of afzonderlijk aan te pakken en afspraken in het werkplan Daarbij is het overigens belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is en al gebeurd en zo de verbinding te leggen met de input van de landelijke module nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er worden consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra, IKNL en de netwerken palliatieve zorg. Daarnaast zal ook de zorgmodule palliatieve zorg een belangrijke plaats krijgen en zal naar verwachting het instrument worden voor inkoop van goede palliatieve zorg. Zon MW heeft 11 juni de opdracht van VWS gekregen om het nationaal programma palliatieve zorg inhoudelijke te concretiseren. Activiteiten zullen moeten passen in de volgende 4 thema s: cultuur en bewust zijn 2

3 organisatie en inhoud van zorg Zorginnovatie mantelzorgondersteuning UMCG heeft in juli de voorzitters van de netwerken uit Friesland, Groningen, Drenthe en Overijssel uitgenodigd om met elkaar te bespreken wat de bedoeling is van VWS en hoe UMCG dit samen met de netwerken wil gaan realiseren. De consortiumstructuur moet realiseren dat een deel van de 8.1 miljoen euro ( per jaar landelijk beschikbaar) goed ingezet wordt voor verbeteringen, ontwikkelingen en onderzoek in de palliatieve zorg. Daarbij is het belangrijk dat hierbij veel inbreng en suggesties vanuit netwerken komt. Het juli overleg is afgerond met de afspraak dat de netwerk coördinatoren het voortouw nemen. Dit heeft er toe geleid dat van alle netwerken is geïnventariseerd wat sterke punten/ontwikkelingen en zijn en waar men graag verder aan wil werken. De Groningse netwerken hebben dit ook weer afgestemd in het POP. Op 24 september is hierover met de netwerk coördinatoren en UMCG verder gepraat. Duidelijk is dat er overeenstemming bestaat over: De verbetering van het palliatief zorgproces daarbij kan het gaan om de vraagstukken t.a.v. de markering in de palliatieve fase, het verwerven van deskundigheden voor goede gespreksvoering over deze laatste levens fase voor alle cliënt groepen, transmuraal proactief zorgbeleid met goede overdrachten van en naar ziekenhuis, waarbij aandacht is voor de 4 dimensie, waaronder ook de spirituele zorg. Verder is mantelzorg ook een speerpunt. Dit alles blijkt goed in te passen in de lijn van het nationaal programma Op 11 november is een vervolg overleg geweest met UMCG en de netwerk coördinatoren. Daarin stond centraal hoe de subsidieaanvraag ( per consortium) voor kwartiermakers ingekleed moest worden. Naast de inhoudelijke uitwerking van deze aanvraag moest ook snel een proces van draagvlak in gang gezet worden ( alle netwerkvoorzitters is gevraagd een intentie verklaring te ondertekenen, waarin aangegeven is dat men positief staat t.a.v. de samenwerking met UMCG in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. Ook de Zorgbelangen hebben deze intentieverklaring ondertekend ( Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel) Daarnaast willen Windesheim en ook andere hogescholen betrokken worden. Essentieel is dat inhoudelijke deskundige die al binnen netwerkverband en eigen organisaties bezig zijn met verbeterbladen en ontwikkelingen hier bij een rol krijgen. Na discussie is besloten dat elk netwerk ( dit consortium kent 18 netwerken ) 3 inhoudelijk deskundigen leveren gedacht wordt aan huisarts, specialist en verpleegkundige of anders als dat beter past) t.b.v. de te vormen werkgroep transmurale processen. Dat leidt dan tot een bestand van ca. 60 inhoudelijke deskundigen. Deze groep zal weer in subgroepen en gedeeld worden en met een aspect van het transmuraal proces aan de gang gaan. Op welke wijze de groepen ingedeeld gaan worden ( subregionaal of consortium breed) is nog onderwerk van discussie. De subsidie is aangevraagd t.b.v. de inzet van uren /reiskosten van deze inhoudelijke deskundigen van de transmurale werkgroep en de kosten van de ondersteuner/kwartiermaker. Daarmee zijn de randvoorwaarden en ondersteuning, waaronder de verslaglegging van de subgroepen gerealiseerd. 17 december heeft ZON Mw laten weten dat er nog een aantal aspecten uit de aanvraag nader toegelicht moeten worden alvorens het aangevraagde bedrag toe te kennen. Deze aanvullingen zullen voor 12 januari 2015 toegezonden worden aan Zon Mw Landelijke beleidsontwikkelingen: Politiek staan er veel veranderingen op stapel. In het POP zijn deze veranderingen zo goed mogelijk gevolgd en getracht is in te schatten wat alle wijzigingen betekent voor de patiënt met een palliatieve zorgvraag en voor de zorgverleners. Het besluit dat de functie begeleiding in de palliatieve zorg in de ( zorgverzekeringswet) ZvW geplaatst is, is met 3

4 instemming begroet. Echter de onduidelijkheden over de ontwikkelingen in de ouderenzorg en hoe e.e.a zal gaan in de wet langdurige zorg (WlZ) worden als zorgelijk ervaren. Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een eerste overleg met de besturen van de netwerken georganiseerd en haar plannen gepresenteerd. De notitie minimale eisen voor netwerken van Fibula is gelegd naast de gang van zaken binnen de netwerken in Groningen. Geconcludeerd kan worden dat de netwerken ruim voldoen aan deze minimale eisen. Een punt waar in afgeweken wordt is de positie van de netwerkcoordinator ( Deze onafhankelijk van zorgaanbieders en ook niet in dienst bij een zorgaanbieder). Het POP overleg is van mening dat deze onafhankelijk positie te verkiezen is boven een netwerkcoordinator in dienst van 1 van de zorgaanbieders. T.a.v. het functioneren /c.q. een sparringpartner hebben, blijkt dat ook het coördineren van meerdere netwerken hierbij een voordeel is. Er zijn altijd wel voorbeelden/ideeën en discussies weg te halen uit een van de netwerken en is er minder sprake van een eenzame positie dan in de situatie dat de netwerkcoordinator 1 netwerk coördineert. Afstemming hospice bedden. In de provincie Groningen zijn verspreid over de 3 netwerken 39 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar (14235 ligdagen). Hiermee komt de provincie Groningen boven het landelijk gemiddelde uit ( 6 bedden per inwoners ). Helaas zijn er i.v.m. ICT problemen geen cijfers bekend uit de palliatieve unit van Old Wolde. Zowel het aantal ligdagen ( 2190) als kamers (6) is dan ook buiten de registratie gelaten. In vergelijk met 2013 is er een stijging van het bezettingspercentage te zien van 12 % De bezetting was in %. 255 patiënten verbleven gemiddeld 27.2 dagen op een palliatieve unit/hospice. Het provinciaal palliatief team Groningen. (PPTG ) is gestart op 11 oktober 2013 vond de start plaats van het provinciaal palliatief team Groningen. Er zijn tot eind december consulten verstrekt. ( vragen over pijn, en andere vormen van symptoommanagement, palliatieve sedatie) Veel bellers zijn huisartsen en in het weekend ziekenhuizen. Het gaat steeds vaker om meedenken. Checken of de behandelaar goed bezig is ( klopt het wat ik bedacht had ) morele steun/support. Na een jaar isl met alle consulenten geëvalueerd, ook is er een groepje scholing gevormd uit de consulenten. Dit groepje gaat zich buigen over de vraag welke scholingen heeft het team zelf nodig en welke scholingen kan het team voor externe gaan organiseren, Verder is er al een eerste planning voor het volgende symposium ( oktober 2015). In het kader van het eenjarig bestaan ontvangen alle Hagro s en contactpersonen van de aandachtsvelders een DVD met daarom het filmpje over proactieve zorgplanning wat bij de start van het PPTG op het symposium 11 oktober 2013 is vertoond. In de begeleidende brief wordt het PPTG weer onder de aandacht gebracht en daarnaast ook benoemd dat huisartsen belangrijke taken hebben t.a.v. proactieve zorgplaning. Zon MW. zorgplanning: In het kader van het Zon Mw verbeterprogramma palliatieve zorg is in 2013/13 subsidie verstrekt voor de invoering van proactieve zorgplanning. In de palliatieve zorg wordt samengewerkt om het proces van zorg en ondersteuning in de palliatieve zorgketen nog hoger 4

5 van kwaliteit wordt. Daarbij zijn aspecten van vroegtijdig spreken over het naderende levenseinde ( advanced care planning) en proactieve zorgplanning waarbij speciaal aandacht voor goed overdracht van beleid tussen organisaties en samenwerking tussen huisarts en thuis belangrijk. In het kader van het Zon Mw project is gewerkt aan scholing van ( huis) artsen en verpleegkundigen, de ontwikkeling van een 4 tal formulieren en de invoering in pilot binnen ziekenhuizen, een verpleeghuis en een aantal huisartsenpraktijken. De formulieren worden bij overdracht vanuit de tweede naar de eerste lijn, meegegeven aan de patiënt. Het Proactieve zorgplan blijft bij de patiënt en wordt bewaard bij het logboek van de Thuiszorg (indien thuiszorg betrokken is). Bij transfers van huis naar het ziekenhuis/verpleeghuis gaat het Proactieve zorgplan mee met de patiënt en meldt de huisarts aan de arts in het ziekenhuis/verpleeghuis dat de patiënt een Proactief zorgplan heeft. Bij transfers van het ziekenhuis naar verpleeghuis c.q. verpleeghuis naar ziekenhuis wordt de arts in verpleeghuis/ziekenhuis telefonisch ingelicht door de behandelend arts, dat de patiënt een Proactief zorgplan heeft. Maaike Kok, arts onderzoeker bij UMCG heeft als taak om de plannen die tot nu toe opgesteld en uitgevoerd zijn te evalueren ( 66 plannen in 1.5 jaar). Ook binnen het Martiniziekenhuis en OZG worden de plannen die uitgezet zijn geëvalueerd en daarover is ook onderling contact tussen de ziekenhuizen. In deze evaluaties komen zowel de inhoud en ook kwaliteit van de plannen als ook het logistieke proces aan de orde en ook de mening van nabestaande wordt gepeild. Nu al is duidelijk dat proactieve zorgplanning een belangrijke werkwijze is, waardoor de overdracht, communicatie en het proberen te voorkomen van problemen ( proactief denken t.a.v. alle 4 dimensies) sterk kunnen verbeteren. De formulieren die ontwikkeld zijn en de plannen die in het kader van Zon mw. verbeterprogramma opgesteld zijn en nu geëvalueerd worden, moeten tot verder verbeteringen leiden.; zowel inhoudelijk als logistiek. Maar het belangrijkste is dat het op deze manier leren denken ( proactief) de belangrijkste verbetering is. Formulieren en duidelijke processen en logistiek kunnen hierbij helpen en hier is nog veel te verbeteren. Zorgbelang: 4 maal per jaar heeft er overleg plaats met de vertegenwoordigers van Zorgbelang in de Groningse netwerken en het POP. Publieksvoorlichting: De Groningse netwerken hebben in 2014 gezamenlijk de organisatie van de cafés Doodgewoon opgepakt. Ook dit jaar bleken de avonden (6 avonden op 3 verschillende locaties) een succes. De resultaten waren zo positief dat besloten is deze activiteit ook in 2015 te continueren maar dan dit op verschillende locaties (19 avonden op 19 locaties ) te doen De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn ook weer in 2014 gezamenlijk opgepakt A.3. Organisatie: Het netwerk is 6 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroep scholing, de concretisering van de voorgenomen activiteiten uit kon voeren. Vergaderfaciliteiten werden aangeboden door de Ommelander Ziekenhuis Groep, locatie Delfzicht. De voorzitter en netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van het netwerk voor 2014 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2015 vastgelegd in een werkplan wat met begroting bij VWS is 5

6 ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek. Daarmee was onder meer de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en scholingen gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van netwerk (publiciteit, scholingsactiviteiten en café Doodgewoon) A.4. Communicatie: De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats vindt binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk ingevoerd en geborgd worden. Het aspect borging is dan ook speerpunt. Afgesproken is dat elke organisatie werkt met aandachtsvelders palliatieve zorg. Dit zijn medewerkers binnen de organisatie die als taak krijgen als vraagbaak te dienen voor hun collega s op de werkvloer en kennis over de palliatieve zorg ook actief uit te dragen. Binnen de aangesloten organisaties zijn nu 100 aandachtsvelders. Vanuit het netwerk is in het verslagjaar voor aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. Website Het netwerk heeft een eigen website. Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. De website is in het verslagjaar 712 maal bezocht. Een stijging van bijna 12 % t.o.v Cafe Doodgewoon Het netwerk heeft in het verslagjaar 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levens einde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. De rode draad bij de 6 bijeenkomsten was in 2014 Het veranderende zorglandschap Op de 6 avonden wordt in gegaan op hoe het zorglandschap verandert. In Den Haag praat men over de eigen verantwoordelijkheid van mensen, eigen regie, het belang van sociale netwerken en mantelzorg. Maar wat betekent dit voor patiënten die niet meer beter zullen worden, zijn naasten, buren en de ook hulpverleners. Gemiddeld waren er op de avonden 25 bezoekers. De avonden werden in het restaurant van locatie Delfzicht van de Ommelander Ziekenhuis Groep georganiseerd en de deelnemers in het netwerk hadden om de beurt de taak van gastheer/vrouw op zich genomen. De avonden werden publicitair ondersteund door posters, jaarkalenders en maandelijkse persberichten. Een aantal malen is over de avonden verteld op de lokale radio. Brochure Pal voor U In het verslagjaar is de vierde landelijke de brochure Pal voor U uitgegeven en in het werkgebied van het netwerk verspreid. Daarnaast is ook het themaboekje van Pal voor U wat als je je leven verliest uitgereikt aan alle aandachtsvelders.b.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod. 6

7 De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg zijn geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma Kies Beter. Het zorgaanbod is weer herijkt en veranderingen zijn verwerkt. Interne verbeterpunten De afspraak dat alle betrokken organisaties ook intern de verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg zouden aanpakken is geëffectueerd. De voortgang werd in netwerkvergaderingen gerapporteerd. Belangrijk onderwerp blijft: De borging van aandachtsvelders. Duidelijk is dat de scholing van aandachtsvelders de start is van een complex proces van borging van de rol en taken van aandachtsvelders. Ervaring leert dat voor daadwerkelijke borging dus dat de kennis van de aandachtsvelders op de werkvloer echt gebruikt, ingezet uitgedragen kan worden niet vanzelfsprekend is. Dit vraag om een duidelijke visie vanuit het management, structurele aandacht, coördinatie, sturing en zorgvuldige communicatie met alle geledingen in de organisatie. Daarnaast zijn de benodigde randvoorwaarden ( tijd en ondersteuning van de directe leidinggevende) essentieel. De meeste organisaties hebben dit nu redelijk goed geordend. Zonnehuisgroep Noord Binnen de stuurgroep palliatieve zorg van de Zonnehuisgroep Noord is aandacht besteed aan de vraag hoe goede invoering van het werken met de zorgdoelen uit het zorgpad stervensfase te realiseren. De pilot werken met het ZS uit 2013 leerde dat een aantal belangrijke aspecten, voornamelijk uit deel 2 van het zorgpad, in ons systeem missen. N.a.v. de evaluatie van de pilot zorgpad stervensfase binnen Zonnehuisgroep Noord is besloten om onderdelen uit deel 2 van het zorgpad te bundelen en te koppelen aan het eigen elektronisch cliënten dossier. Daarmee zijn alle aspecten uit zorgpad stervensfase verweven in het eigen elektronisch cliënten dossier. Daarnaast is ook meegewerkt aan de pilot proactieve zorgplanning ( ZON mw verbeterprogramma) OZG Binnen de Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) formuleert en bepaalt de commissie voor de palliatieve zorg het beleid en stuurt de gewenste ontwikkelingen aan. Een aandachtspunt daarbij is dat het steeds minder over inzet en zorg op 2 locaties zal gaan, maar het locatiedenken los gelaten zal worden. Locatie Delfzicht is vanaf medio december in het weekend ook gesloten en de bedoeling is dat het zo blijft tot de verhuizing naar het nieuwe ziekenhuis in Scheemda. Bijna alle aandachtsvelders zijn nu ook verhuisd naar locatie Lucas en vinden hun weg op de verschillende afdelingen. Door deze wisselingen hebben ook diverse aandachtsvelders aangegeven niet meer actief te willen zijn als aandachtsvelder voor de palliatieve zorg. In totaal zijn er nu nog 15 aandachtsvelders in de OZG. Het is nu zaak weer structurele aandacht te schenken aan de inzet en rol van de aandachtsvelders. Op 1oktber is het palliatief adviesteam intramuraal gestart ( er is een kernteam van 6 personen met daarom heen een schil van betrokken specialisten die hun deskundigheden inbrengen op het moment dat dat gevraagd wordt. De palliatieve verpleegkundigen wonen alle mdo s op de afdelingen bij en adviseren. Bij deze besprekingen worden ook palliatieve verpleegkundigen uit de thuiszorg betrokken. Het wordt voor ieder steeds duidelijker dat het team adviseert en geen zorg over wil nemen cq taken afpakt /overneemt, maar wel vaak gevraagd wordt de proactieve zorgplanning goed op te pakken en met de patiënten te bespreken ( dus ook bv als de specialist aangeeft in het ziekenhuis geen behandelopties meer te hebben. De proactieve zorgplanning moet uiteindelijk 7

8 ingebouwd worden binnen het epd en evd. Verder is intern het werken met het zorgpad Stervensfase ingevoerd. TSN Binnen TSN wordt een ombuiging gemaakt naar kleine zelfstandige teams. De wijze waarop de aandachtsvelders palliatieve zorg daarin een plek krijgen, naast de regieverpleegkundige en de palliatieve verpleegkundigen wordt verder uitgekristalliseerd. Binnen TSN wordt nu een stroomschema ontwikkeld wat gebruikt gaat worden bij de intake van de zorgvraag voor palliatieve patiënten en hun naasten ( ABC model de palliatieve verpleegkundige wordt hier direct bij betrokken, enkelvoudige vragen kunnen direct door het betreffende team opgepakt, zo mogelijk met ondersteuning van de aandachtsvelder. Bij wat complexere vragen wordt de palliatieve verpleegkundige betrokken, die samen met de regieverpleegkundige en team de zorgmogelijkheden aan laat sluiten bij de vragen., daarna kan het team met het uitgezette beleid aan de gang met eventueel ondersteuning van de aandachtsvelder. Bij complexe situaties blijft de palliatieve verpleegkundige dan ook het hele traject betrokken als ondersteuning. Zo blijft er zicht op het totaal van patiënten met een palliatieve zorgvraag, maar kan ook voorkomen worden dat er onbewust onbekwaam gehandeld wordt. Verder ontstaat dan en goed beeld wat er aan bijscholing/opfris/klinische lessen in welk team moet worden georganiseerd. In het kader van het verbeterprogramma palliatieve zorg van Zon Mw. Hebben TSN, OZG en Lentis een aanvraag in gediend t.b.v. de verbetering van de palliatieve zorg voor dementerenden. Daarbij gaat het om de kennis van palliatieve zorg en de zorg voor dementerenden te verbinden en te zien of met een proactief zorgbeleid waarin beide velden van deskundigheid ingezet worden voor de palliatieve zorg voor dementerenden. Het netwerk heeft de aanvraag van TSN, OZG en Lentis ondersteund, maar uiteindelijk is de aanvraag afgewezen. Echter ondanks de afwijzing wordt intern binnen TSN gewerkt aan de integrale aanpak t.a.v. de kennis van casemanagement dementie, verpleegkundigen palliatieve zorg en verpleegkundigen ouderen zorg. De Hoven heeft dit jaar weer te maken gehad met wisselingen in het management binnen Vliethoven. Omdat daarmee ook de participatie in de netwerkvergaderingen stagneerde is weinig bekend over de interne ontwikkelingen ( stand van zaken invoering ZS ) verder is ook onduidelijk hoe e.e.a nu in de andere locaties en de thuiszorg van De Hoven gaat. Julsinghatehuis Zowel de thuiszorgpoot als het zorgcentrum ontwikkeld, waar ook de functie Van aandachtsvelder een plek heeft gekregen. Binnen Julsinghatehuis signaleerde men een aantal malen een probleem met de indicatie herstelzorg ( vroeger kdo). Het is een aantal keren voorgekomen dat mensen uit het ziekenhuis geplaatst worden met de indicatie herstelzorg ( zzp ¾( en dan terminaal blijken te zijn en binnen 2/3 weken overlijden. Dit is ook een punt van aandacht binnen OZG. Verder werk Julsinghatehuis mee aan een pilot van Menzis ( Zorgbelang spreekt met bewoners en mantelzorg over het eigen zorgleefplan /of ze er tevreden over zijn, hoe het tot stand gekomen is etc. Buurtzorg De Buurtzorgteams hebben het systeem van aandachtsvelders ook ingevoerd in de teams en zo een infrastructuur gemaakt om de informatie uit het netwerk goed terug te koppelen. 8

9 VPTZ: VPTZ wordt gefinancierd door VWS voor inzet van vrijwilligers als vervangende mantelzorg in de thuissituatie en in het hospice de Schutse. In het verslagjaar zijn de uitvoerende werkzaamheden gecontinueerd. Er heeft een wisseling van coordinatorschap plaatsgevonden. Dit heeft enige onrust binnen de organisatie veroorzaakt, maar de verwachting is dat m.i.v 1 januari weer met een nieuwe coordinator aan de slag gegaan kan worden --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering De subgroep scholing/deskundigheidsbevordering heeft in het verslagjaar aandacht besteed aan de vraag van vervolgscholing voor de aandachtsvelders. De werkgroep scholing van het netwerk organiseert complementair aan de activiteiten van de eigen organisatie vervolgscholingen. Om dit goed te kunnen doen moet de werkgroep scholing gevoed worden door de coördinatoren van de aandachtsvelders ( deze weten precies waar de knelpunten bij de aandachtsvelders liggen). De werkgroep scholing wordt dan ook deels gevormd door de coördinatoren van de aandachtsvelders. In het verslag jaar is een groot symposium georganiseerd voor de 100 aandachtsvelders Op dit symposium stond de palliatieve zorgfase voor patienten met een niet aangeboren hersenletsel centraal. Het betreft patiënten met bv. CVA, dementie, Parkinson of tumoren in het hoofd. Kernvragen waren : Hoe communiceren we met mensen met deze ingrijpende aandoeningen? Wat gebeurt er in het brein en wat is op basis hiervan nog mogelijk? Wat zijn de achtergronden van het gedrag dat iemand laat zien? Hoe kunnen we als zorgverlener dit gedrag beïnvloeden en wat zijn de communicatie mogelijkheden? Hoe kunnen we wel contact maken met die patiënt die zo onbereikbaar lijkt? Om deze en andere vragen op gebied van gedrag en communicatie ging het deze middag waarbij docent en consulent hersenletsel Hans van Dam zijn theorie vertaalde naar wat in de praktijk nuttig en bruikbaar is. Het symposium is gewaardeerd met een 8 Met de toetreding van UMCG tot het netwerk palliatieve zorg Groningen centraal is ook de stap gezet om samen te werken aan een samenhangend scholingspakket voor alle beroepsgroepen. In verband met de gewenste accreditatie zullen de scholingen onder auspiciën van het Wenckenbachinstituut en het Van Swieteninstituut georganiseerd worden. Voor de verpleging en verzorging is de opzet gerealiseerd in het verslagjaar. Het gaat om een basisscholing palliatieve zorg voor zorgkundige van 12 uur en een basisscholing voor verpleegkundige van 16 uur. Docenten uit netwerk palliatieve zorg Noord Groningen hebben medewerking verleend aan 2 scholingen voor verzorgenden en 2 scholingen voor verpleegkundigen De pilots waarbij de bijstelling van de inhoud van de gespreksgroepen spiritualiteit is uitgeprobeerd zijn geslaagd. Er zijn 3 groepen georganiseerd waarbij van 6 bijeenkomsten is terug gegaan naar 4 bijeenkomsten van 2.5 uur. Daarnaast zijn ook de inzichten van STEM, de sterfstijlen in de opzet van het programma verwerkt. Verder heeft de werkgroep scholing een planning gemaakt voor de organisatie van 5 klinische lessen die in 2015 aan de aandachtsvelders aangeboden worden 9

10 B.3-de consultatie en adviesstructuur Consultatie- en adviesstructuur. Vanuit de huisartsen, Buurtzorg, TSN, de Zonnehuisgroep Noord, en de Ommelander Ziekenhuis Groep zijn medewerkers betrokken bij het Provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG). B.4-afstemming van vraag en aanbod Stichting VPTZ De Schutse heeft nu 90 geschoolde vrijwilligers. In het verslagjaar is 29 maal vanuit de thuissituatie een beroep gedaan op deze vrijwilligers, In het hospice zijn 39 gasten opgenomen. Gemiddelde ligduur was 26.8 dagen. Dat leidt tot een bezettingsgraad over 2014 van 44.9 %. ( er zijn 1464 ligdagen beschikbaar) In Vliethoven zijn in patiënten opgenomen met indicatie ZZP 10, de gemiddelde ligduur was 34.5 dagen. Dat leidt tot een bezettingspercentage van 37 %. Er moet opgelet worden dat er in de regio geen onderbezetting ontstaat. Er wordt dan ook terughoudend naar nieuwe initiatieven gekeken. De palliatief verpleegkundige van TSN/TZG in het werkgebied van het netwerk palliatieve zorg Noord Groningen heeft in het verslagjaar 59 cliënten in de palliatieve fase begeleid (continuïteitshuisbezoeken huisbezoeken) Vastgesteld in de netwerkvergadering van 4 februari