Rapportage van het inspectiebezoek aan Alexander Monro juni 2015 te Bilthoven. Utrecht, september 2015

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Alexander Monro juni 2015 te Bilthoven Utrecht, september 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 3 juni 2015 een aangekondigd bezoek gebracht aan ZBC Alexander Monro, Professor Bronkhorstlaan 10, gebouw 94, 3723 MB te Bilthoven (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Richtlijn het postoperatieve traject (2013); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Pagina 3 van 15

4 Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 15

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meeste getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Dit betreft de volgende punten: 1. Kwaliteitsbeleid professionals: medisch specialisten en basisartsen 2. Dossiervoering: dossiervorming en beheer 3. Dossiervoering: overdracht 4. Zorgproces: (Post)operatieve zorg 5. Infectiepreventie: gedrag 6. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen 7. VMS thema voorkomen van wondinfecties na een operatie (POWI bundel) 8. VMS thema High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia 9. Screening BRMO/MRSA U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op de punten die onvoldoende of matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie. Pagina 5 van 15

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Er zijn acht aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2015: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website (indien van toepassing). De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instellingspecifieke informatie De instelling beschikt over een WTZi toelating en het ZKN keurmerk. De instelling richt zich op alle soorten verzekerde zorg met betrekking tot borstkanker. De instelling is gehuisvest in gebouw 94 aan de Professor Bronkhorstlaan 10 te Bilthoven. Er is geen onderhuur aan derden. De instelling beschikt over twee operatiekamers (klasse 1) met plenum, een afdeling voor chemotherapie, een verpleegafdeling en een uitgebreide radiologieafdeling. Bestralingen worden niet uitgevoerd, deze vinden elders plaats. Voornamelijk op maandagen en dinsdagen wordt geopereerd. In de kliniek worden geen grote reconstructies en ingrepen bij patiënten met ASA 3 en 4 uitgevoerd. Indien patiënten in de kliniek overnachten, is er een verpleegkundige en een arts in de kliniek aanwezig. Buiten kantoortijden (en bij geen overnachtingen in de kliniek) is altijd een medisch specialist/chirurg telefonisch bereikbaar. Indien nodig kan een patiënt de instelling altijd telefonisch bereiken. De instelling heeft (samenwerkings)overeenkomsten met verschillende ziekenhuizen. Pagina 6 van 15

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) n.v.t. Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur De instelling beschikt over een Raad van Commissarissen, maar niet over een Raad van Toezicht. De instelling is bezig met het inrichten van de governance structuur en daarmee ook de Raad van Toezicht. Er is geen inhoudelijke deskundigheid in de Raad van Commissarissen. De medische eindverantwoordelijkheid is belegd bij de algemeen directeur. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Functioneringsgesprekken vinden jaarlijks plaats met alle medisch specialisten. Er zijn personen vertrokken naar aanleiding van de uitkomst van deze gesprekken. De instelling beschikt over een vastgestelde regeling voor disfunctioneren, deze heeft de instelling nog niet toegepast. Samenwerking met ziekenhuis Er wordt samengewerkt met verschillende ziekenhuizen. Dit betekent dat de instelling actuele schriftelijke afspraken heeft voor calamiteiten, complicaties en het doorverwijzen van patiënten. Nieuw is het contact met het UMCU om intensief te gaan samenwerken. De samenwerkingsverbanden zijn niet geëvalueerd. Pagina 7 van 15

8 Kwaliteitsbeleid De instelling beschikt over het ZKN keurmerk, het roze lintje en het certificaat Sneldiagnose. Ook voldoet de instelling aan de richtlijnen die Borstkankervereniging Nederland (BVN) en SONCOS. De instelling registreert in de NABON Breast Cancer Audit. Daarnaast voldoet elke afdeling binnen de instelling aan de richtlijnen rondom complicatieregistratie. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Incidentenbeleid en calamiteitenbeleid De instelling beschikt over een VIM systeem. Binnen dit systeem is het niet duidelijk wat de rol van de VIM commissie is en of deze er is. De klachtenfunctionaris houdt de meldingen bij en geeft feedback over de maatregelen. Er zijn geen calamiteiten aan de inspectie gemeld. Aan alle registraties wordt geparticipeerd. De uitkomsten van de DICA registratie laat zien dat de aantallen laag zijn, maar de resultaten zijn over het algemeen goed. Infectiepercentages behoren niet bij de uitkomsten van DICA. De gebruikte implantaten worden geregistreerd o.a. in het implantatenregister en zijn traceerbaar. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Pagina 8 van 15

9 Toelichting: Medisch specialisten en basisartsen De instelling heeft alle wetenschappelijke verenigingen, die van toepassing zijn, benaderd voor een visitatie. De vakgroep Anesthesiologie is gevisiteerd door de NVA, de afdeling Chirurgie is gevisiteerd door de NVvH, de afdeling Plastische Chirurgie is gevisiteerd door de NVPC en de afdeling Nucleaire Geneeskunde is gevisiteerd door de NVNG. Twee vakgroepen, de Interne Geneeskunde en de Radiologie zijn tot dusver niet gevisiteerd daar deze vakgroepen nog geen visitaties uitvoeren. De NVR (Nederlandse Vereniging voor Radiologie) heeft aangegeven dat zij gaan starten met visiteren en heeft gepland om de afdeling radiologie van de instelling in het voorjaar van 2016 te visiteren. De NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) heeft laten weten op dit moment geen academische ziekenhuizen en geen ZBC's te visiteren. Hierdoor worden niet alle medisch specialisten gevisiteerd in de instelling, wat de instelling als knelpunt ervaart. De instelling ziet het belang in van de externe visitaties en de herregistratie van medisch specialisten die hiervan afhangt. 3.6 Dossiervoering Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer en overdracht 1 Het informed consent voor de (wijze van) anesthesie is niet in alle gevallen vastgelegd in het medisch dossier. De behandelaar heeft een aankliksysteem of patiënt akkoord is met de ingreep. Tijdens het bezoek bleek dat dit niet consequent werd aangeklikt. De stopmomenten zijn niet terug te vinden in het dossier. 1 Commentaar Alexander Monro op dossiervorming en beheer en overdracht: Van elke patiënt in het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis wordt door de chirurg vastgelegd of de patiënt akkoord is met de behandeling. Zonder informed consent kan de patiënt niet worden ingepland voor behandeling, het EPD staat dat niet toe, m.a.w. zonder dat dit informed consent wordt aangevinkt kan er geen OK worden gepland. Het informed consent wordt echter niet nogmaals vastgelegd in het anesthesiologisch gedeelte van het EPD. Wij baseren ons daar op het volgende: Het informed consent voor (de wijze van) anesthesie is niet van toepassing daar in Nederland juridisch is vastgelegd dat indien de patiënt akkoord gaat met een chirurgische ingreep hij/zij automatisch akkoord gaat met anesthesie. Wij zullen ons verdiepen hoe wij tot een eenduidige vastlegging van bovengenoemde komen. Pagina 9 van 15

10 De instelling is momenteel bezig het verpleegkundig dossier in het EPD in te bouwen. Verwacht wordt dat eind 2015 de verpleegkundige module in het EPD gereed is. 3.7 Zorgproces Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. (Post)operatieve zorg De stopmomenten zijn niet terug te vinden in de status. Tijdens het bezoek is mondeling toegelicht dat stopmomenten ingevuld worden, wat niet het geval bleek te zijn tijdens statusonderzoek. Dat kan het geval zijn omdat dit op papier wordt vastgelegd dat later ingescand wordt. 3.8 Infectiepreventie Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag Pagina 10 van 15

11 (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid MRSA Medici werkzaam in de instelling zijn niet op de hoogte van de intakegegevens die bij de afspraak worden gemaakt betreffende BRMO. Deze gegevens zijn niet in de status terug te vinden. De anesthesioloog heeft een standaardvraag opgenomen bij de preoperatieve screening betreffende BRMO. Infectiepreventie: gedrag De instelling beschikt over een actueel protocol persoonlijke hygiëne en een actueel protocol kledingvoorschrift. Tijdens de rondgang heeft de inspectie waargenomen dat een arts lange bovenkleding droeg onder de doktersjas. Daarnaast is het de inspectie opgevallen dat het doen van de BRMO-screening bij binnenkomst van de patiënt door een van de artsen bediscussieerd werd. Het relatief hoge postoperatieve wondinfectiepercentage in 2013 was volgens de kliniek mede te wijten aan het nog aanwezig zijn van kunstnagels bij de patiënten. Ook is de operatietechniek van de plastisch chirurgen gewijzigd met goed resultaat voor wat betreft de postoperatieve wondinfecties. Antibiotische profylaxe vindt plaats op de Holding. Aangegeven wordt dat de postoperatieve infectiepercentages nu lager zijn (de infectiepercentages zijn gedaald van 6,5% in 2013 naar 1,8% in 2014). Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Op iedere kamer en bij iedere overgang naar een andere gang hangt een handalcohol dispenser duidelijk in het zicht. Op de plek waar de medicatie klaargemaakt wordt, ontbreekt een handalcohol dispenser. De dichtstbijzijnde handalcohol dispenser hangt bij de ingang van de kamer, wat te ver weg is om adequaat te gebruiken. Pagina 11 van 15

12 De inspectie heeft verschillende afvalbakken gezien die gemonteerd zijn op de kar waarmee de patiënt bezocht wordt voor het aanleggen van een infuus of bloed prikken, en welke niet handsfree te bedienen zijn. Op de OK worden deurbewegingen niet bijgehouden.. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor twee operatiekamers op de dagen dat wordt geopereerd. De time out procedure vindt plaats op de operatiekamer. Op de holding draagt de verpleegkundige van de afdeling de patiënt daarvoor over aan de anesthesiemedewerker. Antibiotica worden op de OK toegediend. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De sterilisatie van instrumentarium wordt uitbesteed. 3.9 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatie wordt de dag voor de kuur per patiënt aangeleverd en gecontroleerd. De ruimte waar de medicatie wordt klaar gemaakt voor toediening kan middels gordijnen worden afgeschermd. Indien de bezetting van de beschikbare behandelplekken toeneemt, is dit onrustig. Dubbelcheck medicatie: Op de dag van het bezoek werden geen patiënten behandeld met medicatie. De toelichting van de verpleegkundigen is gebruikt om dit onderdeel te beoordelen Medische Hulpmiddelen en apparatuur Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Pagina 12 van 15

13 Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Tijdens het bezoek kon de instelling niet aantonen dat een PRI gedaan werd bij de aanschaf van nieuwe medische hulpmiddelen. Pagina 13 van 15

14 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 15

15 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Arbeidsovereenkomst medisch specialisten Beleidsplan Contract toezichthoudend apotheker Dienstverleningsovereenkomst met QRS Facilitair Geanonimiseerde patiëntendossiers (5 stuks) Infectiepreventiebeleid Informed concentformulier Jaarverslag Klachtenjaarverslag Lijst medewerkers Overzicht voorbehouden handelingen Preoperatief anamneseformulier Protocollen / protocolbeheersysteem Samenwerkingsovereenkomst met UMC St. Radboud Samenwerkingsovereenkomst met Reinier de Graaf Groep Samenwerkingsovereenkomst met VU Medisch Centrum Samenwerkingsovereenkomst met Academisch Medisch Centrum Amsterdam Samenwerkingsovereenkomst met Reinier MDC Taakfunctieomschrijving anesthesie assistenten Taakfunctieomschrijving basisartsen Taakfunctieomschrijving OK assistenten Taakfunctieomschrijving verpleegkundigen Voorbeeld ontslagbrief Voorbeeld voorlopige ontslagbrief Vallidatierapport luchtbehandeling Voorlichtingsmateriaal (patiëntenfolders) Zonering en plattengrond OK Pagina 15 van 15