Rapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015 Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan Militair Revalidatie Centrum, Aardenburg te Doorn (verder: de instelling) op 29 mei Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 15

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 15

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* Het MRC Aardenburg is HKZ gecertificeerd sinds (KIWA). Het MRC Aardenburg is VMS gecertificeerd sinds december 2014 (KIWA). * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 5 van 15

6 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* Intercollegiale toetsing vindt plaats in reguliere functioneringsgesprekken. Daarnaast hanteert de instelling IFMS appraisal en assessment. De instelling is bezig met de invoering van 360 graden feedback voor het personeel. De instelling heeft een procedure disfunctioneren gericht op het niet behalen van de benodigde accreditatie punten en het niet bekwaam zijn voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Aanvullend zijn de regelingen BARD (Burger Ambtenaren Reglement Defensie) en AMAR (Algemeen Militair Ambtenaren Reglement) van toepassing. 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Er is een overzicht welke verpleegkundigen bevoegd en bekwaam zijn voor het uitvoeren van de voorbehouden handelingen. Er is geen overzicht van de scholing BMZ van de revalidatie artsen. De individuele specialist houdt dit zelf bij in GAIA. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Aanwezig Hoewel het klachtenreglement op verschillende wijzen onder de aandacht van patiënten wordt gebracht, wordt in het tevredenheidonderzoek op bekendheid laag gescoord. In het gesprek met de cliëntenraad werd dit naar voren gebracht. Pagina 6 van 15

7 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Aanwezig De instelling heeft een operationeel systeem voor Veilig Incident melden als onderdeel van het VMS. De instelling registreert niet alle complicaties en er worden geen complicatiebesprekingen gehouden. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling heeft een procedure voor het melden van calamiteiten bij de inspectie. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie Niet van toepassing De verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid is belegd bij de Raad van Bestuur, uitvoering ervan is belegd bij het stafbureau van de instelling. De raad van bestuur heeft standaard eenmaal per week overleg medische dienst, de instelling is bezig met het verder vormgeven van dit deel van de bestuursstructuur. Omdat de instelling onderdeel is van de Defensie organisatie is er geen formele Raad van Toezicht. De functie hiervan wordt vervuld door de Hoogste Medische Autoriteit. De raad van bestuur beschikt over relevante stuurinformatie. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 7 van 15

8 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig Geborgd De hepatitis B vaccinatiestatus wordt per medewerker bijgehouden. De instelling beschikt over een beleidsplan infectiepreventie, opgesteld in samenwerking met de medisch microbiologen van het UMC Utrecht. Screening op MRSA en BRMO is opgenomen in de preklinische checklist, maar werd niet teruggezien in het dossier. Deskundigheid op het gebied van infectiepreventie wordt ingehuurd van het Centraal Militair Hospitaal (hierna: CMH) te Utrecht. Het contract daaromtrent is door de instelling overlegd. De inspectie geeft de indruk dat de dienst infectiepreventie op afstand staat en het borgen door bijvoorbeeld het uitvoeren van specifiek op hygiëne gerichte audits vindt niet plaats. Er was geen aftekenlijst beschikbaar welke patiëntenkamers en sanitair werden gereinigd, wat er gedaan werd, door wie en wanneer. Op elke kamer is standaard een alcohol dispenser aanwezig, naast de wastafel op de kamer. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 8 van 15

9 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem De portefeuille is belegd bij de Raad van Bestuur. De taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot het medisch convenant zijn niet belegd. Het beheer vindt deels plaats via het beheersysteem van het CMH. Er zijn daarnaast lijsten in het centrum zelf op basis waarvan het beheer van medische apparatuur kan worden aangetoond. Er is een defensie breed project gaande waarin ook de registratie van medische technologie binnen het revalidatiecentrum wordt ondergebracht, het zogenaamde SAP project. Dit project loopt al heel lang. 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Er was nog geen prospectieve risicoanalyse aanwezig in het getoonde aanschafdossier. Het uitvoeren van een PRI bij aanschaf is in ontwikkeling met ondersteuning van de afdeling I&I. Op alle apparatuur die is beoordeeld is een sticker aanwezig. Omdat apparatuur door verschillende firma's wordt onderhouden zijn er verschillende stickers in omloop. Soms met datum van onderhoud, meest van datum voor volgend onderhoud. Het vastleggen van bekwaamheden met betrekking tot het gebruik van medische technologie is in ontwikkeling. Voor het gebruik van flexibele endoscopen bij slikproblemen is een scholing verzorgd en is een registratie van bekwaamheden aanwezig. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 9 van 15

10 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* De medicatieoverzichten zijn opgenomen in zowel het medisch als verpleegkundig dossier. De instelling is bezig met een EVS maar het is nog niet geïmplementeerd. 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Niet van toepassing Het beheer en de opslag van geneesmiddelen gebeurt door de afdeling zelf, de apotheker heeft hierin geen rol, ook niet als toezichthoudend apotheker. Alle geneesmiddelen worden geleverd door de apotheek van het CMH. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag. Er is een actueel medicatieoverzicht aanwezig voor iedere revalidant. Het bereiden van High Risk Medicatie vindt bij uitzondering plaats. Indien high risk medicatie moet worden klaargemaakt gebeurd dat door een specialistisch verpleegkundige van buiten het centrum. 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* Het assortiment is door de instelling zelf vastgelegd. Men is nu bezig in samenwerking met de apotheker van het CMH de noodzakelijk voorraad en de grootte ervan vast te stellen. Opiaten liggen afgesloten opgeslagen. Er is een kloppende registratie voor opiaten Houdbaarheid* Pagina 10 van 15

11 * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 8. Dossiervoering 8.1 Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* Geconstateerd werd in 1 van de dossiers dat de hoofdbehandelaar niet duidelijk is. Screening op BRMO/MRSA is niet aanwezig in het dossier. Standaard wordt een bewaartermijn van 15 jaar gehanteerd. De overdracht van taken en verantwoordelijkheden is in het dossier zichtbaar. In het dossier gaat de revalidant door middel van een handtekening akkoord met het behandelplan. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Score Geborgd Toelichting Er is een protocol waarin het beleid rond vrijheidsbeperkende maatregelen is opgenomen en de werkwijze beschreven. Pagina 11 van 15

12 10. Samenwerking en overdracht Score Toelichting 10.1 Hoofdbehandelaar* De cliëntenraad meldde in haar gesprek dat revalidanten veel contact hebben met de physician assistant die veel op de afdeling is. De revalidatiearts is weinig aanwezig op de afdeling zelf. Het is daardoor voor patiënten onduidelijk wie de hoofdbehandelaar is. Op de afdeling werd het beeld bevestigd dat de revalidatiearts op afstand staat. In een van de gesprekken met een patiënt werd aangeven dat deze nog geen revalidatiearts had gezien in 3 weken tijd Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Tevens werd geconstateerd dat ontslagbrieven lang lijken te blijven liggen. In het eindgesprek werd door de bestuurder aangegeven dat er intern al een traject is opgestart met de revalidatieartsen om hun betrokkenheid bij het primaire proces te optimaliseren. Het behandelplan is aanwezig in het medisch dossier Samenwerkingsafspraken zijn overlegd. Er zijn met het CMH afspraken gemaakt m.b.t. de levering van diensten op het gebied van de apotheek, diëtetiek e.d. Met het revalidatie Centrum de Hoogstraat over de zorg voor dwarslaesiepatiënten Met het Meander en extramurale zorgverleners over een stroke service. Complicaties vangt men zelf op door een 24 uurs bereikbaarheidsdienst. Voor noodgevallen doet men een beroep op 112, de ambulancedienst is Pagina 12 van 15

13 gevestigd naast het terrein van de instelling. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 13 van 15

14 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet nog niet op alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 14 van 15

15 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Aanwezig Geborgd heid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 15