Rapport van het inspectiebezoek aan Hippocrates Clinic op 22 januari 2016 te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Hippocrates Clinic op 22 januari 2016 te Amsterdam V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 22 januari 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Hippocrates Clinic te Amsterdam (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, 5 en 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov. 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. Pagina 3 van 15

4 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor goede zorg zoals bedoeld in de artikelen 2,3,4,5 en 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 15

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: De instelling voldoet op de meeste getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Echter op een aantal punten is verbetering nodig. De inspectie verwacht dat de directie op deze onderdelen verbetermaatregelen neemt. De directie heeft aangegeven hier direct mee aan de slag te gaan. Het betreft de volgende punten: 1. De website aanpassen aan het werkelijke aanbod van de instelling. 2. Een zorgbeleidsplan opstellen waarin beschreven welke zorg wel (en niet) door de instelling wordt geboden. 3. Informed consent 4. MRSA/BRMO screening, vragen in de gezondheidsvragenlijst opnemen. 5. IFMS en/of functioneringsgesprekken. 6. Regeling disfunctioneren. 7. Kwaliteitssysteem. 8. Klachtenregeling (WKCZ/Wkkgz). 9. Regeling voor het melden van calamiteiten aan de IGZ. 10. Reanimatiebeleid waaronder cursussen en bijscholingen. 11. Een audit uitvoeren door een ziekenhuishygiënist/deskundige infectiepreventie. 12. Actuele procedure introductie van de toepassing van nieuwe medische hulpmiddelen. 13. Infectiepreventie: beleid Hepatitis-B. 14. Visitatie door NVOG. U dient van de punten 1 tot en met 13 binnen 2 maanden na dagtekening van het definitieve rapport te realiseren en aantoonbaar door relevante stukken/documenten aan de inspectie toe te sturen. U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op bovengenoemde punten en de punten die onvoldoende of matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie. 1 1 Toelichting: De instelling heeft op een aantal punten die onvoldoende of matig scoorden reeds maatregelen genomen(zie: brief 26/2/2016). De verbetermaatregelen gelden voor de volgende punten: de website is aangepast aan het werkelijke aanbod, het calamiteitenbeleid, het reanimatiebeleid, het beleid rondom MRSA en Hepatitis-B, informed consent en het zorgbeleidsplan. De volgende onvoldoende en matig gescoorde punten zijn in behandeling: klachtenregeling, functioneringsgesprekken en regeling disfunctioneren, audit door een ziekenhuishygiënist en de procedure introductie van de toepassing van nieuwe medische hulpmiddelen. Pagina 5 van 15

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3,4,5 en 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1.Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder/ de twee medisch specialisten; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2015: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website ( De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. 3.2 Instelling specifieke informatie De instelling is in maart 2015 operationeel en richt zich op gynaecologische en verloskundige zorg. De instelling is gehuisvest op de begane grond aan de Kastelenstraat 107, 1082 EB te Amsterdam en heeft één locatie. De instelling beschikt over een WTZi toelating en verleend verzekerde zorg. Echter, de instelling heeft hierover geen afspraken met zorgverzekeraars. In de instelling werken twee gynaecologen. De instelling heeft het voornemen om met een verloskundige samen te werken. De verloskundige zou eens in de week in de instelling aanwezig zijn voor onder meer de begeleiding van vrouwen rondom hun zwangerschap, bevalling en kraambed. De onderhandelingen hierover zijn gaande. De instelling verhuurt geen ruimten aan derden. De instelling beschikt over een spreekuurkamer en een onderzoekskamer met medische apparatuur. In de instelling worden geen operaties uitgevoerd. De instelling is geopend op maandag t/m vrijdag van tot uur. De instelling is telefonisch bereikbaar van maandag t/m donderdag van tot 11:00 en van 15:00 tot 16:00. Buiten kantooruren kunnen de patiënten in spoedgevallen rechtstreeks een dienstdoende gynaecoloog bellen. Pagina 6 van 15

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling(delegatie en protocollen voorbehoudenhandelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren(11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg,vms systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur De directie van de instelling bestaat uit een medisch directeur, tevens gynaecoloog. De instelling heeft een raad van toezicht (één lid), dit is niet geformaliseerd. De medisch directeur is eindverantwoordelijk voor het gevoerde medisch beleid. Regelmatig vinden (telefonisch) overleggen plaats tussen de medisch directeur en raad van toezicht. Het laatste gesprek vond in april 2015 plaats. Verantwoordelijkheidstoedeling De voorkomende voorbehouden handelingen worden door de beide gynaecologen uitgevoerd. De instelling beschikt niet over een actueel overzicht van in de instelling voorkomende voorbehouden handeling. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De kliniek beschikt niet over een vastgestelde regeling disfunctioneren. De instelling heeft nog geen systeem voor evaluatie van het individueel professioneel functioneren van medische specialisten(ifms). 2 2 De primaire doelstelling van het IFMS is continue verbetering van het professioneel handelen met als doel om de kwaliteit van de patiëntenzorg te borgen en (waar mogelijk) verder te verbeteren. Een jaarlijkse evaluatie over het functioneren van de medische specialist kan ook binnen de eigen vakgroep plaatsvinden. Dit gebeurt onder andere aan de hand van een 360-graden feedback, een portfolio en een persoonlijk ontwikkelingsplan (POP). Pagina 7 van 15

8 Samenwerking met ziekenhuis De instelling heeft een schriftelijke overeenkomst met het Amstelland ziekenhuis voor complicaties en calamiteiten. De instelling is voornemens medio 2016 een schriftelijke achterwachtregeling (gynaecologie) met Ziekenhuis Amstelland vast te leggen. De instelling beschikt over een schriftelijke overeenkomst met Geboortecentrum Amstelveen te Amsterdam voor poliklinische bevallingen. Verhuur ruimten aan derden De instelling verhuurt geen ruimte aan derden. Kwaliteitsbeleid De instelling beschikt niet over een kwaliteitsysteem. De instelling is kandidaat lid van ZKN en is bezig met het behalen van het ZKN- keurmerk. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De instelling heeft een klachtenreglement. De instelling beschikt niet over een klachtencommissie met een onafhankelijke voorzitter en voldoet hiermee niet aan de eisen die de wet aan klachtenregeling stelt. De voorzitter van de klachtencommissie is tevens de raad van toezicht van de instelling. Informatie over de klachtenregeling op de website is niet actueel en niet juist. Incidentenmanagement Met het Veilig Incidenten Melden (VIM) systeem worden (bijna) incidenten gemeld. Deze meldingen worden ook met de vakgroep van Ziekenhuis Amstelland in gezamenlijkheid geanalyseerd en geëvalueerd. Bij meldingen die mogelijk calamiteiten zijn wordt meteen contact opgenomen met een daartoe aangewezen gynaecoloog die een calamiteitenprocedure in gang kan zetten. De instelling is aangesloten bij de VIM- commissie die (bijna)incidenten en calamiteiten onderzoekt van het Ziekenhuis Amstelland. De medewerker van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid van het Ziekenhuis Amstelland is, naast de beide gynaecologen, lid van de VIM- commissie. Pagina 8 van 15

9 Calamiteitenbeleid De kliniek beschikt niet over een calamiteitenbeleid. De instelling moet de regeling voor het melden van calamiteiten aan de IGZ nog schriftelijk vastleggen. De instelling is wel op de hoogte van de regeling over het melden van calamiteiten aan de IGZ. 3 Recallprocedures Het patiëntendossier is een elektronische patiënten dossier (EPD). In het geval van een recallprocedure is de betrokken patiënt via het individuele patiëntendossier traceerbaar. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) n.v.t. Assisterende beroepen (27 t/m 30) n.v.t. *Norm(en): Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Medisch specialisten en basisartsen Een van de gynaecologen is lid van het Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie(NVOG). De aanvraag voor visitatie door NVOG is op 25 juni 2015 gedaan. De visitatie door NVOG staat gepland op 16 december Dossiervoering Dossiervorming en beheer (31,32), Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). 3 Definitie calamiteit: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Voor het niet en het niet tijdig melden van een calamiteit kunt u, in overeenstemming met de Beleidsregels bestuurlijke boete Kwaliteitswet Zorginstellingen, een waarschuwing of een boete opgelegd krijgen. Pagina 9 van 15

10 Toelichting: Dossiervorming en beheer Een patiëntendossier is digitaal en alleen toegankelijk voor de gynaecologen. In de dossiers zijn ondermeer de diagnostiek, de gezondheidsvragenlijst, een (algemeen) informed consent, het behandelplan en de ontslagbrief opgenomen. Het informed consent is algemeen van aard en niet toegespitst op de behandelingen die de instelling biedt. Overdracht De huisarts en of de verwijzer krijgen aan het einde van de behandeling of na het eerste polikliniekbezoek binnen 14 dagen een bericht hiervan. Wanneer een behandeling plaats vindt ontvangt de huisarts binnen een dag bericht. 3.7 Zorgproces Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en):Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO),Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Richtlijnen het pre-, per en postoperatieve traject,toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten De gynaecologen van de instelling zijn verantwoordelijk voor de voorlichting van patiënten over onderzoek en behandeling. De instelling gebruikt informatiefolders om de patiënten over de behandeling voor te lichten. Na de voorlichting krijgen patiënten minimaal vijf dagen bedenktijd om een informed consent te geven. Pagina 10 van 15

11 Risicoselectie en preoperatief onderzoek De instelling behandelt geen ASA- klasse 3 en 4 patiënten. De behandeld arts onderzoekt vooraf de patiënt en stelt hierbij vast of er behandelingsgerelateerde contra-indicaties bestaan. Indien deze bestaan wordt de patiënt niet behandeld. De instelling voert bij de patiënten tussen 14 en 18 jaar alleen consulten uit en verwijst door. Sedatie en anesthesie In de instelling wordt lokale anesthesie toegepast. Zorg tijdens de behandeling/ begeleiding van bevallingen Gedurende de behandeling en begeleiding van de bevalling is er altijd een opgeleide BIG geregistreerde arts/gynaecoloog aanwezig. De bevallingen vinden plaats in het Ziekenhuis Amstelland. Nazorg Na afloop van de behandeling krijgen patiënten een afspraak voor controle bij de behandelend arts. Reanimatiebeleid De instelling beschikt niet over een reanimatiebeleid. De laatste reanimatietraining vond twee jaar geleden in Griekenland plaats. De bijscholing van reanimatievaardigheden wordt naar aanleiding van het inspectiebezoek binnenkort gepland. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De instelling heeft behandelwijzen gestandaardiseerd in protocollen. De instelling stelt met consulten een brede scala aan gynaecologische diagnoses, deze staan op de website onder het onderdeel behandelingen van de kliniek beschreven. Dit kan verwarring wekken bij de patiënten, omdat de meest genoemde gynaecologische aandoeningen in het ziekenhuis worden behandeld. De instelling gaat de informatievoorziening op de website verduidelijken en in een zorgbeleidsplan omschrijven welke zorg wel en niet door de instelling wordt aangeboden. 3.8 Infectiepreventie Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan Pagina 11 van 15

12 luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance De instelling beschikt over een vastgesteld infectiepreventiebeleid. Er wordt geen MRSA/BRMO 4 screening uitgevoerd. De instelling maakt geen gebruik van een ziekenhuishygiënist. De instelling hanteert algemene voorzorgsmaatregelen conform de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor de controle op de naleving van de WIP richtlijnen. De meest voorkomende infecties worden door de artsen bijgehouden. 5 De beide gynaecologen zijn in Griekenland ingeënt tegen Hepatitis-B. De Hepatitis-B titer is niet bekend. Infectiepreventie: gedrag De inspectie heeft tijdens haar bezoek geconstateerd dat men de richtlijnen met betrekking tot persoonlijke hygiëne en kledingsvoorschriften goed naleven. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De inspectie heeft een aantal spreekkamers geïnspecteerd. Deze waren visueel schoon en ordelijk ingericht en voorzien van alcohol dispensers. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De sterilisatie van instrumentarium vindt in het Ziekenhuis Amstelland plaats. 3.9 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 nvt *Norm(en): Geneesmiddelenwet, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Opiumwet, VMS klaarmaken en toedienen van parenteralia, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De benodigde medicatie wordt geleverd door de apotheek het Ziekenhuis Amstelland. De ziekenhuisapotheker van Ziekenhuis Amstelland treedt op als toezichthoudend apotheker. De instelling beschikt over een schriftelijke regeling 4 Zie: Richtlijn Werkgroep Infectie Preventie(WIP)Bijzonder resistente micro organismen (BRMO)(2012) hfst. 6.1, p Zie: op de website van RIVM over de surveillance van zorginfecties. Pagina 12 van 15

13 voor het sleutelbeheer en gebruik van de medicijnkast. De medicatiekast was netjes en overzichtelijk ingericht met receptplichtige medicatie en was afgesloten. De controle op de medicijnvoorraad en de vervaldata zijn vastgelegd. Dubbelcheck medicatie De instelling voert de dubbelcheck uit, zowel bij voor toediening gereed maken als bij de toediening zelf Medische Hulpmiddelen en apparatuur Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Toelichting: Onderhoud apparatuur De instelling beschikt niet over een actuele procedure introductie van de toepassing van nieuwe medische hulpmiddelen. Alle medische apparatuur, op een na 6, was voorzien van een sticker waarop de datum van het volgend onderhoud is weergegeven. Er is geen apparatuur aangetroffen waarvan de onderhoudsdatum was overschreden. De instelling beschikt over een (klein)sterilisatie apparaat, maar deze wordt niet gebruikt en wordt verkocht. 6 Het betreft een gynaecologische stoel. Dit valt onder medische hulpmiddelen en moet ook voorzien zijn van een sticker met de eerstvolgende controle datum er op. Pagina 13 van 15

14 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 15

15 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Samenwerkingsovereenkomst inzake calamiteiten met het Amstelland ziekenhuis Samenwerkingsovereenkomst met Geboortecentrum Amstelveen te Amsterdam voor poliklinische bevallingen Informed consentformulier Gezondheidsvragenlijst Protocol van een gynaecologische behandeling Infectiepreventieprotocol Voorbeeld van een (ontslag)brief aan de huisarts Pagina 15 van 15