Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 13

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Revant locatie Lindenhof te Goes (verder: de instelling) op 8 juni Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 13

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 13

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 13

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* De instelling beschikt over het HKZ certificaat voor revalidatie sinds Er zijn twee projectleiders VMS, een in Breda en een in Zeeland (Goes). DNV heeft een NTA Nulmeting Patiëntveiligheid gedaan op 20 en 21 april Certificatie vindt dit jaar en anders volgend jaar plaats. 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* Alle artsen doen mee aan IFMS en intervisie. 360 graden feedback komt aan de orde in jaargesprekken. De instelling beschikt over een regeling disfunctioneren (april 2015). 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Alle artsen voldoen aan de CCMS voor herregistratie. De herregistratiecommissie houdt dit bij. Wordt opgenomen in het P- dossier. De instelling beschikt over een overzicht waarin is vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen (mei 2015). Supervisie door beheercommissie. De instelling beschikt over een handboek BMZ Alle artsen zijn geschoold voor BMZ. Pagina 6 van 13

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Er is een klachtenregeling voor heel Revant (zowel Brabant als Zeeland). De klachtencommissie analyseert de klachten en stelt verbetermaatregelen voor aan de RvB. 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Operationel De instelling heeft een MIP systeem voor het melden van incidenten. Terugkoppeling vindt plaats richting de melder en komt terug in de teambesprekingen. De instelling heeft geen complicatieregistratie en geen complicatiebespreking. Alleen decubitus wordt besproken. 3.4 Melden calamiteiten De instelling beschikt over een regeling waarin is vastgelegd hoe wordt omgegaan met calamiteiten en het melden hiervan aan de inspectie. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de medisch directeur. De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de RVT, verder heeft de RVT een kwaliteitscommissie. Elk kwartaal staan kwaliteit en veiligheid op de agenda. Incidenten worden besproken. Pagina 7 van 13

8 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de medewerkers. De instelling heeft een infectiepreventie beleidsplan inclusief MRSA en BRMObeleid. In het MRSA beleid ontbreekt de screening van patiënten vanuit Nederlandse ziekenhuizen. Een infectiedeskundige is verbonden aan de instelling. De instelling heeft een schoonmaaklijst op de schoonmaakkar. Hieruit was niet duidelijk welke patiëntenkamers en sanitair werden gereinigd, wat er gedaan werd, door wie en wanneer. De verpleegkundigen hebben een uniform, waarbij een lichte en een donkere broek gekozen kan worden. De inspectie nam waar dat een van de verpleegkundige een eigen spijkerbroek droeg. Van de andere waargenomen donkere broeken gaat de inspectie er vanuit dat dit broeken waren die bij het uniform horen. De patiënten-, behandel- en spoelruimten beschikken over adequate voorzieningen voor het reinigen van de handen. Alcoholdispensers zijn aanwezig en hangen op een logische plek. Pagina 8 van 13

9 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Afwezig Aanwezig De portefeuille Convenant Medische Technologie is belegd bij de medisch directeur. Verantwoordelijkheden voor de aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen zijn niet belegd. De huismeester heeft hier wel een rol in en de gebruikers van de apparatuur hebben recent te horen gekregen dat ook zij hier zelf mede verantwoordelijkheid voor dragen. Er is een beheersysteem (Ultimo) voor alle apparatuur binnen de instelling die inzicht geeft in onderhoudsstatus, storingen, contracten etc. Er is een prospectieve risicoanalyse opgesteld waarin is aangegeven hoe moet worden omgegaan met restrisico's. De inspectie heeft steekproefsgewijs enkele apparaten op de afdeling bekeken en geconstateerd dat de apparatuur goed onderhouden was. Er is geen registratie van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden worden verricht. 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* Het medicatie overzicht is actueel en beschikbaar. De instelling beschikt over een EVS (Medimo). Pagina 9 van 13

10 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Niet van toepassing Aanwezig Er is een verantwoordelijke aangewezen voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. Alle medicatie wordt betrokken van een apotheek. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag beschikbaar (mei 2015). Voor elke revalidant is een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. In de koelkast van de medicatieruimte was wel een thermometer in de koelkast aanwezig, maar ontbrak het aan registratie van de temperatuur. Opiaten liggen afgesloten opgeslagen. Er is een kloppende registratie voor opiaten. In de werkvoorraad werd medicatie aangetroffen van een ontslagen patiënt. Er is geen verlopen medicatie aangetroffen. Pagina 10 van 13

11 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* De instelling heeft geen EPD. 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De (interne) overdracht van taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd in de dossiers. De revalidant heeft een informed consent ondertekend en dit is opgenomen in het dossier. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid De instelling beschikt over beleid voor vrijheidsbeperkende maatregelen. 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Iedere revalidant heeft een hoofdbehandelaar en dat is voor betrokkene duidelijk Het behandelplan van de revalidant is voor elke betrokken medewerker in te zien. Er zijn actuele schriftelijke afspraken met primaire partijen buiten het centrum. Er zijn afspraken met het naastgelegen ziekenhuis over spoedeisende zorg. Voor BMZ heeft de instelling een 24/7 dienstenstructuur. Pagina 11 van 13

12 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste getoetste normen aan de daaraan gestelde eisen. De inspectie complimenteert uw instelling met dit goede resultaat. Op de onderdelen die afwezig of aanwezig scoren verzoekt de inspectie verbeteringen door te voeren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 12 van 13

13 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 13 van 13