Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Het Oogziekenhuis Rotterdam. Het Oogziekenhuis Rotterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Het Oogziekenhuis Rotterdam VGR Datum 15 november 2016 Plaats Het Oogziekenhuis Rotterdam Datum 9 januari februari 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek (verslag) is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het gebruik van de OOGpas. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis De heer Klay is sinds 1 juli 2016 gestart als voorzitter raad van bestuur, mevrouw Storimans treedt terug als bestuurder en heeft als medisch adviseur voor de raad van bestuur (vooruitgeschoven door de coöperatie) de portefeuille zorg en kwaliteit en veiligheid. De strategie van Het Oogziekenhuis wordt door de voorzitter raad van bestuur toegelicht: a. Het ziekenhuis herkent drie zorgprocessen waar de druk (hoeveelheid patiënten) opbouwt. Dit zijn patiënten met glaucoom, macula pathologie waaronder degeneratie, complexe cornea-pathologie en patiënten die vitreoretinale ingrepen moeten ondergaan. Met de zorgverzekeraars is afgesproken dat de gestelde plafonds relatief zijn; b. Het ziekenhuis behoudt de opleidingsstatus. In het ziekenhuis zijn vijfentwintig opleidingsassistenten werkzaam. Onderzocht wordt of de paramedische doelgroepen hierin ook gepositioneerd kunnen worden; c. Ten behoeve van onderzoek heeft het ziekenhuis een onderzoekscentrum, namelijk het ROI. Bij het uitgevoerde onderzoek zal extra aandacht zijn voor de hierboven genoemde behandelingen; d. Intern wordt een structuur opgezet waarin de ziekenhuisorganisatie en de medici in één team nauw samenwerken. In de huidige situatie staan de coöperatie en het ziekenhuisbedrijf teveel los van elkaar; Pagina 1 van 5

2 e. Ten behoeve van de economische gezondheid van het (ziekenhuis) bedrijf wordt een commerciële afdeling opgezet. Deze afdeling zal zich richten op de volgende hoofdonderwerpen: i. Verkoop producten aan de zorgverzekeraar ii. Capaciteitsplanning in het ziekenhuis iii. Inkoop iv. PR en marketing aan laten sluiten bij de gedefinieerde speerpunten; f. Het Oogziekenhuis Rotterdam koerst voor de toekomst af op een onafhankelijke positie en zoekt samenwerking met complementaire partners met als doel een netwerk rondom het ziekenhuis op te bouwen. Presentatie Surveillance postoperatieve endophthalmitis Binnen het Oogziekenhuis is een pilot surveillance postoperatieve endophthalmitis opgezet. Het doel hiervan is om op een valide wijze het aantal postoperatieve endophthalmitiden te monitoren op proces- en uitkomstniveau. Nationaal blijkt een benchmark niet mogelijk omdat sprake is van te lage aantallen. Op basis van literatuuronderzoek en schatting van de oogartsen zelf is het afzetpercentage bepaald. Uit de registratie blijkt dat het percentage endophthalmitis bij cataractextracties lager is dan verwacht. Bij intravitreale injecties is het infectiepercentage daarentegen hoger dan verwacht. Deze cijfers waren aanleiding voor dossieronderzoek en dit heeft geresulteerd in verbetermaatregelen. Ook zijn initiatieven genomen om een internationale benchmark op te zetten via de World Association of Eye Hospitals (WAEH). Presentatie door raad van bestuur De raad van bestuur ontvangt stuurinformatie via verschillende kanalen: 1. Kwartaalrapportage kwaliteit en veiligheid. Deze rapportages worden opgesteld door de afdeling kwaliteit en veiligheid en de raad van bestuur is hiervoor verantwoordelijk. De rapportages worden ieder kwartaal besproken tussen de raad van bestuur, raad van toezicht, coöperatie, managementteams en teamleiders. Indien nodig resulteren de rapportages in verbeterplannen. 2. Informatieportaal. Dit is een digitaal portaal waarin een grote hoeveelheid aan informatie inzichtelijk is gemaakt. Dit portaal wordt ingezien door de raad van toezicht, raad van bestuur, coöperatiebestuur, managers en teamleiders. Managers en teamleiders kunnen tevens afdelingsspecifieke informatie inzien. 3. Stuurgroep infectiepreventie. Een deskundige infectiepreventie heeft maandelijks overleg met de raad van bestuur. Daarnaast is ieder kwartaal een bijeenkomst met de infectiepreventie commissie en ontvangt de raad van bestuur de rapportages surveillance postoperatieve endophthalmitis. 4. NIAZ-Qmentum. Het ziekenhuis doorloopt dit proces in verband met de heraccreditatie Ten behoeve hiervan wordt maandelijks een rapportage opgeleverd. Pagina 2 van 5

3 Analyse van uitkomsten indicatoren De kwaliteitsindicatoren 2015 zijn schriftelijk geregistreerd. Het jaar 2016 wordt gebruikt als overgangsjaar van papier naar digitaal. Om deze reden zullen de cijfers 2016 gebaseerd zijn op een steekproef. Met betrekking tot de indicatoren is het moeilijk om het ziekenhuis te vergelijken met de rest van Nederland vanwege de unieke positie. Het ziekenhuis licht toe een aantal indicatoren wel te gebruiken voor sturing op een wijze die bij de positie van het ziekenhuis past. Ten aanzien van de indicator onverwachte overplaatsing wordt iedere overplaatsing gemeld bij de bestuurder en wordt nagegaan of de overplaatsing te voorkomen was geweest. Afhankelijk van de uitkomst wordt dit aanvullend onderzocht. Met betrekking tot de indicator onverwacht lange opnameduur (OLO) scoort het ziekenhuis voor een categoraal ziekenhuis vrij hoog, ondanks dat dit nog onder het landelijke gemiddelde ligt. Het ziekenhuis licht toe dat dit cornea patiënten zijn waarvan de behandeling moeilijk is en gedurende een aantal dagen intensieve zorg behoeft. Deze indicator wordt realtime gemonitord zowel s ochtends tijdens de (grote) visite als tijdens de klinische middag. Indicator pijn: Het percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie is 0% tegen 7,4 % landelijk gemiddeld. Het positieve cijfer voor Het Oogziekenhuis is inherent aan het type ingrepen. Pre- en peroperatieve richtlijn Time-outprocedure Het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV is 100%. De timeoutprocedure wordt geregistreerd in de OOGpas en in het anesthesie verslagleggingssysteem. Wanneer het stopmoment daadwerkelijk gebruikt wordt om te stoppen is de afspraak dat een DIM melding gemaakt wordt. Over 2016 is in het DIM systeem één melding gemaakt van een daadwerkelijke stop tijdens de time-outprocedure. Registratie cataractoperaties. In 2015 heeft het ziekenhuis niet deelgenomen aan het landelijke NOG registratiesysteem met betrekking tot cataractoperaties. Om dit mogelijk te maken was een digitaal registratiesysteem noodzakelijk. Over 2016 zullen deze gegevens wel bekend zijn. Medicatie verificatie Het percentage patiënten waarbij bij opname en ontslag de medicatie is geverifieerd is relatief hoog. De inspectie heeft vrij recent een onaangekondigd bezoek medicatieveiligheid gebracht. De uitkomsten van deze indicator zijn in lijn met de bevindingen tijdens het bezoek. Evalueren functioneren medisch specialisten Het percentage medisch specialisten dat in de vierentwintig maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één gesprek heeft deelgenomen is relatief laag, namelijk 7,3% tegen 77,2% landelijk gemiddeld. Pagina 3 van 5

4 In de samenwerkingsovereenkomst tussen de coöperatie en het ziekenhuis is opgenomen dat ieder lid van de medische staf wordt geacht volgens de professionele standaard te functioneren. Dit wordt onder andere getoetst door middel van een tweejaarlijks IFMS-gesprek dat wordt uitgevoerd conform de leidraad van de Orde van Medisch Specialisten In is een IFMS-ronde gestart. In het najaar van 2015 is een nieuwe ronde gestart en in het eerste half jaar van 2016 hadden alle werkzame medisch specialisten aan de IFMS-ronde deelgenomen. Met ingang van 2016 voert het coöperatiebestuur om het jaar met iedere medisch specialist van de coöperatie een individueel jaargesprek. Het jaargesprek wordt afgewisseld met het IFMS gesprek. Delirium Het aantal geobserveerde patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op een delirium is niet bekend. Over het jaar 2015 kon het Oogziekenhuis geen gegevens aanleveren. Inmiddels is in overleg met de geriater een beleid opgesteld en geïmplementeerd. De patiënten ouder dan 70 jaar die algehele anesthesie ondergaan en één of meerdere nachten worden opgenomen, worden gescreend. In Q is een registratie graad van 98,8% gemeten. Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De volgende omvangrijke verbetermaatregelen hebben prioriteit: - EPD implementeren per 1 januari Inrichten Klantcontact- & servicecentrum ten behoeve van de telefonische bereikbaarheid - Per subspecialisme werken in multidisciplinaire dedicated teams Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. Externe audits hebben plaatsgevonden. De externe audit, uitgevoerd door een extern deskundige, in 2014 op het OK-complex gaf reden tot het nemen van maatregelen. In 2016 heeft wederom een audit door de extern deskundige plaatsgevonden waarbij de resultaten flink waren verbeterd. Het grootste verbeterpunt blijft het implementeren van een EPD. Naast externe audits worden ook interne audits uitgevoerd, veiligheidsrondes met de raad van bestuur en is gestart met de tracer methode. Inzake de tracer methode zijn specialisten getraind. Het proces moet nog verder opgezet worden. Zowel de NPS score van de kliniek als de polikliniek liggen ruim boven de benchmark. Het ziekenhuis beschikt over een klachtenfunctionaris. Aangaande de ontwikkeling geschillencommissie wacht het ziekenhuis de ontwikkelingen in de regio en het advies van de NVZ af. Managementinformatie met betrekking tot de klachten is opgenomen in de kwartaalrapportages. Risicobeheersing De grootste risico s die het ziekenhuis signaleert zijn: - De overgang naar het EPD EasyCare per 1 januari De telefonische bereikbaarheid. Om dit risico te ondervangen wordt een medische helpdesk opgezet. Medisch inhoudelijke vragen gaan direct naar de arts-assistent. Arts-assistenten hebben hiervoor ook bereikbaarheidsdienst. Pagina 4 van 5

5 - De toename van het aantal retina patiënten. Deze patiëntengroep betreft vaak de kwetsbare ouderen en deze groep is in het afgelopen jaar met 20% gegroeid. Ten behoeve van deze patiëntengroep wordt een aparte afdeling opgezet. Cultuur Vlak voor de zomer zijn alle werkzame zorgverleners gevraagd de cultuurladder in te vullen. Positief is dat sprake is van een enorme toename van het aantal invullers ten opzichte van de vorige meting. De bestuurder is van oordeel dat het nemen van verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid op de werkvloer nog veel beter kan. De bestuurder verwacht dat de organisatieverandering naar het verantwoordelijk maken van de zorgverleners op de werkvloer, voor kwalitatief en veilig werken, deze ontwikkeling een goede impuls zal geven. Hiervoor zijn organisatorische veranderingen noodzakelijk met grote impact waaronder de multidisciplinaire dedicated teams. Protocollen Naar aanleiding van het jaargesprek 2015 stuurde het ziekenhuis in januari 2016 een drietal protocollen aan de inspectie te weten: Protocol vitaal bedreigde patiënt, protocol overplaatsing patiënt naar een ander ziekenhuis en Onwelwordings-en reanimatiebeleid. Ten aanzien van het Protocol vitaal bedreigde patiënt (publicatiedatum , controledatum ) merkt de inspectie op dat het protocol slechts deels overeenkomt met de VMS praktijkgids. Zo staat bijvoorbeeld de rol van de verpleegkundige en de gestructureerde wijze van overdracht (bijvoorbeeld SBAR) niet beschreven. Daarnaast is onduidelijk wie in het SIT-team zit. Betreffende het protocol Onwelwording-en reanimatiebeleid merkt de inspectie op dat het afhankelijk is van het tijdstip op de dag (dag/avond/nacht) of een ALSteam, BLS-team of reanimatieteam beschikbaar is. Een BLS team alleen is onvoldoende (ook voor het SIT). Afspraken Het protocol vitaal bedreigde patiënt moet voldoen aan de VMS praktijkgids: vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Ook in de praktijk moet de inhoud hiervan geborgd te zijn. De inspectie verwacht dat dit protocol voldoet aan de randvoorwaarden per 1 februari 2017 en dat de inhoud is geborgd. Het protocol Onwelwording-en reanimatiebeleid moet worden aangepast zodat goede zorg 24/7 is geborgd in het ziekenhuis. De inspectie verwacht dat dit protocol voldoet aan de randvoorwaarden per 1 februari 2017 en dat de inhoud is geborgd. Pagina 5 van 5