Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het MUMC te Maastricht

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het MUMC te Maastricht VGR en documentnummer V / Datum gesprek 22 maart 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 2 juni Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur (hierna: RvB) voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. De RvB heeft voorafgaand aan het inspectiebezoek schriftelijke informatie verstrekt, waarvan de inhoud in het gesprek is meegenomen. Na afloop van het gesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de RvB de afdeling radiologie, voor een toetsing op genomen verbetermaatregelen naar aanleiding van kritieke uitslagen van diagnostisch onderzoek (Leidraad Kritieke Bevindingen; NVvR, juni 2015). Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het MUMC heeft als strategie Gezond Leven. Het doel is de best mogelijke zorg te leveren en de gezondheidszorg in de regio te verbeteren door integratie van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. Er zijn profielgebieden, specialties en innovatiethema s benoemd. Profielgebieden zijn: hart- en vaatziekten, ademhalingsziekten, oncologie en neuro-interventie. De specialties zijn Beweging, Oogziekten, Erfelijkheid, voortplanting en aanleg (EVA). De strategie van het ziekenhuis wordt - nu de RvB voltallig is - komend jaar verder uitgewerkt aan de hand van de vier innovatiethema s. Het eerste thema is het verbinden van onderzoek en zorg. Binnen dit thema worden succesvolle ketens geïnventariseerd en zichtbaar gemaakt, de samenhang tussen onderzoek en patiëntenzorg wordt verbeterd en topreferente / complexe zorg wordt versterkt. Het tweede thema behelst de infrastructuur. Deze wordt dusdanig ingericht dat het de verdere uitbouw van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs ondersteunt. Tevens worden gezamenlijke researchplatforms ingericht. In het derde thema staat Value Based Healthcare (VBHC) / Operational Excellence (OE) centraal. De waarde voor de patiënt wordt vergroot door het ontwikkelen en implementeren van VBHC en door het definiëren van methodieken die de outcome meten. Pilots zijn inmiddels ingericht en gestart. Het vierde thema heeft betrekking op organisatieontwikkeling: de verbinding van zorg, onderzoek en onderwijs, het ondersteunen van de ontwikkeling van de profielen, specialties en innovatiethema s, het ondersteunen van VBHC en OE en coachend leiderschap. Een groot deel van de medewerkers heeft de cursus coachend leiderschap gevolgd. Pagina 1 van 6

2 De uitdagingen voor het ziekenhuis liggen op dit moment vooral op het gebied van: - Versterken van de profielen en specialties ; - Vergroten van het aandeel op complexe zorg en de academische functie; - Verbeteren van de kwaliteit van zorg door te sturen op outcome (VBHC), het verbeteren van de efficiency en het vermijden van niet doelmatige zorg (OE programma); - Gezonde medewerker in een gezonde organisatie. Het ziekenhuis had van medio december 2016 tot medio maart 2017 druk op de bedden door de hoge aantallen opgenomen kwetsbare ouderen. De gehele regio tot over de grens - ervoer hetzelfde probleem, waardoor het electieve programma uitgesteld moest worden. 3. Presentatie door de raad van bestuur Kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem Kwaliteit en veiligheid is in het ziekenhuis centraal gepositioneerd. In de eerste helft van 2016 is door de afdeling kwaliteit en veiligheid een dashboard ontwikkeld. De voortgang van verbeterpunten wordt gemonitord in een dashboard en afgehandeld volgens de kwaliteitscyclus (PDCA). Het is visueel mogelijk inzicht te krijgen in de doelen, uitkomsten en onderbouwing die betrekking hebben op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het dasboard biedt een totaal overzicht aan de RvB en de Raad van Toezicht, met beschikbare data over meerdere jaren, om op deze manier een continue dialoog te voeren. Het dasboard wordt ieder kwartaal geactualiseerd en besproken in de kwartaalgesprekken met de RvB. De uitkomsten zijn real time inzichtelijk en worden meerdere keren per jaar bekeken, zodat indien nodig bijsturing mogelijk is. De RvB is eindverantwoordelijk voor het kwaliteit- en veiligheidssysteem van het ziekenhuis. De kerngroep kwaliteit en veiligheid, de kwaliteitsmanager, decentrale kwaliteitsfunctionarissen en de diverse inhoudelijke commissies (IRM, IRIS, CIMKA, COOP, etc) rapporteren en geven advies aan de afdeling kwaliteit en veiligheid, die op hun beurt de RvB adviseert. Communicatie betreffende kwaliteit en veiligheid gaat via de RvB, centraal bestuurlijk overleg, centraal management overleg, high-5 nieuwsbrief, NIAZ infobulletin en het Kennisplein. Na vijf jaar integraal risico management (IRM) is het ziekenhuis overgegaan naar risico gestuurd werken. De risicoprocesstappen worden in de dagelijkse werkprocessen toegepast om de verschillende risico s waaraan de organisatie bloot kan staan, in kaart te brengen, te beoordelen en te beheersen. De risicoscan resulteert in een overzicht van de voornaamste risico s (15 toprisico s) voor de gehele organisatie en nog te nemen beheersmaatregelen. Door de risicoscan wordt de risicobewustwording verhoogd. De nog te nemen beheersmaatregelen hebben een aparte feedbackloop, omdat de kwartaalrapportages zich hier niet voor lenen. Ten aanzien van de risicobewustwording zijn in 2017 vijf centrale risicogebieden (High5) gekozen, betrekking hebbende op patiënt, personeel, informatie, facilitair en geld. Elk risicogebied kent vijf hoofdregels met een omschrijving van de betekenis en vindplaats van de protocollen. Pagina 2 van 6

3 Verbetermaatregelen kwaliteit en patiëntveiligheid Omgaan met incidenten is een onderdeel van het dashboard kwaliteit en veiligheid. De volgende commissies behoren tot dit onderdeel en genereren ieder hun verbetermaatregelen (PDCA): - Het incident meldsysteem (IRIS), aandachtspunten die hieruit naar voren zijn gekomen hebben vooral betrekking op de meld- en verbetercultuur. - Tripod onderzoeken, aandachtspunten hierbij zijn de doorlooptijd van de onderzoeken, opvolging van ziekenhuisbrede issues, transparantie en peer support. - Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) heeft sinds 1 januari 2016 een nieuwe werkwijze geïmplementeerd, met als doel de tijd tussen overlijden en het te onderzoeken dossier door COOP zo kort mogelijk te houden. Dit is teruggebracht van 6 maanden naar gemiddeld 5 weken. - Datalekken: hiervoor is een campagne gestart betreffende het melden van datalekken in IRIS en de campagne secure . - Arbo incidenten. - Recall. In het ziekenhuis is sprake van een continue verbeter en veiligheidscultuur, enerzijds door de medewerkers te trainen en door het opstarten van projecten vanuit het programma OE en anderzijds door de Bewust Veiliger strategie (High5), medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) en cultuurmeting. Een verbeterpunt uit het MTO is het aanspreken van medewerkers in de hiërarchische relatie. Het ziekenhuis voert bij (ingrijpende) procesveranderingen PRI s uit. In 2016 zijn er 85 PRI s uitgevoerd betreffende het convenant medische technologie (CMT). Analyse calamiteiten 2016 De inspectie heeft kennis genomen van de Evaluatie opvolging tripod onderzoeken (calamiteiten) Het MUMC heeft een helder overzicht van de beoordeling van diverse calamiteiten. Verbetermaatregelen werden voorheen met enige regelmaat niet SMART genoeg geformuleerd. Sinds medio 2016 is het ziekenhuis gestart met het opstellen van een voorlopig plan van aanpak (PVA) waarin acties, eigenaren en deadlines worden vermeld. Dit PVA wordt door het RVE management definitief vastgesteld. Het SMART formuleren van de verbetermaatregelen is hierdoor verbeterd. Verbeteracties betroffen onder andere: - Aanpassen van protocollen, werkwijzen en/of richtlijnen; - Introductie van nieuwe protocollen; - Verbeteren van de communicatie en overlegstructuren binnen en/of tussen afdelingen en vakgroepen; - Training en scholing. De belangrijkste vraagstukken die gerelateerd zijn aan (mogelijke) calamiteiten liggen voor het ziekenhuis op het gebied van de multidisciplinaire/complexe patiënt, overdracht van zorg, doorstroom spoedpatiënt, antistolling, overgevoeligheid antibiotica, hoofdbehandelaarschap, beschikbaarheid OK materiaal, patiënt op buitengewest, kritieke uitslagen van diagnostisch onderzoek, bereikbaarheid van artsen, niet gekoppelde ICT systemen en de melden verbetercultuur. Pagina 3 van 6

4 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid Het ziekenhuis kende een auditweek in de aanloop naar NIAZ Qmentum en NEN 7510 accreditatie. Er zijn 98 veiligheidsrondes gelopen, thema audits uitgevoerd op onder andere het gebied van infectiepreventie en er zijn 44 traceraudits verricht. Het ziekenhuis heeft februari 2017 de NIAZ accreditatie voor de vijfde maal behaald. Komend jaar worden de verbeterpunten hieruit opgevolgd. In het kader van NIAZ-Qmentum heeft het ziekenhuis veelvuldig intern gecommuniceerd over het belang van de veilige toepassing van medische technologie en wat de zorgprofessional dient te weten. Alle processtappen wat betreft medische apparatuur en medische hulpmiddelen zijn verder geactualiseerd en voorzien van verantwoordelijkheden. Door een nauwere afstemming tussen verschillende afdelingen is het streven dat er meer uniformiteit ontstaat. Wat betreft medische apparatuur is een hoog/laag risicoscore gemaakt. Een dertigtal apparaten zijn gecategoriseerd als hoog risico. Binnenkort wordt de nieuwe OK in gebruik genomen. Professionals mogen alleen op de nieuwe OK werken met de apparatuur, als ze kunnen aantonen bevoegd en bekwaam te zijn. Inmiddels zijn er 900 medewerkers getraind. De uiteindelijke borging vindt plaats door de invoering van een kwaliteitspaspoort, dat structureel besproken wordt tijdens het jaargesprek met de medewerker. Klachten worden conform de Wkkgz afgehandeld. Het aantal klachten is de afgelopen jaren gelijk gebleven. Wat betreft de patiënttevredenheid index (CQI) vindt er zowel een interne als een externe benchmark plaats. Extern wordt vergeleken met andere UMC s en de regioziekenhuizen. Kwaliteitsindicatoren HSMR Het ziekenhuis kent een significant hoge HSMR Omdat over het grootste deel van de diagnosegroepen en patiëntencategorieën hoge scores werden gezien, heeft het ziekenhuis een intern dossieronderzoek uitgevoerd. Tevens heeft het ziekenhuis onderzocht of gegevens juist gecodeerd zijn. Daarnaast heeft het ziekenhuis een externe analyse laten uitvoeren. De conclusie uit de verschillende onderzoeken is: dat het ziekenhuis een oververtegenwoordiging van kwetsbare ouderen heeft waarbij o.a. een abstinerend beleid wordt gevoerd, dat op de ontslagbrief gegevens van de zorgzwaarte ontbraken, dat de urgentie van opname niet sluitend is, dat er een haperende doorstroom van patiënten naar een verpleeghuis of elders is en dat door stagnatie in de administratie geen tijdige en/ of complete verwerking van de gegevens plaats vindt. Het ziekenhuis geeft aan dat de stijging verklaard kan worden uit registratieafwijkingen en een typische patiëntenpopulatie en dat de stijging niet het gevolg is van een daling van de kwaliteit van zorg. Het ziekenhuis zet de komende periode in op het optimaliseren van de registratie. Onverwacht Lange Opname (OLO) en aantal heropnamen De OLO is significant hoger dan het landelijke gemiddelde en is te herleiden tot een aantal vakgroepen. Het percentage heropnamen is niet significant afwijkend van het landelijk gemiddelde. Pagina 4 van 6

5 Het ziekenhuis denkt dat dit samenhangt met het zorgprogramma chronische aandoeningen dat bijvoorbeeld bij hartfalen een mogelijke heropname voorkomt. Anesthesie Het percentage postoperatieve patiënten met een pijnscore op een verpleegafdeling is relatief laag (<P10) namelijk 77,4% tegen 93,7% landelijk gemiddeld. Het percentage postoperatieve patiënten met op enig moment een pijnscore boven de zeven is relatief hoog (>P90) namelijk 10,9% tegen 6,9% landelijk gemiddeld. Het ziekenhuis gaf aan dat het in 2015 niet mogelijk was pijnmetingen uit het systeem te halen wanneer de patiënt niet op de verpleegafdeling aanwezig was. Het systeem is nu aangepast. Dit levert meer valide cijfers op waar de professionals zich in herkennen. Pre- en peroperatieve richtlijn Het percentage tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe is relatief laag (<P10) namelijk 82,2% tegen 93,5% landelijk gemiddeld. Het ziekenhuis had dit niet gesignaleerd en heeft hier niet direct antwoord op. In het nieuwe operatiecomplex is op een dashboard het tijdig toedienen van antibiotica real time inzichtelijk, zodat bijsturing mogelijk is en dit tot betere uitkomsten zal leiden. Medicatie Het percentage patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd, is niet bekend. Het percentage patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd, is niet bekend. Het ziekenhuis geeft aan dat dit een registratieprobleem is. Het systeem is niet zo ingericht dat het afgevinkt kan worden. Dit is wel in ontwikkeling. Op het thema medicatieverificatie bij opname en ontslag wordt minimaal twee keer per jaar een audit uitgevoerd en ook de NIAZ heeft dit als voldoende beoordeeld. Longcarcinoom Het aantal anatomische resecties uitgevoerd door cardiothoracaal chirurgen is minder dan 50 (volumenorm NVT), namelijk 48. Op basis van het driejaars gemiddelde ligt het aantal anatomische resecties net boven de volumenorm. Het aantal schommelt net rond de 50. Dit heeft te maken met het verwijsgebied en het feit dat het Zuyderland MC een centrumfunctie heeft. Interventiecardiologie Interventiecardiologen van het MUMC en het Zuyderland hebben beurtelings de weekdienst ingericht. Het risico dat de patient een grotere afstand moet overbruggen is aanwezig. De inspectie zal dit nader beoordelen. Pagina 5 van 6

6 Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder Desgevraagd geeft de bestuurder een onderbouwde reflectie op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder en de initiatieven die bij zullen dragen aan verdere doorontwikkeling van de veiligheidscultuur op weg naar proactief. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek samen met de bestuurder Na afloop van het jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de RvB het thema Kritieke diagnostische bevindingen op de afdeling Radiologie. De inspectie bezocht de afdeling Longziekten en de afdeling Radiologie. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. De inspectie wil uiterlijk 8 weken na vaststelling van het verslag nader geïnformeerd worden over de analyse en verbeteracties op het thema HSMR en OLO. 2. De inspectie wil uiterlijk 8 weken na vaststelling van het verslag nader geïnformeerd worden over de analyse en verbeteracties op het thema tijdig toedienen peroperatieve antibioticaprofylaxe. 3. De inspectie onderzoekt of de werkwijze van de interventiecardiologen van het MUMC en het Zuyderland in overeenstemming is met de vergunningen die zijn afgegeven. Voor bevindingen en eventuele maatregelen op het thema Kritieke bevindingen verwijst de inspectie naar het verslag van het onaangekondigd bezoek. Pagina 6 van 6