Verslag Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het VUmc Datum 28 november 2016 Plaats Dossiernummer Documentnummer

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 1 maart maart 2017 Omschrijving Verslag Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het VUmc Datum 28 november 2016 Plaats Dossiernummer Documentnummer Amsterdam V Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur de acute opname afdeling (AOA) naar aanleiding van signalen uit een calamiteitmelding. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Samenwerking in de regio Het VUmc is op dit moment druk bezig met de beoogde alliantie met het AMC te Amsterdam. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft groen licht gegeven. Op dit moment wordt het oordeel van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) afgewacht. De ACM beoordeelt of sprake is van relevante beperkingen van de mededinging. De bestuurder geeft aan dat wordt verwacht dat de fusie in 2017 operabel is. Daarnaast heeft het VUmc ook een intensieve samenwerking met het MC Slotervaart te Amsterdam. In het MC Slotervaart vindt door VUmc-specialisten zorg plaats voor VUmc-patiënten van de specialismen gynaecologie, verloskunde en kindergeneeskunde. De bestuurder geeft aan dat de samenwerking voorspoedig verloopt. Op 1 februari 2016 heeft het VUmc in samenwerking met Ziekenhuis Amstelland een borstkankercentrum geopend. De bestuurder geeft aan dat de samenwerking voorspoedig verloopt. Twee keer per week vindt een multidisciplinair overleg Pagina 1 van 5

2 plaats. Daarnaast vinden kwartaalbesprekingen plaats aan de hand van een lijst met geopereerde patiënten. Interne wijziging Binnen het VUmc heeft een reorganisatie plaatsgevonden binnen de afdeling Orthopedie. Bij de Orthopedie is het portfolio gewijzigd waardoor nietacademische zorg wordt afgebouwd en de focus vooral komt te liggen op de academische zorg zoals scoliose en kinderchirurgie. De bestuurder geeft aan op dit moment al te willen samenwerken met de afdeling Orthopedie van het AMC, maar dat dit vanwege juridische argumenten vanuit het ACM niet kan. De inspectie vraagt de bestuurder aandacht te hebben voor de risico s die deze veranderingen met zich meebrengen en benadrukt dat de plannen secuur onder andere gebruikmakend van een PRI, uitgewerkt dienen te worden. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren De inspectie wijst de bestuurder er in zijn algemeenheid op dat het belangrijk is dat data diepgaand geanalyseerd dienen te worden en dat het belangrijk is dat wordt doorgevraagd naar details om zo elkaar scherp te houden. Laag aantal subarachnoïdale bloedingen De bestuurder geeft aan dat patiënten normaliter worden behandeld in het AMC. Een klein aantal patiënten die zich op de SEH van het VUmc presenteerden zijn om medische redenen en vanwege een zo kort mogelijke doorlooptijd in het VUmc behandeld. Laag aantal debulking operaties bij ovariumcarcinoom Debulkingsoperaties bij een ovariumcarcinoom worden in Amsterdam op drie locaties uitgevoerd waardoor de aantallen klein zijn. In het kader van de voorbereiding van de alliantie met het AMC zijn deze ingrepen overgedragen aan het AMC. Wanneer op indicatie de operatie robot-geassisteerd dient te worden uitgevoerd, gebeurt deze operatie in het VUmc. Laag aantal electieve AAA-operaties In 2015 zijn in het VUmc meer dan 80 patiënten vanwege een AAA geopereerd. De bestuurder geeft aan dat de meeste ingrepen complexer zijn en daarmee niet voldoen aan de inclusiecriteria van de indicator. Deze ingreep wordt niet meer in het MC Slotervaart uitgevoerd waardoor meer mensen naar het VUmc komen. De afdeling Heelkunde heeft een complicatieregistratie en belt daarnaast alle patiënten 28 dagen na de ingreep, waardoor veel informatie over de uitkomst van zorg verzameld wordt. Laag percentage spontane partussen Het percentage zwangeren die voor de start van de bevalling naar de tweede lijn wordt verwezen is laag. Daarnaast wordt bij vrouwen met een medische indicatie vaker een secundaire sectio verricht naar aanleiding van het niet vorderen van de baring. De bestuurder benoemt als mogelijke oorzaak van het lage percentage spontane partussen de casemix, waaronder het aantal kinderen met hoog geboortegewicht. Pagina 2 van 5

3 Time-out procedure Er blijkt sprake te zijn van een registratiefout. Bij zeven procent was de registratie incompleet. Screening en observatie delier Op drie afdelingen is de score boven de 80 procent niet gehaald, dit heeft de aandacht binnen het ziekenhuis. In 2016 werden alle klinische patiënten die ouder zijn dan 70 jaar gescreend op een verhoogd risico op een delier volgens de VMSscreening. Aangegeven wordt dat volgend jaar alle data gehaald kunnen worden uit Epic en dat steeds minder met de hand geregistreerd dient te worden. Door verpleegkundigen wordt het registreren door middel van vinklijstjes als tijdrovend ervaren. Binnen het ziekenhuis is een consulententeam voor delier. Daarnaast is een grote trial uitgevoerd over het profylactisch toedienen van Haldol. De uitslag van deze trial zal gepubliceerd worden. Hoge HSMR over 2014 Door de onafhankelijke dossiercommissie is onderzoek gedaan naar vermijdbaarheid. In dit onderzoek kwam naar voren dat de verslaglegging en de overdracht risicopunten zijn, maar vermijdbare oorzaken waren geen verklaring voor de rode SMR s in het VUmc. Op de verslaglegging en overdracht is geacteerd. De bestuurder geeft aan dat de HSMR voor 2015 dalende is. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De verantwoordelijkheid voor kwaliteit ligt in de eerste instantie bij de professionals op de werkvloer en leidinggevenden moeten daar op sturen. De verschillende commissies en stuurgroepen bewaken de kwaliteit en hebben een adviserende rol. De kwaliteitsraad stelt prioriteiten aangaande de ziekenhuisbrede kwaliteitsprojecten en adviseren maandelijks de raad van bestuur. Daarnaast vidt twee keer per jaar een overleg met de raad van bestuur en de raad van toezicht, het stafconvent, de VAR en de cliëntenraad plaats. De raad van bestuur bezoekt door middel van informele veiligheidsrondes verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis. Ook zijn er stasessies over belangrijke thema s. Na het uivoeren van een calamiteitenonderzoek wordt door de medisch adviseurs van Zorgsupport het rapport opgesteld en verbetermaatregelen geformuleerd. De raad van bestuur stelt het rapport vast en geeft opdracht aan de afdelingshoofden de betreffende verbetermaatregelen door te voeren. De afdelingshoofden rapporteren over de implementatie terug aan de raad van bestuur. De calamiteitencommissie ziet toe op het borgen van de verbeteracties. Wekelijks is een grote visite calamiteiten en in het kwaliteitsuur worden calamiteiten besproken met verschillende zorgprofessionals. Tweemaal per jaar hebben de calamiteitencommissie en de MIP-commissie een gezamenlijk overleg. In deze overleggen komt naar voren dat vooral de onderwerpen medicatie, de overdracht, de EWS en de SIT aandachtspunten blijven binnen de organisatie. Naar aanleiding van signalen uit calamiteitmeldingen agendeerde de inspectie het kwaliteitssysteem van de radiologie aangaande het missen van bevindingen. Een systeem is ingericht met betrekking tot gemiste uitslagen. Deze worden genoteerd en besproken binnen een complicatiebespreking. Een complete lijst met alle Pagina 3 van 5

4 gemiste diagnoses ontbreekt. De inspectie vraagt aandacht voor de verdere uitrol van het kwaliteitssysteem op deze afdeling. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera De patiënttevredenheid is in kaart gebracht middels de Net Promotor Score (NPS) en de CQ-index. In een vergelijkend onderzoek naar patiëntenervaringen tussen acht universitaire ziekenhuizen, uitgevoerd door de Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (NFU), blijkt dat de UMC s gemiddeld een acht scoren. Het VUmc gaat zich het komende jaar focussen op de wachttijden op de polikliniek en op informatie bij ontslag. Ook zal steeds meer in zorgpaden en zorgstraten gewerkt gaan worden op basis van value based healtcare. Transgenderzorg Vanwege problemen met een zorgverzekeraar heeft transgenderzorg een periode stilgelegen. Na betere afspraken gemaakt te hebben, zijn de werkzaamheden weer hervat. De wachttijden blijven een aandachtspunt. Het aantal patiënten neemt toe en het blijkt lastig om andere instellingen bij de zorg te betrekken. Omdat het VUmc het enige transgenderziekenhuis in Nederland is, spiegelt het ziekenhuis zich aan internationale resultaten. De bestuurder geeft aan dat het aantal re-operaties bij cosmetische labia ingrepen hoog is, maar dat dit juist bij dit type ingreep een bekend gegeven is Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Epic De bestuurder geeft aan dat er nog een aantal registratieproblemen zijn na de invoering van Epic. De invoering van Epic bevindt zich in de optimalisatiefase. Een speciaal servicecentrum is opgericht. De huidige problemen bevinden zich vooral in het declareren en niet in de directe patiëntenzorg. Medicatieveiligheid Het farmacotherapieteam gaat met experts op de afdelingen langs met als doel voorschrijffouten te reduceren. De medicatieveiligheid is tevens vergroot door het werken met Epic en een barcodescanner. Daarnaast wordt een e-learning voor artsen ontwikkeld met betrekking tot het voorschrijven van medicatie. Het ziekenhuis was onderdeel in een NIVEL-onderzoek naar medicatieveiligheid. Capaciteitsmanagement De stijgende toestroom van patiënten zorgt voor een toegenomen drukte op de SEH. Daarnaast heeft ook het toenemende aantal opnamestops in de regio invloed op het aantal patiënten binnen het VUmc. Met vlinderen is een begin gemaakt. Dit is een pool van medewerkers die resulteert in een meer flexibelere inzet van verpleegkundigen. Leiderschap, cultuur en aanspreken De bestuurder geeft aan dat medewerkers elkaar moeten stimuleren om elkaar aan te spreken. De aanspreekcultuur is opgenomen in de opleiding en daarnaast worden nieuwe zorgprofessionals zorgvuldig ingewerkt. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder De bestuurder geeft aan dat de cultuur wisselt per afdeling en per moment. Met incidenten wordt professioneel omgegaan en er is sprake van een cultuur waarin Pagina 4 van 5

5 men wil leren. Zorgprofessionals werken op een prettige en laagdrempelige manier met elkaar samen. Er is toenemend vertrouwen dat het ziekenhuis een stijgende lijn laat zien op de cultuurladder. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur de acute opname afdeling (AOA) naar aanleiding van signalen uit een calamiteitmelding. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. De inspectie bezocht de AOA en sprak met de teamleider, het hoofd acute zorg/seh en de chef de Clinique. Een aandachtspunt blijft de stijgende toestroom van acute patiënten op de afdeling en de daarbij steeds complexere zorgvraag. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek is de volgende afspraak gemaakt: de inspectie wordt schriftelijk geïnformeerd over het kwaliteitssysteem binnen de radiologie (uiterlijk 15 januari 2017). Pagina 5 van 5