Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Antonius Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) Datum 21 februari 2017

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Antonius Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) Datum 21 februari 2017 Plaats Sneek Datum 27 maart mei 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Sedatie buiten de operatiekamer. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Wisseling van bestuur In het ziekenhuis hebben in een kort tijdbestek meerdere wisselingen van het bestuur plaatsgevonden. Dit doet de organisatie geen goed, maar heeft er niet toe geleid dat belangrijke beslissingen niet zijn genomen. De huidige bestuurder ad interim wordt per 1 maart 2017 vervangen door een nieuwe bestuurder. Regionale samenwerking (thuiszorg en ziekenhuizen) Het ziekenhuis investeert in een goede samenwerking met ziekenhuizen, huisartsen en thuiszorgorganisaties in de regio. Momenteel wordt met de andere Fries ziekenhuizen en de oogartsen gekeken hoe gekomen kan worden tot één oogheelkundig medisch centrum in de regio. Het definitieve besluit over waar dit centrum gelokaliseerd moet worden, is nog niet genomen. Ook is het ziekenhuis bezig in de regio Noordoostpolder en op Urk te kijken naar een mogelijke samenwerking op het gebied van poliklinieken. Op het gebied van de mammazorg Pagina 1 van 6

2 loopt een project tussen de vier ziekenhuizen om ook meer samen te werken in de regio. Met een ander ziekenhuis in de regio wordt de samenwerking op het gebied van de geriatrie verder vorm gegeven. Met betrekking tot de dialyse heeft het ziekenhuis tevens de intentie om samen te werken met een partij die dialyse kan leveren, zodat dialyse voor patiënten ook in Sneek kan plaatsvinden. Eenheid in en uitbreiding van medische staf De Vereniging Medische Staf, het Medisch Specialistisch Bedrijf, de Vereniging Medisch Specialistisch Bedrijf en Regionaal Productiebedrijf Heelkunde (RPH) zijn verenigd in één bestuurskoepel die structureel overleg hebben over overstijgende zaken waaronder kwaliteit. Doel is dat de verschillende onderdelen geen losse zuilen zijn, maar dat er horizontale verbindingen komen. De bestuurskoepel heeft periodiek overleg met de raad van bestuur. De medische staf is uitgebreid met een internist oncoloog, een reumatoloog en een geriater. Anderhalvelijn met huisartsen Een zorgverzekeraar heeft geïnvesteerd in een project tussen huisartsen, ziekenhuizen en specialisten. Huisartsen zijn in dit project in de lead. Specialisten kunnen bij specifieke casuïstiek meekijken bij huisartsen. Er is een goede relatie met huisartsen in de regio. Momenteel wordt gekeken hoe verdere samenwerking vorm moet krijgen. Financiën De financiële situatie van het ziekenhuis heeft ertoe geleid dat in de afgelopen jaren minder is geïnvesteerd. De komende jaren is het ziekenhuis voornemens om weer te investeren, onder andere in de operatiekamers en de ouder- en kindzorg. Een financieel meerjarenplan wordt ontwikkeld. Het ziekenhuis gaat meer investeren in opleidingen, dit vloeit voort uit de strategische personeelsplanning. Op dit moment is de verdeling MBO/HBO verpleegkundigen 65%/35%. De Verpleegkundige Advies Raad is in gesprek met verpleegkundigen van afdelingen om te bepalen welke verhoudingen per afdeling nodig zijn. Gemerkt wordt dat de druk op verpleegkundigen toeneemt door een toenemende zorgzwaarte van patiënten. Het ziekenhuis probeert hierop in te spelen, door bijvoorbeeld meer apothekersassistente aan te nemen die ontslaggesprekken voeren. Tevens wordt een flexpool opgezet voor verpleegkundigen die zowel in de thuiszorg als in de ziekenhuiszorg kunnen werken. Hiermee probeert het ziekenhuis wederzijds begrip voor elkaars werk te stimuleren. Dit heeft een gunstig effect op de warme overdracht wanneer patiënten vanuit het ziekenhuis overgedragen worden aan de thuiszorg. 3. Presentatie door raad van bestuur De missie, visie en strategie van het ziekenhuis wordt gepresenteerd. Het ziekenhuis staat voor de best mogelijke zorg voor de inwoners van de regio. Het organiseren en leveren van kwalitatief goede zorg thuis en in het ziekenhuis is het bestaansrecht van het ziekenhuis. Kwaliteit en cliëntgerichte zorg staan voor het ziekenhuis voorop. Pagina 2 van 6

3 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis heeft een dashboard ontwikkeld dat per kwartaal alle indicatoruitkomsten toont. Het ziekenhuis streeft ernaar om in de toekomst een real time dashboard te bezitten. Elk kwartaal worden de uitkomsten besproken met de raad van bestuur. De verpleegkundige indicatoren worden dagelijks gemonitord. Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur: Het ziekenhuis had te weinig capaciteit klinische geriaters binnen de afdeling geriatrie wat het lage percentage medebehandelingen van het geriatrieteam bij patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur verklaart. Inmiddels heeft het ziekenhuis ingezet op uitbreiding en is een extra klinisch geriater aangesteld. Verder uitbreiding moet nog volgen. Het ziekenhuis is van mening dat de holistische blik van een geriater zeer belangrijk is bij de behandeling van geriatrische patiënten. De samenwerking met een ziekenhuis in de regio rondom kwetsbare ouderen moet de zorg voor geriatrische patiënten verbeteren. Cataractregistratie: Het percentage cataractoperaties dat is ingevoerd in het landelijke NOG registratiesysteem is gedaald van 100% in 2014 naar 80,8% in Het ziekenhuis heeft een regionale functie voor vitreoretinale chirurgie, waardoor vaak gecombineerde ingrepen (cataractoperaties en vitrectomie) worden uitgevoerd. Deze patiëntengroep past niet binnen de NOG benchmark en wordt daarom bewust niet ingevoerd in de NOG registratie, maar is wel opgenomen in de noemer. Inmiddels is de capaciteit vergroot om de registratie tijdig te completeren. Het is in 2016 geen IGZ indicator meer maar een ZIN indicator, waarbij de definitie is aangepast zodat het ziekenhuis weer 100% kan scoren. Diabetische voetwonden geclassificeerd volgens de Texas classificatie: Het aantal diabetische voetwonden dat is geclassificeerd in klasse Graad 3 Wond is sterk gestegen ten opzichte van 2014 (van 9 naar 13). Het ziekenhuis verwacht dat de stijging is te verklaren door deels een registratieprobleem en deels doordat patiënten met een graad 3 laat het ziekenhuis binnen komen. Het ziekenhuis heeft verbetermaatregelen getroffen. In vergelijking met de landelijke cijfers is het cijfer niet hoog. Rondom wondzorg zijn multidisciplinaire teams actief. Verpleegkundigen in de wijk worden opgeleid door dermatologen werkzaam in het ziekenhuis. Volumenormen: Het ziekenhuis heeft in 2015 alle volumenormen gehaald. IFMS: In 2015 lag het percentage medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één gesprek hadden deelgenomen net boven de P10. De gesprekken hebben in 2015 vertraging opgelopen doordat het ziekenhuis niet tevreden was met het externe bureau dat IFMS ondersteunde. Inmiddels is een inhaalslag met externe en interne opgeleide gespreksleiders gedaan waardoor de indicator in 2016 beter zal scoren. Pagina 3 van 6

4 HSMR, OLO en heropnames: Het ziekenhuis scoort goed op deze indicatoren. De indicatoren worden gebruikt om een selectie van dossiers te maken waar dossieronderzoek gedaan wordt om adverse events te vinden. Er zijn geen afwijkende SMRs. Bij een groot deel van de overleden patiënten vindt dossieronderzoek plaats. Het ziekenhuis heeft hiervoor zowel een dossiercommissie als een necrologiecommissie. Het ziekenhuis streeft ernaar om ook samen met huisartsen opvallende bevindingen te bespreken, met als doel adverse events eruit te halen en hier van te leren. Bij het retrospectief terugkijken bij overleden patiënten op de IC zal specifiek ook gekeken worden naar de EWS scores. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De verbetermaatregelen op patiëntveiligheid komen voort uit de systemen die het ziekenhuis heeft waaronder VIM systemen, calamiteiten, indicatoren en uitkomsten van inspectiebezoeken. De zes verbetermaatregelen zijn: infectiepreventie (isolatiekamers en schoonmaak), antibioticateam, medicatieveiligheid, communicatie, speedaudits (zie paragraaf 3.3.), continue aandacht voor gedrag op de operatiekamers. In 2016 is het ziekenhuis door de inspectie bezocht op het thema infectiepreventie. Naar aanleiding van dit bezoek heeft het ziekenhuis slagen gemaakt. Sindsdien worden op dit thema structureel interne audits gedaan. Dit onderwerp blijft aandacht behouden. Met de inspectie is afgesproken dat het ziekenhuis periodiek audits uitvoert op de naleving van gedrag in het kader van infectiepreventie. De uitkomsten uit de audit van het eerste kwartaal worden vóór 1 mei 2017 met de inspectie gedeeld. De uitkomsten van de audits gedurende de volgende drie kwartalen van 2017 worden met de inspectie gedeeld wanneer er afwijkingen zijn. Het antibioticateam bestaat uit een multidisciplinaire samenstelling. Het onderwerp heeft de aandacht en grote betrokkenheid van medisch specialisten. Het streven is om in 2017 een reserve antibioticabeleid op te stellen. Er vindt bijvoorbeeld dagelijkse monitoring plaats van de S. Aureusbacteremie en de switch van IV naar orale antibiotica. Medicatiefouten is een veelvoorkomend thema in VIM meldingen. Afgelopen jaar heeft het ziekenhuis in een pilot aandacht besteed aan het overzichtelijk weergeven van medicatie in het digitale systeem zodat een closed loop kon ontstaan. Het ziekenhuis is voornemens dit uit te rollen over de andere afdelingen. Het ziekenhuis ervaart een sterke verbetering in cultuur en gedrag op de operatiekamers. Met betrekking tot de operatiekamers voldoet het ziekenhuis aan de oude richtlijn. Aan de nieuwe richtlijn wordt nog niet voldaan. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Interne audits worden georganiseerd volgens een vierjaarlijkse cyclus. In 2016 is het ziekenhuis gestart met de tracer methodiek. Ook is gestart met zogenaamde speedaudits. In kleine groepjes voert de raad van bestuur samen met Pagina 4 van 6

5 verpleegkundig managers en medisch specialisten periodiek speedaudits uit op een specifiek thema. Dit wordt als prettig en verrijkend ervaren. Op het thema tromboseprofylaxe heeft een audit plaatsgevonden. Naar aanleiding hiervan is het protocol aangepast. Voor dit onderwerp blijft continue aandacht. Op korte termijn volgen alle verpleegkundigen de module klinisch redeneren. Het ziekenhuis is bezocht door het NIAZ en getoetst op de normen van Qmentum. Naar aanleiding van deze audit is door het ziekenhuis intensief en organisatiebreed gewerkt aan de 23 uitdagingen naar aanleiding van het uitgestelde besluit. Op korte termijn krijgt het ziekenhuis opnieuw een audit en verwacht het ziekenhuis een positieve uitkomst. Integrale rapporten van visitatiecommissies worden ingezien door het stafbestuur en besproken in de bestuursraad. Geen van de gevisiteerde vakgroepen moet binnen vijf jaar een her visitatie krijgen. Het ziekenhuis is bezig met de implementatie van een digitaal kwaliteitspaspoort voor alle zorgverleners. Hierin wordt onder andere de gevolgde scholingen opgenomen. Het ziekenhuis beschikt over een klachtenfunctionaris en een onafhankelijke klachtencommissie waar medisch specialisten onderdeel van uitmaken. Het proces verloopt goed. Het aantal VIM meldingen is ongeveer gelijk gebleven met afgelopen jaren. Het ziekenhuis is van mening dat er nog meer gemeld moet worden. De werkwijze van de VIM commissie is geëvalueerd. Hieruit zijn enkele aandachtspunten naar voren gekomen. Het aantal calamiteiten dat gemeld is door het ziekenhuis is lager in vergelijking met andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis is trots op de hoge scores op patiënttevredenheid. De patiënttevredenheid wordt aan de hand van verschillende systemen gemonitord. Het ziekenhuis is een seniorvriendelijk ziekenhuis en beschikt over meerdere keurmerken. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis is actief met het beheersen van onder andere de volgende vijf risico s: geriatrie, antistolling, ondervoeding, overdracht tussen ziekenhuizen en IC richtlijnen. Het streven is om een integraal risicomanagement systeem op te zetten in de nabije toekomst. De risico s sluiten aan bij de verbetermaatregelen die door het ziekenhuis zijn geformuleerd. Het ziekenhuis heeft een nieuwe visie ontwikkeld op voeding, waardoor ze flexibeler zijn in het bieden van tussendoortjes ( lytse hapkes ) die beter aansluiten bij de behoefte van de patiënt. Om te kunnen voldoen aan de nieuwe IC richtlijn is het ziekenhuis bezig een intensivist te werven. Om de overdrachten tussen ziekenhuizen beter te laten verlopen is in het elektronisch patiëntendossier van het ziekenhuis en enkele ziekenhuizen in de regio een zogenaamde verwijsknop ingebouwd. Hiermee kan een geautoriseerde zorgprofessional in het dossier van een patiënt in een ander ziekenhuis kijken en eventueel gegevens geautomatiseerd overgedragen krijgen. De samenwerking in de regio is goed. Veel vakgroepen werken overstijgend. Pagina 5 van 6

6 3.5 Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder In 2015 heeft een cultuurmeting plaatsgevonden in het ziekenhuis waar verbeterpunten uit zijn gekomen. Het ziekenhuis is versneld bezig met een cultuuromslag. Het ziekenhuis heeft een aantal goede veiligheidssystemen in huis om risico s in beeld te houden. Een volgende stap is het door ontwikkelen naar integraal risicomanagement. Hiervoor is een quick scan uitgevoerd. Hiernaast is er een ronde gedaan langs alle vakgroepen om te horen wat de artsen beweegt en wat gemist wordt. Een uitkomst is dat systemen meer aan elkaar verbonden moeten worden waardoor het managen van risico s beter mogelijk is. Het ziekenhuis is momenteel bezig met het opzetten van een kwaliteitsinstituut. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Sedatie buiten de operatiekamer. Hiervoor bezocht de inspectie de afdeling Maag-Darm-Lever (MDL), sprak zij met een internist met aandachtsgebied MDL, een anesthesioloog (lid van de PSA commissie), het unithoofd van de dagverpleging (lid van de PSA commissie), een sedationist en een doktersassistente met endoscopieopleiding en zag zij drie dossiers in. De NAW gegevens waren hierbij afgeschermd. Het thema Sedatie buiten de operatiekamer is grotendeels op orde. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis voert periodiek audits uit op de naleving van het gedrag op de operatiekamers omtrent infectiepreventie. De uitkomsten van de audit van het eerste kwartaal worden vóór 1 mei 2017 met de inspectie gedeeld. De uitkomsten van de audits gedurende de volgende drie kwartalen van 2017 worden met de inspectie gedeeld wanneer er afwijkingen zijn. Het ziekenhuis informeert de inspectie vóór 1 mei 2017 over de infectiecijfers bij de prosthesiologie (orthopedie, oogheelkunde en plastische chirugie). De uitkomsten van de infectiecijfers gedurende de volgende drie kwartalen van 2017 worden met de inspectie gedeeld wanneer er afwijkingen zijn. Pagina 6 van 6