Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek stichting Spine & Joint centre te Rotterdam op 29 mei 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek stichting Spine & Joint centre te Rotterdam op 29 mei 2017 V Utrecht, augustus 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Certificering en kwaliteit polikliniek Kwaliteitsbeleid professionals Incidentmelden en WKKGZ Dossiervoering Zorgproces Voorbehouden handelingen Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 29 mei 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de polikliniek stichting Spine & Joint centre te Rotterdam (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een beoordeling te komen van de zorg die door de instelling wordt geleverd, toetst de inspectie de zorg aan wet- en regelgeving, algemene zorgbrede normen en de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die Revalidatie Nederland (de koepelorganisatie) en de Vereniging Revalidatie artsen (de beroepsvereniging) hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 15

4 2 Conclusies en te nemen maatregelen De inspectie komt tot de conclusie dat de instelling op de volgende onderdelen voldoende tot goed scoort: 1. Bestuurlijke en medische (eind)verantwoordelijkheid 2. Certificering en kwaliteit polikliniek 3. Kwaliteitsbeleid professionals 4. Incidentmelden en WKKGZ 5. Zorgproces De volgende onderwerpen waren niet van toepassing: 1. Voorbehouden handelingen 2. Medicatieveiligheid De volgende onderdelen behoeven nog extra aandacht en scoren (gedeeltelijk) onvoldoende tot matig: 1. Dossiervoering 2. Infectiepreventie De inspectie verwacht dat u deze onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2017 een schriftelijke bevestiging dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt door de inspectie gemonitord. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 4 van 15

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie toetste de instelling op tien aandachtgebieden en per aandachtsgebied is een tabel met scores opgenomen in dit hoofdstuk. De scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder, de voorzitter van het bestuur en het hoofd van de medische staf tevens revalidatiearts; - documenten die zijn ingezien; - inzage in patiëntendossiers (N=3); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Poliklinische revalidatie; - observaties tijdens de rondgang in de instelling; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder is gehuisvest aan de Noordsingel 113 te Rotterdam sinds De instelling is in 1996 opgericht voor de behandeling van bekkeninstabiliteit na een zwangerschap. Later is de behandeling van chronische rug- en nekklachten daarbij gekomen. De stichting werkt vanuit de visie dat fysieke training centraal staat in de behandeling en dat dit gecombineerd wordt met gedragscomponenten. In de instelling zijn daarvoor fysiotherapeuten, revalidatie artsen en basisartsen werkzaam, maar ook psychologen en manueel therapeuten. Revalidanten die een poliklinische behandeling volgen hebben over het algemeen al meerdere jaren (gemiddeld 7 jaar) chronische pijnklachten maar zijn wel mobiel. De leeftijd varieert tussen de 18 en 70 jaar. Jaarlijks ontvangt de instelling ongeveer 1250 aanmeldingen voor een prescreening. Daarvan gaan ongeveer 950 revalidanten door voor fysiekdiagnostische metingen die worden uitgevoerd door een basisarts. Deze metingen worden besproken met de revalidatie arts. Van deze ongeveer 1000 revalidanten worden ongeveer 640 revalidanten in behandeling benomen. De instelling beschikt over een WTZi toelating en een bovenregionale erkenning. Ongeveer 35% van de revalidanten komt van buiten de regio Rotterdam. Pagina 5 van 15

6 3.3 Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling Beleidsplan/ organisatiestructuur De instelling heeft een tweehoofdig bestuur en een raad van toezicht bestaande uit drie leden (per 1 juni 2017). De RvT komt zes keer per jaar bijeen. Zorg is expliciet belegd bij één van de bestuurders, binnen de raad van toezicht is bewust gekozen om geen portefeuilleverdeling te maken. De medische eindverantwoordelijkheid is belegd bij één van de twee revalidatie artsen (0,8 FTe) die werken voor de instelling. Naast deze revalidatie artsen werken nog drie basisartsen (2,4 FTe), gezamenlijk vormen ze de medische staf van de instelling. Eén keer per maand vindt overleg met de bestuurder plaats, de medische staf overlegt twee keer per maand. De instelling beschikt over een algemeen jaarplan en een strategisch jaarplan dat de inspectie heeft ingezien. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De instelling voert jaargesprekken met de medewerkers, waarin functioneren expliciet wordt besproken. Voor de artsen is daarnaast individueel functioneren medisch specialist (verder: IFMS) geïmplementeerd. De instelling heeft een regeling disfunctioneren conform Wkkgz. Verhuur ruimten aan derden. Pagina 6 van 15

7 3.4 Certificering en kwaliteit polikliniek Certificering Sturing op kwaliteit en veiligheid Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten Bij- en nascholing van medewerkers Herregistratie revalidatie artsen Certificering De instelling is ISO NEN gecertificeerd. Sturing kwaliteit en veiligheid De instelling heeft zelf indicatoren ontwikkeld voor de specifieke behandeling van bekkenbodem-, rug- en nekklachten omdat bestaande indicatoren onvoldoende aansloten. Verder worden effectmetingen gedaan, bijvoorbeeld door het bijhouden van pijnscores (VAS score). De instelling beschikt over een calamiteitenregistratie en klachtenregistratie die input geven voor sturing op kwaliteit en veiligheid. Ook het overleg met de medische staf levert hiervoor input. De instelling beschikt niet over een dashboard voor kwaliteit en veiligheid. De instelling is geen lid van Revalidatie Nederland, maar is bezig om het lidmaatschap te verkrijgen. Eén van de voorwaarden is een visitatie door de wetenschappelijke Vereniging Revalidatie artsen (verder: de VRA) die in november 2017 wordt uitgevoerd. Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten De revalidatie artsen zijn beiden lid van de VRA en worden op die manier geïnformeerd over herziening van richtlijnen, of nieuwe richtlijnen oa. via nieuwsbrieven. Eén van de revalidatie artsen is voorzitter van de werkgroep pijn bij de VRA en heeft hierdoor een direct contact. Het hoofd van de medische staf is ervoor verantwoordelijk dat (herziene) richtlijnen worden geïmplementeerd en geborgd in de organisatie en dat deze vertaald worden naar behandelkaders. Bij- en nascholing van medewerkers In het jaargesprek wordt de na- en bijscholing van medewerkers besproken en genoteerd in het personeelsdossier. De instelling heeft een totaal overzicht van de na- en bijscholing waarvoor een aanvraag werd ingediend door medewerkers. Pagina 7 van 15

8 Herregistratie revalidatieartsen Registraties voor de BIG en specialistenregistraties komen aan de orde in het jaargesprek gesprek en worden genoteerd in het personeelsdossier. De instelling heeft een centrale registratie van de BIG registraties, voor het specialistenregister ontbreekt dit. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Inwerkprogramma nieuwe medewerkers De instelling heeft een schriftelijk inwerkprogramma en de afspraak dat medewerkers twee maanden worden ingewerkt, voordat zij zelfstandig aan het werk gaan. 3.6 Incidentmelden en WKKGZ Klachtreglement Systeem incidentmelden Complicatie registratie en bespreking Melden calamiteiten IGZ Klachtreglement: Op de website staat hoe revalidanten een klacht kunnen indienen. Als bespreking van de klacht met de betrokken medewerker en leidinggevende niet tot het gewenste resultaat leidt, beschikt de instelling over een onafhankelijke vertrouwenscommissie die een schriftelijke klacht in behandeling kan nemen conform Wkkgz. Systeem incidentmelden De instelling beschikt over een digitaal calamiteitenmeldingensysteem, waarmee gedifferentieerd kan worden naar ernst van het incident. In 2016 werden 18 (bijna) incidenten gemeld. Jaarlijks worden de incidenten op geaggregeerd niveau besproken met de bestuurder. Complicatieregistratie en -bespreking De instelling heeft geen aparte complicatieregistratie. Binnen de VIM (Veilig Incidenten Melden) registratie van de instelling worden complicaties en incidenten geregistreerd. Pagina 8 van 15

9 Melden calamiteiten IGZ De instelling heeft een procedure voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. De procedure is door de inspectie ingezien. 3.7 Dossiervoering Overdrachtsmomenten (verwijzing, ontslag) Behandelplan Informed consent De instelling heeft een gedeeltelijk elektronisch en papieren patiëntendossier. Gewerkt wordt aan een volledige overgang naar een elektronisch dossier (Asterisque), wat in de tweede helft van het jaar gerealiseerd moet zijn. Overdrachtmomenten Bij inzage in enkele dossiers was de brief van de verwijzer opgenomen. Bij ontslag maakt de instelling een ontslagbericht dat binnen een week beschikbaar is ipv. 24 uur en wordt gestuurd aan de verwijzer en huisarts. Een actueel medicatie overzicht maakt hier geen onderdeel van uit. Behandelplan In de dossiers die werden ingezien was een behandelplan aanwezig dat werd besproken met de revalidant. Informed consent Een getekende informed consent was aanwezig in de dossiers die werden ingezien. 3.8 Zorgproces Reanimatie Contactmomenten revalidatiearts Evaluatie revalidatietraject Reanimatie De instelling heeft medewerkers die als bedrijfshulpverlener (verder: BHV) zijn geschoold, wat onder andere bestaat uit basic life support (verder: BLS) training inclusief training voor gebruik van een algemene elektronische defibrilator (verder: AED). Pagina 9 van 15

10 Contactmomenten Zoals beschreven in hoofdstuk twee worden revalidanten in kaart gebracht door een basisarts en vervolgens gezien door een revalidatie arts voor de start van de behandeling. Zonodig wordt eerst aanvullend onderzoek gedaan. De basisarts werkt onder supervisie van de revalidatie arts en alle revalidanten worden na het in kaart brengen door de basisarts nog gezien door een revalidatie arts. Deze taakverdeling is beschreven in het document Taakdelegatie van maart De revalidatie arts bespreekt de behandeldoelen met de revalidant en de revalidant tekent hiervoor. Tijdens de acht weken groepsbehandeling met acht andere revalidanten onder begeleiding van ongeveer vier behandelaren wordt de voortgang met de revalidatie arts besproken tijdens een tussenevaluatie. Evaluatie Aan het eind van de behandeling evalueert de revalidatie arts met de revalidant de behandeling. 3.9 Voorbehouden handelingen Overzicht Bevoegd- en bekwaamheden Protocollen In de instelling worden geen voorbehouden handelingen uitgevoerd Infectiepreventie Vaccinatie hepatitis B Audits Desinfectie Persoonlijke hygiëne Bouwkundige voorzieningen Steriele hulpmiddelen Niet aanwezig Vaccinatie hepatitis B In de instelling vinden geen invasieve behandelingen plaats en worden geen injecties gegeven. Pagina 10 van 15

11 Audits Er worden geen audits uitgevoerd op het gebied van infectiepreventie en de instelling heeft geen deskundige infectiepreventie om zich te laten adviseren. Desinfectie De instelling heeft extern schoonmaakbedrijf voor de algemene schoonmaak. Er is een schoonmaakprotocol en bestek aanwezig over wat wanneer schoongemaakt moet worden en op welke wijze. Gewerkt wordt met verschillende kleuren doekjes voor verschillende toepassingen. Op de schoonmaakkar trof de inspectie een gebruikt sponsje aan waarvan niet duidelijk was waarvoor deze gebruikt wordt en voor welke ruimten. Op de schoonmaakmiddelen die werden bijgevuld stond geen omschrijving van de inhoud. De behandelbanken werden na gebruik gereinigd met een disposable doekje met CE markering. In enkele behandelruimte trof de inspectie desinfectans voor de handen aan zonder CE markering of datum van openen. Het schoonmaken van de behandelbank, het echo apparaat en de oefenmaterialen is vastgelegd in de richtlijn veilig werken. Persoonlijke hygiëne Er was geen beleid ten aanzien van infectiepreventie en er waren geen protocollen beschikbaar wat betreft persoonlijke hygiëne, kledingvoorschriften en handhygiëne. Medewerkers waaronder fysiotherapeuten droegen ringen en polshorloges. De instelling heeft geen bedrijfskleding. Medewerkers dragen eigen kleding. Onduidelijk is of dit conform de richtlijn wordt gewassen. Bouwkundige voorzieningen Vloeren, wanden en plafons zijn glad afgewerkt en kunnen goed worden gereinigd. De ruimten zijn visueel schoon. Op de behandelkamers zijn geen voorzieningen om handen te wassen, hiervoor kunnen keukenblokjes/wastafels op de gang worden gebruikt. Deze wasgelegenheden hadden geen kraan met elleboogsluiting, geen desinfectans en een instructie voor correct handen wassen ontbrak. Wel waren zeep en papieren handdoekjes aanwezig en op enkele plaatsen een non touch afvalbak. Steriele hulpmiddelen Niet aanwezig Medicatieveiligheid Aanlevering en opslag Voorraad Opiaten High risk medicatie Pagina 11 van 15

12 In de instelling werd geen medicatie voorgeschreven of bewaard Medische hulpmiddelen en apparatuur Onderhoud Bevoegd- en bekwaamheden PRI Niet te beoordelen Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden (TVB- matrix) Onderhoud: In de instelling zijn drie oefenzalen en verschillende behandelkamers waar oefenapparatuur (voornamelijk fitnessapparatuur) en behandelbanken aanwezig waren. Op de behandelbanken en de oefenapparatuur trof de inspectie stickers van Procare met wanneer het laatste onderhoud had plaatsgevonden en niet wanneer volgend onderhoud nodig was. Hierdoor is voor gebruikers niet duidelijk of apparatuur veilig gebruikt kan worden. De instelling heeft een Excel overzicht van alle aanwezige apparatuur, met datum van onderhoud en wanneer onderhoud moet plaatsvinden. Bevoegd- en bekwaamheden: De instelling had geen overzicht van bevoegd en bekwaamheden ten aanzien van het gebruik van behandelapparatuur. Voor de laagrisico apparatuur die in de instelling aanwezig was, is dit ook geen vereiste. Wel dienen medewerkers bekend te zijn met de gebruiksaanwijzing bij de fitnessapparatuur en behandelbanken, zodat deze correct gebruikt worden. PRI De laatste aanschaf van een medisch apparaat was twee jaar geleden en dat betrof vervanging van een apparaat voor hetzelfde exemplaar. De instelling heeft geen procedure voor aanschaf van medische apparatuur van hoog en midden risico klasse, waarin een prospectieve risico inventarisatie is opgenomen. Wel dient de instelling na te denken over mogelijke risico s bij de aanschaf van nieuwe (fitness) apparatuur en mogelijke risico s te benoemen zodat hier rekening mee gehouden kan worden. TVB matrix De instelling beschikt alleen over laagrisico apparatuur, een document waarin taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van medische apparatuur zijn beschreven is niet nodig. Pagina 12 van 15

13 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); 2 e druk Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg (2016, NVZ, NFU, RN en ZKN). de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; WIP richtlijnen revalidatiesector Algemeen Beroepskader Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Pagina 13 van 15

14 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 15

15 Pagina 15 van 15