Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede Dossiernummer Documentnummer

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F ri.utrecht@igz.nl Datum 3 januari februari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede Dossiernummer Documentnummer V Datum 17 oktober 2016 Plaats Ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en risicobeheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van enkele verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteitenanalyses. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededeling van de inspectie De inspectie is zowel door de raad van bestuur als door de voorzitter van het medisch-stafbestuur ingelicht over ervaren problemen in de samenwerking tussen de raad van bestuur en het stafbestuur. Dergelijke problematiek kan de inspectie niet los zien van de kwaliteit en veiligheid van zorg zoals die door het ziekenhuis geborgd moet worden. Een goede samenwerking tussen raad van bestuur en medische staf ziet de inspectie als een noodzakelijke voorwaarde om goede zorg te kunnen leveren. De inspectie heeft met de raad van bestuur als eindverantwoordelijke hierover een bestuursgesprek gevoerd. Daarnaast worden ook individuele zorgverleners door de inspectie aangesproken op hun professionele verantwoordelijkheid, zoals de inspectie in haar schriftelijke reactie op de melding door de voorzitter van het medisch-stafbestuur heeft gedaan. Aan de hier aan de orde gestelde voorwaarde voor goede zorg zal op zo kort mogelijke termijn weer moeten worden voldaan. De inspectie heeft in het bestuursgesprek hier uiterste termijnen aan gesteld. Wanneer voorwaarden voor goede zorg niet op redelijke termijn worden hersteld, kan de inspectie zorgverlening niet zonder interventie van haar kant laten voortduren. In het jaargesprek zal de inspectie met gesprekspartners verder ingaan op hoe de kwaliteit en veiligheid van de zorg momenteel in Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt vormgegeven. Pagina 1 van 9

2 3. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De raad van bestuur en het stafbestuur hebben zorgen over de vakgroep urologie. Tegen één van de urologen is een tuchtzaak gestart door een patiënt. Voor een andere uroloog is het ziekenhuis in verband met verschillende klachten het protocol mogelijk disfunctioneren gestart. Op korte termijn zal een versnelde hervisitatie van de vakgroep urologie door de Nederlandse Vereniging voor Urologie worden uitgevoerd, zoals reeds is afgesproken ontvangt de inspectie hierna een rapportage van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft veel aandacht voor (onder)voeding; op dit onderwerp heeft in samenwerking met het ziekenhuis een promotieonderzoek plaatsgevonden. Dit draagt bij aan verbinding binnen het ziekenhuis en zorgt daarnaast voor een positieve uitstraling naar buiten. 4. Presentatie door de raad van bestuur en bespreking 4.1. analyse van uitkomsten indicatoren Iedere indicator heeft een eigenaar. De afdeling kwaliteit analyseert de uitkomsten die vervolgens worden besproken in de werkgroep kwaliteit. In deze werkgroep is onder andere de medische staf vertegenwoordigd. Daarnaast wordt er voor de rapportage voor alle onderdelen van de zorgorganisatie gebruik gemaakt van een dashboard. Op verschillende niveaus (ziekenhuisbreed of afdelingsspecifiek) kunnen indicatoren en de uitkomsten daarvan ingezien worden. Afhankelijk van de indicator krijgen afdelingen wekelijks dan wel maandelijks terugkoppeling en men kan elkaars uitkomsten zien. Omdat de uitkomsten nu voor iedereen inzichtelijk zijn, kan beter van elkaar geleerd worden. Op het dashboard bevindt zich een scoremeter waarmee men in één oogopslag kan zien hoe men ten opzichte van de norm scoort. Het ziekenhuis bepaalt voor een aantal indicatoren zelf voor intern gebruik de norm, hierbij wordt realistisch nagedacht over wat het doel is van de indicator en wat haalbaar is. Daarbij kijkt het ziekenhuis goed naar wat nodig is voor goede zorg. Behandeling van ondervoeding De indicator uit de basisset kwaliteitsindicatoren leverde volgens het ziekenhuis niet het gewenste resultaat op. Het ziekenhuis wilde daarom kijken of het zelf een indicator kon ontwikkelen. Hiertoe kreeg het ziekenhuis vorig jaar de ruimte van de inspectie. Het ziekenhuis is betrokken geweest bij promotieonderzoek naar eiwitverrijkte producten en het effect hiervan op de eiwitinname bij ouderen. Uit het onderzoek blijkt dat iedereen die in het ziekenhuis verblijft in aanmerking komt voor eiwitverrijkte producten. Een werkgroep om een eigen indicator te ontwikkelen is opgericht. Daarbij is er uitgebreid contact geweest met Wageningen Universiteit en Research en de landelijke stuurgroep ondervoeding. De landelijk stuurgroep ondervoeding was reeds bezig met ontwikkeling van een nieuwe (transmurale) indicator. De werkgroep heeft nu besloten zich bij de ontwikkelingen van de landelijke stuurgroep aan te sluiten. Al met al is het nog te vroeg gebleken om resultaten van de indicator te kunnen laten zien. In het ziekenhuis wordt gewerkt met een systeem, At your request, waardoor precies bekend is wat de voedingsinname is van een patiënt. Het systeem kijkt hierbij naar wat de patiënt besteld heeft en wat weer van de patiënt terugkomt. Pagina 2 van 9

3 De uitkomsten van deze analyse worden binnenkort gekoppeld aan de nieuwe indicator. Het ziekenhuis verwacht hier volgend jaar wel resultaten over te kunnen laten zien. Screening en observatie van delier Hierbij scoort het ziekenhuis onder het landelijke gemiddelde. Het ziekenhuis ziet dat de screening en observatie van delier bij de colonchirurgie enorm is verbeterd, dit komt door de structurele beoordeling door de geriater die is ingevoerd. De uitkomst zoals gemeten door de indicator moet ziekenhuisbreed nog wel verbeteren. Het ziekenhuis breidt de formatie voor klinisch geriaters uit en er wordt meer aandacht gevraagd voor het onderwerp. Daarnaast is in het ziekenhuis een commissie senior friendly ziekenhuis gevormd. Voor behoud van het keurmerk senior friendly ziekenhuis zijn voor alle diagnosegroepen geschetste verbeteringen nodig. STEMI Relatief veel patiënten met een STEMI worden naar het ziekenhuis vervoerd terwijl het ziekenhuis geen PCI-centrum is. Het aandeel van deze patiënten dat vervolgens geen PCI ondergaat, is opvallend groot. De inspectie vraagt het ziekenhuis om een verklaring. De uitkomst op deze indicator vormt voor het eerst een uitschieter voor het ziekenhuis. Het enige dat veranderd is, is dat ziekenhuis Rijnstate inmiddels gestart is met PCI-behandelingen. Het ziekenhuis heeft afspraken gemaakt met de ambulancedienst over het vervoer van deze groep patiënten, deze afspraken zouden helder moeten zijn. Het ziekenhuis geeft aan dat het zou kunnen gaan om patiënten die niet meer in aanmerking komen voor een PCI. Het ziekenhuis zegt toe dit verder uit te zullen zoeken. (Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag heeft de RvB met zijn schrijven van 15 november toegelicht dat sinds 2014 wordt samengewerkt met Ziekenhuis Rijnstate als PCI-centrum en het hier gaat om een subgroep van patiënten die voor PCI in aanmerking komen, en zij die daar niet voor in aanmerking komen). Registratie traumatologie Eén van de orthopeden is volgens de informatie van de inspectie niet geregistreerd voor traumatologie. Het ziekenhuis zegt toe dit uit te zoeken en op korte termijn hier uitsluitsel over te geven. Er bestaat geen discussie over het uitgangspunt dat een behandelaar geregistreerd moet zijn voor de ingrepen die hij of zij doet. Het standpunt van de NOV bij besluit ALV van 29 mei 2015 is duidelijk. Orthopedische chirurgen kunnen zonder registratie traumatologie uitsluitend op consultbasis worden betrokken bij de opvang van traumapatiënten (zogenaamd eerste ring volgens het standpunt NOV). De inspectie zal er dan ook van uitgaan dat orthopedisch chirurgen zonder registratie voor traumatologie geen opvang van traumapatiënten in de zogenaamde eerste ring doen. De inspectie verlangt hiervan zo spoedig mogelijk een bevestiging van het ziekenhuis. (Inmiddels bij de vaststelling van dit verslag heeft de raad van bestuur in zijn e- mail van 21 oktober 2016 laten weten dat is gebleken dat twee van de drie orthopeden die bij de traumatologie betrokken zijn, niet als orthopedisch chirurg traumatoloog zijn geregistreerd bij de Nederlandse Orthopedische Vereniging. In een vervolgschrijven van 7 december 2016 laat de raad van bestuur de vakgroepvoorzitter orthopedie verklaren dat orthopedische chirurgen die niet zijn geregistreerd als traumatoloog niet betrokken zijn in de eerste ring van de Pagina 3 van 9

4 traumaopvang. Het ziekenhuis zal het hoofdbehandelaarschap in de traumaopvang monitoren). Voorlopige HSMR De voorlopige HSMR vertoont een stijgende trend, de actuele waarde is echter nog niet significant afwijkend. (In zijn reactie op de concept verslaglegging laat de raad van bestuur van het ziekenhuis weten dat de definitieve HSMR bekend is geworden en uitkomt op 98). Het ziekenhuis besteedt de meeste aandacht aan analyse van de SMR s. Per kwartaal monitort het ziekenhuis de SMR s op basis van de eigen registratie. Het ziekenhuis heeft nu geen aanwijzingen voor diagnosegroepen of disciplines waar op basis van deze analyses extra aandacht voor verbetering noodzakelijk is. ZorgkaartNL Het valt de inspectie op dat het percentage patiënten dat het ziekenhuis een waardering geeft lager dan een 6,5 twee keer zo hoog is als het landelijke gemiddelde. Het ziekenhuis antwoordt dat het bij patiënten niet actief promoot om hun ervaringen in te vullen op de website van ZorgkaartNL. Voor de raad van bestuur vormt ZorgkaartNL geen systeem waarmee de klanttevredenheid gemeten kan worden. Het stafbestuur denkt hier anders over, zij geeft aan dat het door landelijke organisaties gebruikt wordt en in die zin ook informatief voor het ziekenhuis kan zijn. Wel geeft het stafbestuur daarbij aan dat het opvallend is dat ziekenhuizen die actief het gebruik van ZorgkaartNL promoten, hoger scoren dan ziekenhuizen die dit niet doen. Het vraagt zich daarmee af of wordt gemeten wat je wilt weten. De inspectie geeft aan dat je door de patiënt uit te nodigen ZorgkaartNL in te vullen, je de patiënt vraagt om te reflecteren op de zorg. Het ziekenhuis geeft aan dit nu op een andere manier te doen, via onder andere Samenbeslissen, spiegelgesprekken en enquêtes. De inspectie ziet de lage waardering als een voorspelbare vertekening als niet specifiek aandacht wordt gevraagd voor ZorgkaartNL bij patiënten. Gezien het bovenstaande geeft de inspectie het ziekenhuis nadrukkelijk nog eens in overweging om deelname aan ZorgkaartNL te stimuleren. De inspectie wijst het ziekenhuis vervolgens op het promotieonderzoek Hearing the patient s voice, Kleefstra 2016 voor meer informatie over onder andere ZorgkaartNL. Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording De inspectie ziet dat de investeringen van het ziekenhuis in 2015 terug liepen ten opzichte van voorgaande jaren. Dit is echter geen trend want voor de komende jaren staat een groot aantal investeringen gepland, in verband waarmee het ziekenhuis nu ook versneld heeft afgeschreven. In 2018 en 2019 zal een flinke investering gedaan worden in verband met het nieuwe EPD. Het ziekenhuis heeft onlangs een grote investering gedaan voor de medicatieveiligheid en er staat nog een investering voor de renovatie van het OKcomplex gepland. Daarnaast is een aantal investeringen doorgeschoven. Het ziekenhuis stuurt niet aan op minder investeringen. Het ziekenhuis merkt wel dat de druk op de financiën steeds groter wordt. Het ziekenhuis heeft last van de plafonds die zijn afgesproken met de zorgverzekeraars. Pagina 4 van 9

5 4.2. verbetermaatregelen patiëntveiligheid Uit de signaleringen komen verbeteracties voort. Daarnaast komen verbetermaatregelen vooral voort uit VIM-meldingen en SIRE-onderzoeken. Sinds een half jaar maakt het ziekenhuis gebruik van verbeterformulieren (digitaal verbetersysteem). In een verbeterformulier worden verbeterpunten vermeld en opgevolgd. In het formulier moet onder andere ingevuld worden hoe gemeten wordt dat het gewenste resultaat is bereikt. Diegene die de actie krijgt toebedeeld (actienemer) wordt binnen het systeem over de voortgang geïnformeerd. Zo kan de voortgang ook door de leidinggevende worden beoordeeld. In het overzicht van alle meldingen kan gefilterd worden, onder andere op bron, stand van zaken en eigenaar. Het systeem wordt nu ingeregeld en medewerkers worden getraind in het gebruik. In het systeem kan prioritering worden gegeven, deze wordt ook besproken in het werkoverleg. Een leidinggevende kan ook afwijken van de prioritering, maar moet dit dan wel motiveren. Ketenzorg In samenwerking met verschillende ketenpartners heeft het ziekenhuis een ketenprotocol voor kwetsbare ouderen ontwikkeld, dit protocol is voornamelijk gericht op de overdracht. Het protocol wordt binnenkort vastgesteld. In de regio wordt voor de transmurale zorg gewerkt met een eerste- en tweedelijnsplatform. Hier vindt overleg plaats in de keten. Het ziekenhuis spreekt van een goede samenwerking met ketenpartners. Met instellingen voor gehandicaptenzorg zijn geen ketenafspraken gemaakt, wel vindt er goed contact plaats over specifieke casuïstiek. In de keten wordt nu bij elke patiënt actief gevraagd naar een overdracht. Dit mede als gevolg van een eerdere calamiteit waaraan de inspectie in dit verband refereert. In het patiëntendossier wordt ingebouwd dat men kan invullen of patiënt een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Hoofdbehandelaarschap De medische staf geeft aan dat de commissie kwaliteit onderzoekt hoe het hoofdbehandelaarschap meer praktisch in de workflow gezet kan worden. Formeel is het hoofdbehandelaarschap goed beschreven, in de praktijk blijkt de uitvoering hiervan soms lastig. Hierbij zijn er verschillen tussen de beschouwende en de snijdende specialismen. Het is de commissie vooral opgevallen dat orgaanspecialisten voor het goed kunnen uitvoeren van het hoofdbehandelaarschap ook hun brede medische blik moeten onderhouden. De inspectie is positief over dit initiatief van de commissie kwaliteit. Daarnaast vindt in het ziekenhuis een discussie plaats over het werven van een ziekenhuisarts, deze arts zou dan worden aangesteld voor de totale beoordeling van de patiënt. Door steeds verdere specialisatie beschouwen artsen bepaalde zaken niet meer als hun competentie. Het niet breed genoeg kijken naar de patiënt waarbij de algehele conditie van de patiënt niet goed is ingeschat, ziet het ziekenhuis terugkomen in de calamiteitenmeldingen die zij in 2015 heeft gedaan. De inspectie neemt graag kennis van het resultaat/product van de commissie voor wat een module hoofdbehandelaarschap betreft, uiterlijk vóór 1 februari SIRE-onderzoeken Uit de verschillende SIRE-onderzoeken die het ziekenhuis heeft gedaan zijn verbetermaatregelen en aandachtspunten voortgekomen waaronder: Pagina 5 van 9

6 - De inschatting van de algehele conditie van de patiënt, dit wordt meegenomen bij het onderwerp hoofdbehandelaarschap; - Voor de toediening van plasma kunnen artsen nu in de systemen van de samenwerkende ziekenhuizen, dat kon toen de calamiteit plaatsvond in principe ook, echter dat vroeg toen extra handelingen. Deze extra handelingen zijn nu weggenomen; - Bij de endoscopie vindt nu standaard voor gebruik een check plaats of de verlichting in de scope werkt; - Naar aanleiding van een calamiteit met een cortraksonde voerde het ziekenhuis een interne audit uit. De rapportage hiervan wordt binnenkort verwacht. - De allergieregistratie is verbeterd. Deze bleek voorheen onoverzichtelijk te worden naarmate meer zorgverleners gedeeltelijk overlappende allergieinformatie in het ICT-systeem registreerden. Het ziekenhuis vraagt de inspectie of het voldoende meldt. De inspectie antwoordt dat ziekenhuizen over het algemeen meer zijn gaan melden zodat discussie over de vraag of een gebeurtenis nu in strikte zin een calamiteit is of niet, minder vaak gevoerd hoeft te worden. Hiermee wordt discussie achteraf voorkomen. Primair gaat het erom voldoende te leren van een adverse event interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. Interne audits In het ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van een uitgebreid intern auditsysteem. Een commissie die toeziet op de audits is aanwezig. Het ziekenhuis beschikt over een pool van interne auditoren waarin ook medisch specialisten participeren. Er is een schema waarbij alle afdelingen telkens binnen een termijn van vier jaar worden geaudit. Sinds kort audit het ziekenhuis ook aan de hand van patiënttracers, deze werkwijze is gebaseerd op Qmentum van het NIAZ. Door de patiënttracers lopen auditoren over de grenzen van afdelingen heen. Naar aanleiding van de audits merkt het ziekenhuis op sterk te zijn in het verzorgen van patiënten en niet zozeer in het aansturen of activeren van patiënten. Men beraadt zich nu hoe patiënten actief aan audits kunnen deelnemen. Externe audits Er hebben externe audits plaatsgevonden op het klinisch chemisch lab, voor het onderwerp inseminatie. Naar aanleiding van een inspectiebezoek met als onderwerp infectiepreventie heeft het ziekenhuis acties ondernomen met betrekking tot de uitvraag van MRSA en BRMO. Met de Inspectie SZW heeft een discussie plaatsgevonden over de toepassing van veilige naalden, voor het afnamelaboratorium. Het ziekenhuis heeft er voor gekozen om de veilige naalden te gaan gebruiken. Ook nadat een jodiumzaadje was kwijtgeraakt heeft het ziekenhuis veel contact gehad met de Inspectie SZW in het kader van de kernenergiewet. Klachten Het ziekenhuis heeft een klachtenfunctionaris aangesteld volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In 2015 zijn er nog vier klachten door de klachtencommissie behandeld, bij drie klachten ging het om onvoldoende informeren van de patiënt, de vierde klacht ging over het inzien van patiëntengegevens door een functionaris van het ziekenhuis zonder dat dit nodig was. Met betrekking tot de inzage van patiëntgegevens heeft het ziekenhuis Pagina 6 van 9

7 gekozen voor duidelijke interne voorschriften in combinatie met een systeem van logging, zodat altijd achterhaald kan worden wie wat wanneer heeft ingezien. Dit in tegenstelling tot strikte autorisatie, om te voorkomen dat in een acute situatie geen toegang tot patiëntgegevens kan worden verkregen. Visitaties Uitkomsten van visitaties worden besproken in een overleg tussen stafbestuur en raad van bestuur. De primaire verantwoordelijkheid voor het realiseren van verbeteringen ligt bij de vakgroep. Het stafbestuur monitort of verbetermaatregelen geëffectueerd worden en ondersteunt waar mogelijk. Het ziekenhuis ziet grote verschillen in het niveau van kwaliteit van de visitaties; dit koppelt het ziekenhuis dan ook terug aan de betreffende wetenschappelijke verenigingen Risico-inventarisatie en -beheersing In 2015 heeft het ziekenhuis een traject gelopen met als doel risico s voor het ziekenhuis te signaleren. Er werden negen risicodomeinen toegekend, elk risicodomein kreeg een eigenaar. Per domein werd een top drie van risico s bepaald. Uiteindelijk heeft het directieteam een top acht samengesteld. De inspectie heeft dit lijstje ingezien en vastgesteld dat het algemeen voor de zorg relevante thema s betreft. De inspectie waardeert deze proactieve werkwijze door het ziekenhuis positief Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de patiëntveiligheidscultuurladder In 2015 heeft het ziekenhuis het Instrument ZelfEvaluatie Patiëntveiligheidscultuur (IZEP) gebruikt om de patiëntveiligheidscultuur in het ziekenhuis te onderzoeken. De eigen waardering was dat de patiëntveiligheid in het ziekenhuis acceptabel tot goed is. De verbetercultuur is er doorgaans wel en veilig melden is meestal het geval. Er zijn uiteraard verschillen per afdeling. Kwaliteitsadviseurs begeleiden de VIM-team s op de afdelingen. Specialisten melden relatief weinig via VIM, zij melden voornamelijk aan het stafbestuur en binnen de eigen vakgroep. Het stafbestuur en medisch specialisten stimuleren het melden via het VIM-systeem wel. Zo wordt met elkaar afgesproken wie meldt, de praktische uitvoering ligt dan vaak bij de niet-medici. De medisch specialist kwaliteit en veiligheid heeft met alle vakgroepen gesproken over het belang van het VIM-systeem. Daarnaast is per vakgroep een medisch specialist als aanspreekpunt voor de VIM-teams aangesteld. De inspectie merkt op dat de medisch specialist een voorbeeldfunctie heeft: als je zelf melding doet van een incident waar je zelf bij betrokken bent, dan kan dat een stimulans zijn voor anderen om laagdrempelig te melden. De raad van bestuur vindt dat het ziekenhuis op de cultuurladder op pro-actief niveau zit. De plek op de cultuurladder verschilt per dimensie, de dimensie aanspreken en naleveringsgedrag scoort wel lager. Het ziekenhuis geeft aan dat het nog een flinke stap moet maken om op het niveau van vooruitstrevend te komen. Het ziekenhuis werkt met crew resource management (CRM) voor de OK, IC en SEH (acute zorg). De inspectie wijst erop dat het gebruik van CRM op de verpleegafdelingen als een eyeopener kan werken en bijvoorbeeld ingezet kan worden om de werking van het spoedinterventiesysteem verder te verbeteren. Het Pagina 7 van 9

8 ziekenhuis ziet dit als een volgende stap. CRM zou kunnen zorgen dat een volgende stap wordt gezet met betrekking tot de dimensie aanspreken en nalevingsgedrag. Bij het CRM wordt een externe partij betrokken, dit zorgt voor veiligheid. Tijdens de trainingen worden ook interne medewerkers getraind om CRM te kunnen continueren. Op de IC kan men nu zelfstandig CRM toepassen. Het ziekenhuis rapporteert uiterlijk 1 februari 2017 aan de inspectie hoe het CRM breder getrokken wordt. 5. Onaangekondigd inspectiebezoek aan de afdeling KNO De inspectie bracht in aanwezigheid van een lid raad van bestuur een onaangekondigd bezoek aan de afdeling keel-, neus- en oorheelkunde (KNO). Tijdens dit bezoek sprak de inspectie met een verpleegkundige, een verpleegkundig teamleider en een zorgmanager. Tijdens het bezoek is een calamiteit die zich had afgespeeld op de afdeling besproken. Daarnaast is getoetst hoe het spoedinterventiesysteem (SIS) is geïmplementeerd. De inspectie merkt naar aanleiding van het bezoek op dat het van belang is dat het onderscheid tussen consultatie van een IC-verpleegkundige en direct laten komen van het SIT-team helder moet blijven. De IC is laagdrempelig benaderbaar. Deze laagdrempelige benaderbaarheid mag er niet toe leiden dat men blijft hangen in de consultatie; wanneer direct gehandeld moet worden, dient dit ook te gebeuren. 6. Afspraken en door het ziekenhuis te ondernemen acties Naar aanleiding van het jaargesprek onderneemt het ziekenhuis het volgende: - Het ziekenhuis informeert de inspectie zo spoedig mogelijk over de indicator STEMI en de indicator registratie traumatologie. (Inmiddels heeft bij de vaststelling van dit verslag de raad van bestuur in zijn van 21 oktober 2016 en in een vervolgschrijven van 7 december 2016 laten weten dat orthopedisch chirurgen die niet zijn geregistreerd als traumatoloog niet betrokken zullen zijn in de eerste lijn ring van de traumaopvang; zie punt 4.1 voor verdere toelichting); - Het standpunt van de NOV bij besluit ALV van 29 mei 2015 is duidelijk. Orthopedisch chirurgen kunnen zonder registratie traumatologie uitsluitend op consultbasis worden betrokken bij de opvang van traumapatiënten (zogenaamd eerste ring volgens het standpunt NOV). De inspectie zal er dan ook van uitgaan dat orthopedisch chirurgen zonder registratie voor traumatologie geen opvang van traumapatiënten in de zogenaamde eerste ring doen. De inspectie verlangt hiervan zo spoedig mogelijk een bevestiging van het ziekenhuis. - Het ziekenhuis stuurt uiterlijk 1 februari 2017 de inspectie het resultaat/product voor wat een module hoofdbehandelaarschap betreft toe; - Het ziekenhuis stuurt zo spoedig mogelijk na de hervisitatie door de Nederlandse Vereniging voor Urologie de rapportage over de stand van zaken met betrekking tot het professioneel functioneren binnen de vakgroep urologie toe. Over de ontwikkelingen betreffende het professioneel functioneren van individuele urologen brengt het ziekenhuis de inspectie zo nodig eerder op de hoogte; - Het ziekenhuis stuurt uiterlijk 1 februari 2017 de inspectie haar plan toe hoe zij het CRM breder gaat trekken dan de OK, IC en SEH; - Het ziekenhuis toont bij het volgende jaargesprek de resultaten van de monitoring van de voedingstoestand van de patiënt. Pagina 8 van 9

9 - Het ziekenhuis gaat na in hoeverre het wenselijk is om de afspraken die voortkomen uit het eerste- en tweedelijns platform kunnen worden vertaald naar ketenpartners die daar nog niet aan deelnemen zoals instellingen voor gehandicaptenzorg. Tenzij anders vermeld, ziet de inspectie uw schriftelijke reactie op het bovenstaande tegemoet vóór 1 februari Pagina 9 van 9