Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is.

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 11 april mei 2017 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2017 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Martini Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) VGR Datum 16 januari 2017 Plaats Groningen Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht - in het bijzijn van de raad van bestuur - het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Meerjarenstructuur ziekenhuis De samenwerking op het gebied van de medisch specialistische zorg is nu rond en wordt intern gecommuniceerd, onder andere door middel van zeepkistsessies. Speerpunten van het ziekenhuis zijn oncologie, bewegingsapparaat, brandwondencentrum en moeder en kind. Ontwikkelingen in de regio De samenwerking met het Wilhelmina ziekenhuis te Assen op intensive care gebied zit nu weer in de lift. Door een bottum-up benadering heeft dit voor enige vertraging gezorgd. Het komend half jaar verwacht men daar stappen in te kunnen maken. Pagina 1 van 6

2 Door afspraken te maken over onderlinge consultatie tussen de intensivisten kunnen beide ziekenhuizen de beschikbaarheid van hoogwaardige Intensive Care zorg in de regio garanderen. Met het Medisch Centrum Leeuwarden en het Universitair Medisch Centrum te Groningen is een intentieverklaring door de bestuurders getekend (5 januari 2017) ten einde de top zorg in Noord-Nederland te garanderen. Het doel is een gezamenlijke organisatie op te zetten welke de top zorg zodanig verdeeld dat de volumecriteria gerespecteerd worden en de zorg zo veel als mogelijk dicht bij de patiënt wordt georganiseerd. Komend najaar wordt de verklaring concreet vormgegeven. Meerjaren afspraken met Menzis, de dominante zorgverzekeraar voor het ziekenhuis In tegenstelling tot voorafgaande jaren is voor het huidige jaar, 2017, een soepel lopende procedure gevolgd. Dit heeft geleid tot een contract, waarin doelmatigheid, kwaliteit en vertrouwen om data met elkaar uit te wisselen, leidend is. De bestuurder geeft aan dat dit als blauwdruk zou kunnen gelden voor de rest van Nederland. Alle verdere contracten voor 2017 zijn ook afgesloten. Bouw huisartsenpost Binnenkort gaat de eerste paal van de huisartsenpost van Doktersdienst Groningen de grond in. Deze wordt gesitueerd naast het hoofdgebouw van het ziekenhuis. De huisartsenpost van het Damsterdiep zal hierdoor sluiten. De hele bouwprocedure zal ongeveer een jaar in beslag nemen. Het ziekenhuis heeft een 30-jarig contract met de huisartsenpost gesloten met reguliere evaluatiemomenten. Project Organisatie Martini (POM) Het doel van dit project is het flexibiliseren van de productie capaciteit met betrekking tot nieuwe patiënten en herhaalconsulten. Van buiten naar binnen. Dit traject verloopt voorspoedig. MBO/HBO verpleegkundigen Desgevraagd deelt het ziekenhuis mede dat momenteel 30% van de verpleegkundigen HBO is opgeleid; 70% heeft een MBO achtergrond. Doel is om in 2020 een verhouding van 40%/60% (HBO/MBO) te realiseren. Vanaf april 2017 start een pilot inzake de differentiatie tussen de MBO en HBO opgeleide verpleegkundige. Pagina 2 van 6

3 3. Presentatie door raad van bestuur Kwaliteit en veiligheid in het MZH Het ziekenhuis maakt deel uit van de Santeon groep en streeft in dit verband value based healthcare na. Speerpunten daarin zijn, zoals hierboven al aangegeven: prostaatoncologie, heupvervanging, mammacarcinoom en op termijn ook de CVA zorg. Binnen de Santeon groep is een laagdrempelig systeem ontwikkeld van interne indicatoren om de kwaliteit van zorg te meten. In het ziekenhuis is een Plan-do-check-act cyclus nader uitgewerkt, waarbij de strategie en de beoogde resultaten uitgewerkt worden in een definiëring van processen, uitwerken van protocollen, inzichtelijk maken van indicatoren en uiteindelijk leidend tot verbeteringen. Registraties vormen nog altijd een probleem; er is nog geen efficiënt programma. Daardoor kunnen data nog niet adequaat geanalyseerd worden. Jaarlijks wordt vervolgens een systeem- en een individuele beoordeling uitgevoerd welke aanleiding kunnen geven om de strategie/doelstelling van het ziekenhuis aan te passen. Dit proces wordt sedert 1 januari 2017 vormgegeven door de stuurgroep kwaliteit (vroeger de borgingscommissie). Vrijwel alle gesprekspartners zijn lid van deze commissie. De stuurgroep houdt de regie, heeft een overzicht van registraties en signalen uit het ziekenhuis, legt verbanden tussen instrumenten, implementeert verbeteringen en bewaakt deze. Met name verbeterplannen als uitkomsten van analyses van calamiteiten worden scherp aangezet. KVMS (kwaliteit veiligheid management systeem) is juist opgetuigd om structureel analyses van calamiteiten onder de aandacht van de organisatie te brengen. De stuurgroep is stevig verankerd in de organisatie; eigenaar is de lijnorganisatie en valt rechtstreeks onder de stafdienst Kwaliteit en Veiligheid. De lijnorganisatie is hierdoor verantwoordelijk voor de uitvoering. Voordelen hiervan zijn: een betere grip op kwaliteit en veiligheid; ontwikkeling van indicatoren uit beleid en strategie; samenhang tussen instrumenten en beleid/strategie; geen dubbel werk door samenhang; prioritering van verbeterpunten. Als voorbeeld wordt de medicatieverificatie bij ontslag genoemd. 3.1 Uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis geeft aan behoudens de door de inspectie aangedragen indicatoren, geen andere indicatoren ter bespreking voor te leggen. Percentage heroperaties na behandeling van een collumfractuur met een endoprothese: Het percentage fluctueert al enige jaren en is hoger dan het landelijke gemiddelde (>p90); ondanks alle maatregelen blijft het percentage aan de hoge kant. Ook na uitgebreide analyse is geen oorzaak gevonden. Het ziekenhuis geeft aan naar aanleiding van deze indicator dat dit jaar nog een traumatologieafdeling opgericht wordt. Pagina 3 van 6

4 Percentage heroperaties na interne fixatie van een pertrochantere fractuur: Voor deze indicator geldt hetzelfde als bovengenoemde. De inspectie geeft wel aan dat het hier gaat om kleine aantallen (teller) en het de vraag is of hier sprake is van significantie. Percentage juist uitgevoerde stopmomenten: De lage score in 2015 was te wijten aan registratie onvolkomenheden. Deze zijn aangepakt en hebben in 2016 geleid tot een score van 96%. Percentage deelname aan registratie DLSA: Door onbekendheid van de ct en cn registratie zijn deze bij een aantal patiënten als onbekend ingevuld en niet gecorrigeerd in Dit is inmiddels wel gebeurd voor de data uit Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie: De inspectie legt uit dat deze indicator opviel, omdat bij twee patiënten onbekend was of tumorweefsel is achtergebleven. Voor 1 april 2017 zal een nadere analyse plaatsvinden. Het aantal patiënten dat een radicale prostatectomie heeft ondergaan in verband met prostaatcarcinoom: Het opvallende verschil in aantal procedures tussen 2015 en 2016 is dat eind 2015 een Da Vinci robot in gebruik is genomen, een extra uroloog is aangetrokken en het opleidingstraject gereviseerd is. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis heeft vooraf aan het jaargesprek een lijst opgestuurd met de laatste tien calamiteiten meldingen en de op basis van analyses geïmplementeerde verbetermaatregelen. Alle calamiteiten worden besproken in de necrologie commissie. Het ziekenhuis doet jaarlijks een dossier onderzoek bij alle patiënten die tijdens opname in het ziekenhuis zijn overleden. Hierbij gebruikt men de triggertool van het EMGO/NIVEL. Sedert 1 februari 2016 wordt peer support actief aangeboden aan artsen, medisch specialisten en arts-assistenten die betrokken zijn bij tucht- of andere klachten. Dit jaar wordt een project opgestart om dit ook te organiseren voor verpleegkundigen. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid - Proces-audits: worden uitgevoerd door experts en maken een eigen planning (Infectie preventie, brandveiligheid, audit & proces, etc.). - Mini-audits zijn kleine audits die integraal doorgevoerd worden door middel van een checklijst en vormen een continu proces: twee mini-audits per afdeling per week. - Traceraudits worden uitgevoerd door recentelijk opgeleide auditoren (zowel verpleegkundigen, artsen als stafdienst). Thema s komen voort uit VIM, calamiteiten en klachten, maar ook door het Q-mentum project. In 2017 is het plan om 50 tracers uit te zetten. Pagina 4 van 6

5 - Veiligheidsrondes worden op alle afdelingen gelopen en de resultaten worden met elkaar vergeleken. Deze rondes zijn enthousiast ontvangen door het personeel. De raad van bestuur en de leden van de cliëntenraad lopen frequent mee. Ook de raad van toezicht is betrokken; de raad van toezicht vraagt steeds frequenter om hier aan deel te nemen. Het aantal klachten neemt enigszins toe en wordt op kwartaalbasis geanalyseerd. Klachten zijn over het algemeen persoonsgebonden. Stafleden hebben de contractuele verplichting tuchtzaken en de uitkomsten daarvan te melden aan de raad van bestuur en de medische staf. Aangegeven wordt ook dat intern open en in een vertrouwenssfeer gepraat wordt met en over disfunctionerende collega s. Desgevraagd geeft de inspectie aan dat alle zorgprofessionals die wegens disfunctioneren zijn ontslagen in het kader van de Wkkgz gemeld moeten worden bij de inspectie. - Alle uitkomsten van externe visitaties worden integraal aangeleverd aan raad van bestuur en stafbestuur. - Uitkomsten worden tweewekelijks besproken tussen raad van bestuur, stafbestuur en vakgroep. - Voorwaarden, zwaarwegende aanbevelingen en aanbevelingen worden vertaald naar een plan van aanpak. - Monitoring van het plan van aanpak gebeurd door de raad van bestuur en het stafbestuur. 3.4 Risicobeheersing; hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis - Beleidskader IRM is vastgesteld in 2016; - Acht domeinen en domeineigenaren zijn benoemd; - Tool voor registratie en rapportage is ontwikkeld; - Risico inventarisatie is uitgevoerd; - Veel risico s zijn al in beeld en worden beheerst. Belangrijkste risico s zijn: - Medicatiefouten; - Onjuiste/onvoldoende informatie bij ontslag; - Onvoldoende gekwalificeerd personeel op termijn; - Datalekken; - Regionale ontwikkelingen en samenwerking. 3.5 Cultuur De CQ index wordt in februari/maart 2017 uitgezet. Men is wel van mening dat deze contextgevoelig is. Het ziekenhuis is op zoek naar een beter, kort cyclischer instrument voor patiënten en familie en hoopt hiermee in de loop van 2017 aan de slag te gaan. Men ervaart een laagdrempelige toegang tot de medische staf. Zaken zijn goed bespreekbaar en men weet elkaar te vinden. Pagina 5 van 6

6 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak de voorzitter van de antistollingscommissie, een lid van de antistollingscommissie, een AIOS orthopedie en een verpleegkundige. Tevens zijn twee dossiers, na verkregen toestemming van de patiënt, ingezien. Het antistollingsbeleid van het ziekenhuis is op orde. Er zijn enkele aandachtspunten geformuleerd. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie vraagt het ziekenhuis een analyse van uitkomsten van de traumatologie analyse naar aanleiding van het percentage heroperaties na behandeling van een collumfractuur met een endoprothese vóór 1 mei 2017 naar de inspectie te sturen; De inspectie vraagt het ziekenhuis om een analyse van het hoge aantal heroperaties na interne fixatie van een pertrochantere fractuur vóór 1 mei 2017 naar de inspectie te sturen; De inspectie ontvangt ook graag de analyse bij twee patiënten waar onbekend was of tumorweefsel is achtergebleven. De inspectie vraagt het ziekenhuis deze analyse vóór 1 april 2017 toe te sturen. Pagina 6 van 6