Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met St. Anna Zorggroep te Geldrop

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 23 januari februari 2017 Omschrijving Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met St. Anna Zorggroep te Geldrop Datum 27 oktober 2016 Plaats Geldrop VGR Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteits- en veiligheidsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Van de zijde van het ziekenhuis waren aanwezig: de raad van bestuur, twee leden van het specialistenberaad met kwaliteit/patiëntveiligheid als aandachtspunt, het afdelingshoofd kwaliteit en veiligheid en twee leden van de cliëntenraad. Aan de hand van de agenda zijn medewerkers toegevoegd om op onderdelen een toelichting te kunnen geven. De vertegenwoordiger van de ZorgAdviesraad (ZAR) was verhinderd. 2. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De bestuurder, belast met de algehele leiding van de St. Anna Zorggroep zal eind 2016 afscheid nemen. De zittende bestuurder zal zich vooral gaan richten op de fusie met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en per 1 januari 2017 de functie van voorzitter binnen de Raad van Bestuur vervullen. Er wordt nog gezocht naar een nieuw lid van de Raad van Bestuur, die zich voornamelijk zal richten op financiën en ICT. De huidige waarnemend bestuurder zal nog enige tijd blijven en zich vooral richten op de interne ontwikkelingen. Het ziekenhuis heeft zich in 2016 naast de fusieverkenning en -voorbereiding ook gericht op de samenwerking met diverse partners. Zo zijn met de Pagina 1 van 7

2 thuiszorgorganisatie diverse projecten opgezet. Het contract sportmedische begeleiding en zorg van PSV, is met vijf jaar verlengd. Dit wordt verzorgd door Medisch sportgezondheidscentrum TopSupport, onderdeel van de St. Anna Zorggroep. De beoogde juridische en bestuurlijke fusie met het Catharinaziekenhuis is 1 januari Het ondernemingsplan wordt in november 2016 afgerond. Het voorgenomen besluit zal worden voorgelegd aan de adviesorganen, zoals de Ondernemingsraden, de Cliëntenraden en de vertegenwoordigende organen van medisch specialisten. Zij zijn al gestart met het voeren van gezamenlijke overleggen. Begin 2017 wordt het plan ter goedkeuring aangeboden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en daarna aan de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Om te kunnen voldoen aan de kwaliteitseisen en volumenormen wordt tijdens de fusievoorbereiding concentratie van complexer wordende ziekenhuiszorg op één locatie en het beëindigen van die zorg op de andere locatie (lateralisatie) meegewogen. Daarmee ontstaan twee verschillende ziekenhuisprofielen. Op de locatie St. Anna Ziekenhuis te Geldrop zal de nadruk op electieve laagcomplexe zorg worden gelegd. De hoogcomplexe zorg zal naar locatie Catharina ziekenhuis Eindhoven gaan. Beide locaties blijven voorzien van ICfaciliteiten, Spoedeisende Hulp (SEH) en een Huisartsenpost (HAP). Op het gebied van de IC-zorg is de samenwerking al geïntensiveerd. Beide ICafdelingen komen onder één aansturing. Na de fusie heeft het ziekenhuis drie hoofdthema s, te weten: Sport en Bewegen (locatie Geldrop), Hart- en vaatziekten (locatie Eindhoven) en Oncologie (locatie Eindhoven). Na de fusie medio 2018 zullen de ziekenhuizen gaan werken met één EPD. De voorbereidingen hiervoor zijn gestart. Het ziekenhuis is de afgelopen jaren ingrijpend verbouwd. Met de herinrichting van het parkeerterrein is de laatste fase van de renovatie afgerond. Dit jaar viert het ziekenhuis haar 85-jarig bestaan. Het St. Anna Ziekenhuis maakt nog een eigen meerjarenbeleidplan. Value based health care is daarbij een leidend principe in de nieuwe organisatie. 3. Presentatie door de raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten kwaliteitsindicatoren Het ziekenhuis maakt eigen benchmarks op de kwaliteitsindicatoren. Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van Het resultaat telt en de basisset kwaliteitsindicatoren. Dit gebeurt ziekenhuisbreed, maar ook per afdeling. Resultaten worden teruggekoppeld naar de contactpersonen. Opvallende uitkomsten worden voorzien van actiepunten en komen op actielijst indicatoren. De stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid (K&V) en het lijnmanagement bewaken de voortgang. Per kwartaal vindt monitoring plaats middels de rapportage K&V. Daarnaast zijn de kwaliteitsindicatoren toegankelijk in het Kwaliteitsvenster. Pagina 2 van 7

3 De meest opvallende signalen worden toegelicht. De belangrijkste aandachtspunten zijn indicatoren rondom ouderenzorg en medicatieveiligheid. De gegevens van de indicator behandeling en ondervoeding bij kinderen zijn niet aangeleverd omdat, door de korte opnameduur van deze patiënten, geen metingen werden verricht. Het aantal STEMI-patiënten dat in het ziekenhuis op de SEH of CCU is gepresenteerd is relatief hoog. Een deel van de STEMI-patienten zijn zelfverwijzers op de SEH. Een ander deel van deze patiënten wordt door regionale huisartsen naar het St. Anna Ziekenhuis verwezen, terwijl ambulances vrijwel altijd direct naar het Catharina in Eindhoven gaan. Het ziekenhuis geeft aan dat er regionale afspraken zijn en er is overleg geweest om de richtlijnen en procedures hieromtrent aan te scherpen en duidelijk te krijgen. Het ziekenhuis zal nogmaals aandacht aan het verwijsbeleid van de regionale huisartsen besteden. De cardiologen in het ziekenhuis willen de mogelijkheid onderzoeken van een Eerste Harthulp. Aan volumenormen voor risicovolle operaties wordt voldaan. Patiënten met spierinvasieve blaascarcinomen worden in het MMC geopereerd, waarbij de uroloog van het St. Anna Ziekenhuis meegaat om de patiënt aldaar te opereren. Het ziekenhuis geeft desgevraagd aan, dat de operaties niet dubbel (door beide ziekenhuizen) worden geregistreerd. Op basis van de presentatie door de bestuurder concludeert de inspectie dat de analyse van indicatoren basisset van het ziekenhuis grotendeels overeenkomen met de signaleringen van de inspectie Ouderenzorg De klinisch geriater, sinds 1 september 2015 in dienst, geeft een toelichting op de ouderenzorg in het ziekenhuis. Haar focus binnen het ziekenhuisbrede onderwerp kwetsbare ouderen zal liggen op het verbeteren van de screening van de oudere (kwetsbare) patiënt binnen het gehele ziekenhuis. Er zijn protocollen ontwikkeld omtrent deze patiëntengroep en er is geïnvesteerd in specifieke scholing. Het ziekenhuis is gestart met een pilot: patiënten die bij de huisarts als kwetsbaar worden gesignaleerd, krijgen een warme overdracht naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis streeft ernaar dat patiënten met een collumfractuur binnen 24 uur, of bij opname in het weekend, de eerste werkdag volgend op het weekend, gezien worden door een geriater of door de physician assistent geriatrie. De screening van patiënten, ouder dan 70 jaar, met een indicatie voor colonchirurgie, wordt momenteel in samenwerking met de polikliniek chirurgie opgezet en zal op korte termijn starten. Er was in 2015 een daling zichtbaar bij de screening van ouderen met risico op plotselinge ernstige verwardheid. Dit heeft de aandacht bij het ziekenhuis. Voor de indicator ondervoeding bij de oudere patiënt wordt het Mini Nutritional Assessment (MNA) als meetinstrument gebruikt. De ouderenzorg wordt in het ziekenhuis meer benadrukt. De samenwerking met verschillende specialismen en met de totale zorggroep wordt verder geïntensiveerd. Het ziekenhuis geeft het onderwerp kwetsbare ouderen aantoonbaar meer aandacht en heeft het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis. Pagina 3 van 7

4 3.1.2 Medicatieveiligheid De ziekenhuisapotheker geeft een presentatie over de medicatieveiligheid in het ziekenhuis. Op dit moment vindt medicatieverificatie plaats van alle chirurgische electieve opnames. Na een pilot op de SEH (met de genoemde resultaten in het verslag) is dit uitgebreid naar medicatieverificatie bij spoedopname via de SEH tijdens kantooruren. Al ruim een jaar. Dit gebeurt allemaal door apothekersassistenten. Het plan is om alle opnamegesprekken door apothekersassistenten te laten uitvoeren. De patiënten die s avonds/ s nachts worden opgenomen, worden dan de volgende ochtend gezien. Bij ontslag kan de patiënt de voorgeschreven medicatie meekrijgen vanuit de poliklinische apotheek. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Calamiteiten kunnen gemeld worden bij de raad van bestuur, het meldingsformulier calamiteiten is opgenomen in het documentsysteem (AnnaDoc). Er is een brede calamiteitencommissie die de calamiteiten volgens SIRE en PRISMA onderzoekt. De patiënt/familie wordt bij het onderzoek betrokken. De inspectie constateert dat de kwantiteit van de calamiteitmeldingen is toegenomen en de kwaliteit van de calamiteitenrapporten verbeterd is ten opzichte van de vorige jaren. De inspectie heeft een overzicht ontvangen van de verbetermaatregelen naar aanleiding van onderzochte calamiteiten in De maatregelen zijn toebedeeld aan een verantwoordelijke en voorzien van deadline, status en waar nodig toelichting. De RvB ziet toe op de opvolging van de maatregelen. Het overzicht verbetermaatregelen wordt periodiek besproken in de stuurgroep K&V. Ook verbetermaatregelen naar aanleiding van inspectiebezoeken komen hierin aan de orde. Uitkomsten HSMR, OLO en Heropnamen zijn alle drie significant lager dan het landelijke gemiddelde. Dossiers van overleden patiënten worden gescreend volgens de EMGO/NIVEL methode, waarbij casus voor nadere analyse naar de necrologiecommissie worden doorgeleid als de screening daar aanleiding toe geeft. Naar aanleiding van een calamiteit is er een tijdelijke werkgroep opgestart die zich bezighoudt met de herijking van Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt (SIT; spoedinterventieteam /snel inzetbaar team). Het SITprotocol is verduidelijkt waardoor veel misverstanden ziekenhuisbreed zijn weggenomen. Het ziekenhuis heeft een centrale MIP-commissie en decentrale VIM-commissies op klinische, poliklinische en onderzoeksafdelingen. Twee keer per jaar hebben de commissies een gezamenlijk overleg, waarin signaleringen, analyses en nieuwe ontwikkelingen worden besproken. Het ziekenhuis maakt prospectieve risicoanalyses naar aanleiding van signaleringen. Het ziekenhuis constateert dat de betrokkenheid van medewerkers betreffende incidentmeldingen is vergroot, waarmee het ziekenhuis de stijging van het aantal meldingen, met circa 10 procent per jaar, grotendeels verklaart. De melder krijgt Pagina 4 van 7

5 nu een geautomatiseerd antwoord na een melding, dat door de melder niet altijd als voldoende wordt beschouwd. Er is nu een werkgroep gestart die een meer gerichte terugkoppeling naar de melder zal ontwikkelen. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. Het ziekenhuis voert met behulp van een eigen auditorenteam audits uit. Hierbij zijn ook medisch specialisten betrokken. Daarbij wordt ook gebruik gemaakt van tracers. Er vindt schriftelijke verslaglegging van deze audits plaats. Het daarbij behorende actieplan wordt gemaakt door de lijnverantwoordelijke. De monitoring van de voortgang valt onder het management. In 2017 staat de externe audit van het NIAZ Qmentum gepland evenals de ISOcertificering van het laboratorium. Visitaties worden besproken in de stuurgroep K&V en tussen het specialistenberaad en de RvB. Er zijn thans geen aandachtspunten. Het ziekenhuis heeft een klachtenfunctionaris en een klachtencommissie. Er is een klantbelevingsonderzoek geweest, waarbij in samenwerking met de cliëntenraad beleid is opgesteld. Het ziekenhuis neemt deel aan CQI-Z/PREM. Het ziekenhuis geeft aan het lastig te vinden patiëntervaringen die op ZorgkaartNederland staan te gebruiken als kwaliteitsoordeel. De patiënten die een slechte beoordeling geven, worden uitgenodigd voor een gesprek, maar de meesten maken hier geen gebruik van. 3.4 Risicosignalering en -beheersing De pijlers hierbij zijn: risicomanagementbeleid, risicoregister en borging in de planning en controlcyclus. Het ziekenhuis voert volgens kalender prospectieve risico inventarisaties (PRI) uit. Dit zijn er ongeveer vijf per jaar. Daarnaast worden er ook extra PRI s gedaan naar aanleiding van signaleringen. De raad van bestuur doet hier ook actief aan mee. Signaleringen worden geborgd in een risicoregister Informatieveiligheid Dit is op verzoek van het ziekenhuis aan de agenda toegevoegd en wordt toegelicht door de staffunctionaris Veiligheid. Het afgelopen jaar heeft het ziekenhuis veel aandacht gehad voor de informatieveiligheid. De aandacht is vooral gericht op interne factoren (leiderschap en beleid, medewerkers, middelen en apparatuur, authentificatie, autorisatie en identificatie, noodprocedures en continuïteit in patiëntgegevens). Het ziekenhuis meldt dat de verbeterpunten en verbeteracties zijn afgerond. Voor elk thema zijn één of meerdere voorbeelden van verbeteringen gegeven. 3.5 Cultuurladder De raad van bestuur vindt dat het ziekenhuis op de cultuurladder tussen het berekende en het proactieve niveau zit. Pagina 5 van 7

6 Het berekenend niveau omvat de systemen die het ziekenhuis hanteert om de mogelijke risico s te managen. De alertheid van het ziekenhuis op mogelijke risico s representeert het proactieve niveau. Het ziekenhuis wil aangeven dat het in beweging is en transparantie nastreeft. Het ziekenhuis is actief aan de slag met resultaten van zorg en er volgen interventies bij opvallende uitkomsten Cultuurprogramma In het kader van het ziekenhuisbrede cultuurprogramma Aangenaam Anna heeft de OK ervoor gekozen om de communicatie, en daarmee de cultuur, op de OK te verbeteren. Het hoofd OK en een chirurg geven een duidelijke toelichting op voorwaarden, methode en doelen van dit programma. Alle medewerkers van de OK hebben een CRM-teamtraining gevolgd. Specialisten werkzaam op de OK namen deel aan een training NOTTS (Non-Technical Skills for Surgeons) waarin niet-technische vaardigheden centraal stonden. Gedragsverbetering op de OK verbetert prestaties en verhoogt patiëntveiligheid. Het doel van deze trainingen was om de onderlinge communicatie te verbeteren en daarmee een cultuurverandering te bewerkstelligen. De resultaten tot nu toe zijn positief. Men spreekt elkaar nu makkelijker aan, er is ruimte voor feedback en eventuele knelpunten worden eerder ontdekt. Het aantal VIM-meldingen is toegenomen. Door de meldingen op voorhand eerst in het team te bespreken worden deze kwalitatief ook beter. De meldingen omvatten nu voornamelijk structurele problemen. Het traject wordt begeleid door een externe partij en loopt tot april Daarna zal er een effectmeting worden gedaan. De SEH is nu ook geïnteresseerd in deze methode. Het plan is om deze cultuurverbetering als olievlek door het ziekenhuis te laten gaan. 4. Onaangekondigd bezoek De inspectie bracht een onaangekondigd bezoek aan de Spoedeisende hulp (SEH). Tijdens dit bezoek sprak de inspectie met een SEH-arts, een SEH-verpleegkundige en de afdelingsmanager. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 5. Terugkoppeling en gemaakte afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie ontvangt uiterlijk vier weken na vaststelling van het definitieve rapport het protocol Hoofdbehandelaarschap; - Het ziekenhuis stuurt het meerjarenbeleidsplan op het moment dat dit vastgesteld is; - Het ziekenhuis houdt de inspectie gedurende 2017 op de hoogte van de ontwikkelingen binnen het fusietraject met het Catharinaziekenhuis; - Het ziekenhuis informeert de inspectie medio 2017 over de resultaten van de effectmeting van het cultuurtraject; - Het ziekenhuis informeert de inspectie over de resultaten van de audit NIAZ-Qmentum; Pagina 6 van 7

7 - Het ziekenhuis stuurt de inspectie uiterlijk vier weken na vaststelling van het definitieve rapport het herziene SIT-protocol. Pagina 7 van 7