Maatwerk ZOEKTOCHT NAAR GOED LEVEN CAPABILITY APPROACH WINNAAR MAATWERK STUDENTENPRIJS: ERVARINGSDESKUNDIGHEID TEGEN STIGMA VAN SEKSWERK

Transcriptie

1 NUMMER 5 OKTOBER 2015 VAKBLAD VOOR PROFESSIONALS IN SOCIAAL WERK Maatwerk ZOEKTOCHT NAAR GOED LEVEN CAPABILITY APPROACH WINNAAR MAATWERK STUDENTENPRIJS: ERVARINGSDESKUNDIGHEID TEGEN STIGMA VAN SEKSWERK HULP BIJ ZELFREGIE VANUIT HET ZIEKENHUIS

2 FEEDBACKGERICHT WERKEN IN HET MAATSCHAPPELIJK WERK BINNEN DE EPILEPSIEZORG OUTCOME EN ALLIANTIE Het maatschappelijk werk van Kempenhaeghe wil mensen met epilepsie empoweren, zodat zij de rollen kunnen vervullen die zij willen vervullen in het dagelijks leven. Om de hulpverlening te verbeteren, zijn wij als maatschappelijk werkers aan de slag gegaan met een praktijkverbetertraject door middel van feedbackgericht werken. DOOR JOLANDA VAN OMME-VAN LAARHOVEN De resultaten van een onderzoek naar de effecten van de hulpverlening van het maatschappelijk werk aan volwassenen met epilepsie zijn positief, maar geven ook ruimte voor verbetering (Van Laarhoven, 2014). Daarom vroegen de maatschappelijk werkers van Kempenhaeghe zich af met welke interventie zij het effect van de hulpverlening verder kunnen laten toenemen. Feedbackgericht werken met behulp van een structurele monitor blijkt een passende interventie (Van Yperen, 2010; Duncan, Miller & Sparks, 2004). Volgens Van Yperen (2010) draagt specifiek outcome-monitoring bij aan verbetering van de effectiviteit van de hulpverlening. Door outcome-monitoring wordt inzichtelijk hoe het met de cliënt gaat en hoever hij of zij afstaat van het werkelijke doel. Daarnaast is het ook van belang om de alliantie te monitoren (Duncan et al., 2004). De kwaliteit van de werkrelatie of alliantie is een belangrijke voorspeller voor het eindresultaat van de hulpverlening (Duncan et al., 2004; Heutink, et al., 2014). Alliantie bestaat uit twee componenten: de persoonlijke alliantie (de emotionele band tussen betrokkenen) en de taakalliantie (de mate van overeenstemming over het doel en de aanpak om dat doel te bereiken) (Barnhoorn, et al., 2013). Monitoring op outcome en alliantie alleen is niet genoeg. Om werkelijk zicht te krijgen op de bronnen, ideeën, perceptie en ervaringen van de cliënt ten aanzien van zijn of haar situatie, moet je vervolgens een dialoog aangaan met de cliënt om de verkregen feedback te interpreteren. Daarnaast blijkt de subjectieve ervaring van de cliënt dat er een betekenisvolle verandering in de eerste gesprekken plaatsvindt, cruciaal voor het uiteindelijke effect (Duncan et al., 2004). Wanneer deze verandering niet aanwezig is, kan de hulpverlening worden aangepast. TWEE INSTRUMENTEN Duncan et al. (2004) hebben een interventie ontworpen om in de praktijk met feedback te werken. De interventie bestaat uit de Outcome Rating Scale (ORS) en de Session Rating Scale (SRS). Dit zijn instrumenten die valide, betrouwbaar en Herkennen Begrijpen Waarderen Handelen Zijn de scores te plaatsen door de cliënt? Benoemen wat je ziet per item, waar wordt het laagst gescoord, waar het hoogst. Vragen of dit klopt met ervaring/beleving. Zijn de scores te verklaren? Erkenning geven (bijv. hoe heeft u dit tot nu toe volgehouden op relationeel gebied?) Doorvragen naar situaties/voorbeelden (wanneer, hoe, uitzonderingen, hulpbronnen en krachten) Is de score goed genoeg? Wat betekent deze score voor u? Is dit voor u goed genoeg? Zo nee, waar wilt u naar toe? Wat is de gewenste situatie? Zo ja, hoe kunt u dit behouden? Zijn er verbeteracties nodig? Zo ja, doelen stellen Schema 1 De basis voor feedbackgesprek 32 MAATWERK VAKBLAD VOOR PROFESSIONALS IN SOCIAAL WERK

3 feedbackgericht FOTO: THINKSTOCK toepasbaar zijn bij diverse doelgroepen en werkvelden (Miller, 2012). Interessant aspect hierbij is dat er (voor zover bekend) geen onderzoek beschikbaar is waaruit de ervaringen van specifiek maatschappelijk werkers met deze interventie blijkt. De ORS wordt elk gesprek bij aanvang ingevuld door de cliënt en geeft de outcome weer op een viertal subschalen: individueel, sociaal, relationeel en algeheel. De cliënt wordt gevraagd hoe het met hem of haar is gegaan op deze vier gebieden in de afgelopen week. Om hierop antwoord te geven zet de cliënt een kruisje op een lijn van 10 cm waarbij links staat voor laag en rechts voor hoog. De scores kunnen worden opgeteld om tot een totaalscore te komen. Duncan et al. (2004) geven uitgebreide informatie over het interpreteren van deze scores, waar ik hier verder niet op inga. Veerman (2012) heeft een vast stramien ontwikkeld dat bruikbaar is om de scores met de cliënt te interpreteren (zie schema 1). De SRS vraagt de cliënt om feedback ten aanzien van de alliantie aan het eind van het gesprek. Hierbij wordt de cliënt gevraagd om op vier subschalen een kruisje te zetten op een lijn van 10 cm. De subschalen die hier terugkomen zijn: relatie, doelen en onderwerpen, aanpak en/of werkwijze en algeheel. Ook hier geldt dat de scores bij elkaar worden opgeteld en de som van de scores iets zegt over de alliantie in zijn geheel. Vragen die kunnen helpen om met de cliënt in gesprek te gaan over de gegeven scores zijn: Bedankt voor het invullen. Kunt u mij vertellen wat ik beter kan doen, zodat de hulpverlening nog beter bij u aansluit? Kunt u aangeven wat ik kan verbeteren de volgende keer? PILOT Bij het maatschappelijk werk van Kempenhaeghe startten we een pilot om feedbackgericht te werken. De pilot duurde vier NUMMER 5, OKTOBER

4 Figuur 1 Nulmeting en eindmeting alliantie 4,8 4,6 4,4 4,2 4 3,8 3,6 Cliënt: nulmeting Maatschappelijk werker: nulmeting Cliënt: eindmeting Maatschappelijk werker: eindmeting Persoonlijke alliantie Taakalliantie: doel Taakalliantie: werkwijze maanden. Er namen vijf maatschappelijk werkers aan deel en 32 cliënten (volwassen, wilsbekwame mensen met epilepsie) die één of meerdere gesprekken voerden gedurende de pilotfase. Ieder hulpverleningscontact vulde de cliënt vooraf de ORS in, en achteraf de SRS. Ook gingen de maatschappelijk werkers in gesprek over de scores. De pilotfase was te kort om in kaart te brengen in hoeverre het feedbackgericht werken het effect van de hulpverlening heeft vergroot. Er is wel in kaart gebracht in hoeverre deze manier van werken effect heeft op de alliantie tussen cliënt en maatschappelijk werker. Om te meten of de alliantie verbeterde, gebruikten we in deze pilot de JAS (Jeugdhulpalliantieschaal) om een nul- en eindmeting te doen, om het perspectief van de cliënt en dat van de maatschappelijk werker ten aanzien van de alliantie in kaart te brengen. De JAS heeft een schaal van 1 tot en met 5 waarmee de cliënt en de professional op stellingen reageert: 1 is helemaal niet mee eens en 5 is volledig mee eens. In de nulmeting hebben dertien cliënten en maatschappelijk werkers een JAS ingevuld en in de eindmeting waren dat er negen. Daarnaast zijn de ervaringen van de maatschappelijk werkers met het feedbackgericht werken in kaart gebracht door middel van een focusgroep. HET GEEFT HANDVATTEN De professionals in de focusgroep zeiden onder meer: Het lukt me met de ORS om sneller tot de kern te komen in wat er speelt voor de cliënt. En ook dat het makkelijker is om doelen te stellen. Helder te krijgen waar de cliënt naartoe wil. Ook cliënten spraken zich op deze manier uit over de ORS. Een cliënt zei: Dit geeft zoveel duidelijkheid en inzicht in waar ik mee zit. Wat betreft de inzet van de SRS is in de focusgroep gezegd: Misschien zie je wel iets over het hoofd en dan geeft het de mogelijkheid om in gesprek te gaan met de cliënt hierover. Een ander zei: Het geeft handvatten om over verwachtingen van de cliënt in gesprek te gaan. Maar ook meende iemand: Moet dit echt elk gesprek? Als het goed is, is het toch goed? Opvallende resultaten uit de nul- en eindmeting van het project zijn (zie figuur 1): De persoonlijke alliantie tussen cliënt en maatschappelijk werker wordt in de nulmeting en eindmeting het hoogst gescoord door de cliënt en is niet veranderd door de inzet van het feedback gericht werken. De maatschappelijk werkers waarderen structureel alle scores lager dan hun cliënt, vooral de taakalliantie. De taakalliantie wordt door de cliënten hoger gescoord in de eindmeting dan in de nulmeting (zowel doel als werkwijze). Dit kan betekenen dat de maatschappelijk werkers nu meer aansluiten bij de doelen van de cliënt en de werkwijze ook positiever wordt gewaardeerd door de cliënten. Toch blijft hier ruimte voor verbetering. TOEGEVOEGDE WAARDE Het feedbackgericht werken lijkt een positief effect te hebben op de taakalliantie, zowel vanuit het perspectief van de cliënt als vanuit dat van de maatschappelijk werker. Het feit dat de maatschappelijk werker op alle vlakken lager scoort dan de client, pleit voor de noodzaak van feedbackgericht werken, zodat de werker meer zicht krijgt op het perspectief van de cliënt en nog beter kan aansluiten. De monitorgegevens tonen aan dat cliënten ruimte zien voor verbetering van de alliantie. Dat beantwoordt gelijk de vraag van de maatschappelijk werkers of de SRS elk gesprek gevraagd moet worden. Ja dus, want het kan nog steeds beter. De maatschappelijk werkers die met deze interventie aan de slag zijn gegaan, zijn allen van mening dat het een toegevoegde waarde heeft om op deze manier te werken. De meerwaarde is vooral het sneller tot de kern kunnen komen en het tijdig kunnen bijsturen wanneer nodig. 34 MAATWERK VAKBLAD VOOR PROFESSIONALS IN SOCIAAL WERK

5 Aangezien de alliantie een belangrijke voorspeller is voor het effect van de hulpverlening, is de veronderstelling dat wanneer de taakalliantie vanuit het perspectief van de cliënt toeneemt, het effect van de hulpverlening ook zal toenemen. SPANNINGSVELD In de praktijk bleek er een spanningsveld te zijn bij het inzetten van de ORS als monitor en de behoefte om te zoeken naar de betekenisgeving van de scores. Een belangrijke opvatting van de maatschappelijk werkers van Kempenhaeghe hierbij is dat een getal op zich niets zegt, maar dat juist de betekenisgeving van de cliënt inzicht geeft in wat het getal betekent. Ook ervaren de maatschappelijk werkers van Kempenhaeghe dat het niet zo eenvoudig is om van de cliënt feedback te verkrijgen over de alliantie. Zo deden cliënten uitspraken als: Ik heb de vorige keer toch ook al gezegd dat ik het goed vind zoals je het doet Ik vind het allemaal prima hoor, niets op aan te merken. Ook gaven sommige cliënten inderdaad een lagere score op de SRS. Wat doet het met je als hulpverlener wanneer je cliënt ook kritische feedback geeft? Zo gaf een maatschappelijk werker aan: Oei, ik dacht dat het wel goed zat tussen ons en dat we op de goede weg waren, maar toen scoorde zij toch lager op de SRS. Daar schrok ik wel van. Hoe kun je over je eigen eerste reactie en die van de cliënt heenstappen en in gesprek gaan om de cliënt zijn of haar uitleg van alliantiefeedback te ontlokken? Dat vraagt veel van de gespreksvaardigheden van de maatschappelijk werker, zijn of haar empathisch vermogen, zijn of haar kwetsbaarheid, maar ook zijn of haar geloof in het idee dat de feedback van de cliënt nodig is om op een hoger plan te komen in de hulpverlening. Dit laatste wordt allegiance genoemd. De maatschappelijk werkers ervoeren dat deze allegiance kan worden vergroot door meer inzicht te krijgen in de effecten van het feedback gericht werken op basis van de monitorgegevens, het uitwisselen van ervaringen door middel van intercollegiale consultatie, en voldoende tijd. De doorlooptijd van de pilot lijkt daarom ook te kort te zijn om tot een optimale allegiance te komen. POSITIEF Een ander dilemma waar de maatschappelijk werkers tegenaan liepen, is de inzetbaarheid van de ORS. Duncan et al. (2004) zeggen dat je de ORS altijd kan inzetten, maar de maatschappelijk werkers constateerden dat het inzetten van de ORS bij sommige cliënten ongepast en zelfs onwenselijk is in het eerste gesprek. De ervaring van de maatschappelijk werkers is dat de cliënten vaak met een gerichte vraag worden doorverwezen door de neuroloog, waarbij er dan gedurende het contact ruimte ontstaat voor andere behoeften of vragen bijvoorbeeld op emotioneel vlak. De maatschappelijk werkers zijn van mening dat er in een eerste gesprek daarom nog onvoldoende mandaat is om direct naar deze thema s te kijken. Al met al zijn de eerste ervaringen van het maatschappelijk werk van Kempenhaeghe positief, ondanks de genoemde dilemma s. Het feedback gericht werken kan voor maatschappelijk werkers een manier zijn om de hulpverlening te verbeteren en zich verder te professionaliseren op basis van een evidence based werkwijze. < Jolanda van Omme-van Laarhoven is medisch maatschappelijk werker bij Kempenhaeghe, het expertisecentrum voor epileptologie, slaapgeneeskunde en neurocognitie. Reacties naar laarhovenj@ kempenhaeghe.nl Bronnen Barnhoorn, J., Broeren, S., Distelbrink, M., Greef, M. de, Grieken, A. van, Jansen, W., Pels, T., Pijnenburg, H. & Raat, H. (2013). Client-, professional- en alliantiefactoren: hun relatie met het effect voor de jeugd Verkenning van kennis en kennishiaten voor het ZonMw-programma Effectief werken in de jeugdsector. Utrecht: Verwey Jonker Instituut / ZonMw. Crouzen, M. (2010). Handleiding Cliënt Directed Outcome Informed (CDOI). Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A. (2004). The heroic client: a revolotionary way to improve effictiveness through client-directed, outcome-informed therapy (2e druk). San Francisco: Jossey-Bass. Heutink, L., Kallen, D., Brandenburg, M. van, Nijssen, M., Greef, M. de, Hattum, M. van (2014). Alliantie. Het belang van alliantiefeedback in de zorg voor jeugd. Maatwerk, nr , pp Laarhoven, J., van (2014). Een onderzoek naar het resultaat van de hulpverlening van het maatschappelijk werk aan volwassenen met epilepsie (onderzoeksverslag). Heeze: Kempenhaeghe. Miller, S.D. (2012). The Outcome Rating Scale (ORS) and the Session Rating Scale (SRS). Gedownload op 10 juni van Yperen, T. van (2013). Met kennis oogsten. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Veerman, J.W. (2012). Effectmeting als effectieve interventie (Powerpoint presentatie). Geraadpleegd op 1 januari, van NUMMER 5, OKTOBER