Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijndam Revalidatie op 28 april 2015 locatie Westersingel

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijndam Revalidatie op 28 april 2015 locatie Westersingel Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 18

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Rijndam te Rotterdam (verder: de instelling) op 28 april Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 18

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische volwassen revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 18

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, twee revalidatieartsen, een verpleegkundig manager, verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 18

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie Norm Score Toelichting 1.1 HKZ* 1.2 VMS* De instelling beschikt over een HKZcertificaat Medisch specialistische Revalidatiezorg (januari 2015). In oktober 2015 zal naast de HKZ, ook VMS conform de NTA norm getoetst worden. Alle VMS thema s zijn geïmplementeerd, maar bevonden zich bij vorige NTA toetsing nog niet op accrediteerbaar niveau (o.a. visie op veiligheid, cultuur, patiëntenparticipatie waren hierbij toen aandachtspunten). * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 2. Functioneren Norm Score Toelichting 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* Revalidatieartsen nemen deel aan IFMS in een cyclus van 2 jaar. Verpleegkundigen nemen nog geen deel aan een vorm van intercollegiale toetsing. De instelling beschikt over een actueel reglement met betrekking tot disfunctioneren van medisch specialisten. In de instelling wordt gewerkt met een digitaal Leerplein waarin scholing van medewerkers wordt vastgelegd. Daarnaast wordt de inhoud van het Leerplein jaarlijks besproken met de medewerkers in jaargesprekken en is er een signalering bij het verlopen van scholingen. Pagina 6 van 18

7 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Geborgd In het Leerplein is vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen en wie hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. Alle revalidatieartsen zijn aantoonbaar geschoold op BMZ en dit is vastgelegd in het Leerplein. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Norm Score Toelichting 3.1 Klachtenreglement Geborgd De instelling beschikt over een klachtenreglement en brengt dit bij opname onder de aandacht van de revalidanten. Klachten worden geanalyseerd en middels periodieke rapportages aan de bestuurder teruggekoppeld. Voortgang op verbeteracties die volgen uit klachten worden opgevolgd met behulp van het verbeterregister waar de instelling mee werkt. Uitkomsten van klachten worden gebruikt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. 3.2 Systeem melden incidenten* De instelling beschikt over een VIMsysteem voor het melden van (bijna) incidenten en calamiteiten. Met name verpleegkundigen melden actief en alle gesprekspartners geven aan terugkoppeling te ontvangen op meldingen. Momenteel kunnen incidenten ook op afdelingsniveau van verbeteracties voorzien worden. In de toekomst zal dit centraal verlopen en zal het verbeterregister worden ondergebracht in I-task wat moet leiden tot eenduidige definities, een transparant proces en gerichte feedback. Middels kwartaalrapportages wordt de raad van bestuur geïnformeerd over de VIM meldingen, opvolging van de verbeteracties loopt middels het verbeterregister en in afstemming met het duaal management van alle RVE s. Pagina 7 van 18

8 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Aanwezig De instelling registreert de complicaties die geregistreerd moeten worden volgens de standaarden van de wetenschappelijke vereniging. Overige complicaties worden niet geregistreerd. De instelling heeft geen structurele complicatie besprekingen. Als gevolg hiervan kunnen trends in complicaties niet voldoende inzichtelijk gemaakt worden en leidt dit op dit moment niet tot verbeteracties waaruit geleerd kan worden. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling heeft een regeling waarin omschreven staat wanneer calamiteiten gemeld moeten worden bij de inspectie. Deze regeling is de afgelopen 3 jaar geëvalueerd. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 4. Governance Norm Score Toelichting 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de raad van bestuur. De instelling beschikt over een raad van bestuur bestaande uit twee leden. Er wordt gewerkt met een integrale portefeuille, waarbij de meer 'medische zaken' bij één lid van de raad van bestuur belegd is. De raad van bestuur loopt aansluitend aan de kwartaalrapportages veiligheidsrondes. Er zijn ook twee leden van de cliëntenraad geschoold voor deelname aan het auditteam. De instelling beschikt over een onafhankelijke raad van toezicht. De portefeuille kwaliteit is belegd bij de inhoudelijke commissie. Pagina 8 van 18

9 4.3 Stuurinformatie De bestuurder beschikt over stuurinformatie om te kunnen sturen op risico s met betrekking tot kwaliteit en veiligheid. Deze stuurinformatie bestaat uit rapporten van de commissie kwaliteit en veiligheid, informatie uit de veiligheidsrondes, uitkomsten vanuit de RVE s en klachten, die aan de bestuurder worden gepresenteerd middels kwartaalrapportages. De stuurinformatie wordt viermaal per jaar met de RVE s besproken. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 5. Infectiepreventie Norm Score Toelichting 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* Afwezig Geborgd De instelling is niet op de hoogte van de hepatitis B vaccinatiestatus van alle medewerkers. Wel wordt bij het aannemen van nieuw personeel geïnventariseerd of medewerkers gevaccineerd zijn. De instelling beschikt over een schriftelijk beleidsplan infectiepreventie, waarin ook het beleid rondom BRMO en MRSA is opgenomen. Sinds is een triageformulier in gebruik voor de risico inventarisatie van MRSA en BRMO, waarmee alle nieuwe patiënten gescreend worden. Het gebruik van deze formulieren is aantoonbaar in de patiëntendossiers. De instelling heeft infectiepreventie deskundige kennis geborgd in de organisatie middels de ziekenhuishygiënist en infectiepreventiecommissie van het Erasmus MC. Ook doet de instelling mee aan het Handen uit de mouwen project van SRZ, de nulmeting hiervan was in 2014, de volgende audit staat gepland in 2015 Pagina 9 van 18

10 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Geborgd Geborgd De instelling beschikt over een actueel protocol persoonlijke beschermingsmiddelen waarin onder andere het beleid rondom kledingvoorschriften en sieraden is opgenomen. Voor behandelaren / zorgverleners is dienstkleding verplicht. In alle patiëntgebonden ruimtes is een aftekenlijst aanwezig en ingevuld door schoonmaakpersoneel. Het gebouw maakte een schone en goed onderhouden indruk. Bij enkele medewerkers was eigen kleding zichtbaar onder de werkkleding. Medewerkers droegen geen polshorloges of sieraden aan handen en onderarmen. De instelling beschikt over een actueel protocol handhygiëne. De patiënten-, behandel- en spoelruimten beschikken over adequate voorzieningen voor het reinigen van de handen. Alcoholdispensers hangen op een logische plek. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 6. Medische Technologie Norm Score Toelichting 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem Geborgd De portefeuille medische technologie is belegd bij een lid van de Raad van Bestuur De taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot het convenant Medische Technologie zijn belegd. Er is een digitaal beheersysteem voor alle apparatuur binnen de instelling dat inzicht geeft in onderhoudsstatus, storingen en contracten. Pagina 10 van 18

11 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Afwezig Afwezig Afwezig Tijdens het inspectiebezoek is een aanschafdossier ingezien van een voedingspomp, aangeschaft in In het aanschafdossier waren de onderdelen betrokkenheid relevante disciplines, omschreven pakket van eisen waaraan medisch hulpmiddel moet voldoen, opleidingsplan gebruikers, afspraken m.b.t. onderhoud en de prospectieve risico inventarisatie niet opgenomen. Alle apparatuur in de instelling is voorzien van onderhoudsstickers. Een uitzondering hierop is de recent aangeschafte bladderscan, die aangetroffen werd tijdens de rondgang op de afdeling. De onderhoudsdatum van de geobserveerde apparatuur lag bij de meeste apparatuur in de toekomst, echter trof de inspectie op de afdeling een bloeddrukmeter aan waarbij verzuimd was in 2014 een controle uit te voeren. Daarnaast werd een zuurstofuitgang met een sticker uit 2009 geobserveerd. Bij navraag bleek het om een laatste onderhoud in 2009 te gaan, de inspectie vraagt aandacht voor het uniformeren van de onderhoudsstickers en tijdig onderhoud van apparatuur. Tijdens het bezoek kon de inspectie geen registratie getoond worden van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden met medische hulpmiddelen worden verricht. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 11 van 18

12 7. Medicatie Norm Score Toelichting 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht Aanwezig Geborgd Uit de gesprekken in de instelling blijkt dat niet voor elke revalidant bij opname een actueel medicatie overzicht beschikbaar is en dat hier regelmatig achteraan gebeld moet worden. Het is van belang dat hier duidelijke afspraken over gemaakt worden met de verwijzende instellingen. Het medicatieoverzicht wordt geactualiseerd in samenspraak met de revalidant. De revalidant wordt bij ontslag expliciet geïnformeerd over het medicatiegebruik in de thuissituatie en het actuele medicatieoverzicht wordt bij ontslag naar huisarts, verwijzer en apotheek gefaxt. De instelling werkt met het systeem Medicator. De apothekersassistent is verantwoordelijk voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad en is op werkdagen aanwezig. Alle medicatie wordt betrokken van de apotheek van het Erasmus. Deze apotheek is ook toezichthoudend apotheker. Medicatie wordt geleverd op naam van de patiënt en in werkvoorraad. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag en dit protocol is recent geëvalueerd. Pagina 12 van 18

13 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Aanwezig Bij elk contact met een zorgverlener is er een actueel medicatie overzicht beschikbaar. Medicatie opdrachten komen in een map op de medicatiekar, wekelijks is er een controle van de Cardex met het EVS of het systeem nog up to date is. Bij wijzigingen komt de nieuwe medicatieopdracht in de medische status en komt er een melding op het afsprakenblad in het patiëntendossier. De instelling beschikt over een ruimte voor het klaarmaken van high risk medicatie, al is de ruimte aan de kleine kant. Er vindt dubbelcheck plaats bij klaarmaken van high risk medicatie. Echter ontbreekt de dubbelcheck bij toedienen bij de patiënt. Medewerkers bleken niet bekend met de dubbelcheck bij toedienen en ook bleek de definitie van high risk medicatie niet voor alle medewerkers duidelijk. De opslag van medicatie is overzichtelijk, het First in First out principe wordt gehanteerd, in de koelkast wordt de temperatuur verifieerbaar bewaakt. De medicatievoorraad is overeenkomstig de werkvoorraad hetgeen nodig is voor de medische behandelingen of voor noodsituaties in de kliniek. Opiaten liggen afgesloten opgeslagen. Er is een kloppende registratie voor opiaten. Er wordt geen verlopen medicatie aangetroffen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 13 van 18

14 8. Dossiervoering Norm Score Toelichting 8.1Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De instelling werkt met een hybride papieren dossier, bestaande uit een medisch dossier, een verpleegkundig dossier en een dossier voor therapeuten. Momenteel werkt men aan de implementatie van het Revalidatie- EPD. Dit systeem wordt door de RVE Kinderen al gebruikt. Het dossier is overzichtelijk en compleet en bevat de vereiste onderdelen. Dossiers worden bewaard volgens de daarvoor wettelijk gestelde termijn. De overdracht van taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd in het dossier. Bij opname van een nieuwe revalidant wordt een behandelingsovereenkomst getekend, waarin ook is opgenomen dat de revalidant na ondertekening akkoord gaat met tussentijdse wijzigingen in de behandeling. De voorwaarden waar de patiënt voor tekent staan in algemene bewoordingen op de achterkant van het formulier. De inspectie adviseert met de komst van het EPD de informed consent explicieter vast te leggen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 14 van 18

15 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen Norm Score Toelichting 9.1 Beleid De instelling beschikt over een beleid met betrekking tot het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Ook preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen en het beleid bij acute en niet acute situaties is hierin beschreven. Artsassistenten tekenen voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. In de instelling bestaat geen congruent beeld over het gebruik van deze maatregelen, ook de definitie (vrijheidsbeperkende c.q. beschermde maatregel) is niet voor alle medewerkers duidelijk. De inspectie adviseert dit in de herziening van het beleid dat gepland staat in augustus 2015, mee te nemen. Pagina 15 van 18

16 10. Samenwerking en overdracht Norm Score Toelichting 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Iedere revalidant heeft een aanspreekpunt die de zorg zoals afgesproken in het behandelplan coördineert. Zorgverleners beschikken over een gezamenlijk behandelplan, inzichtelijk voor alle bij de zorg betrokken medewerkers. Er zijn actuele schriftelijke afspraken met primaire partijen buiten het centrum voor wat betreft indicatiegerelateerde doorverwijzing, consulentschappen en gebruik van voorzieningen apotheek. Wel zijn een aantal samenwerkingsovereenkomsten met het AZR verouderd. 24/7 basis medische zorg in de dienst wordt ingevuld middels een dienstenstructuur. Een AIOS heeft hierbij voorwacht, en moet binnen een afgesproken aantal minuten in huis zijn. De revalidatiearts heeft als supervisor achterwacht. Daarnaast is er voor dit onderdeel zeer laagdrempelig contact met het Erasmus MC. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 16 van 18

17 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 18 van 18