Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant te Breda op 18 mei 2015

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant te Breda op 18 mei 2015 Utrecht, juli 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Revant, locatie Breda (verder: de instelling) op 18 mei Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 14

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 14

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Tijdens het bezoek van de inspectie aan de locatie in Breda op 18 mei 2015, werd gesproken met de bestuurders en de Cliëntenraad die voor de beide locaties (Breda en Goes) van toepassing zijn. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 14

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* De instelling beschikt over het HKZ certificaat voor revalidatie sinds Aanvullend sinds 2011 ook kwaliteits- en opleidingsvisitatie vanuit de Nederlands Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NvALT) met betrekking tot de longrevalidatie. Er zijn twee projectleiders VMS, een in Breda en een in Zeeland (Goes). DNV heeft een NTA Nulmeting Patiëntveiligheid gedaan op 20 en 21 april Certificatie vindt dit jaar en anders volgend jaar plaats. 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Alle artsen doen mee aan IFMS en intervisie. 360 graden feedback komt aan de orde in jaargesprekken. De instelling beschikt over een regeling disfunctioneren (april 2015). Alle artsen voldoen aan de CCMS voor herregistratie. De herregistratiecommissie houdt dit bij. Wordt opgenomen in het P-dossier. De instelling beschikt over een overzicht waarin is vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen (mei 2015). Supervisie door beheercommissie. De instelling beschikt over een handboek BMZ Alle artsen zijn geschoold voor BMZ. Pagina 6 van 14

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Er is een klachtenregeling voor heel Revant (zowel Brabant als Zeeland). De klachtencommissie analyseert de klachten en stelt verbetermaatregelen voor aan de RvB. 3.1 Klachtenreglement De CR geeft aan dat de afhandeling van interne klachten een snellere doorlooptijd zou kunnen hebben. 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Er wordt een klachtenjaarverslag opgesteld In het klachtenjaarverslag ontbreekt wat de RvB met de klachten heeft gedaan. De MIP-commissie maakt elk kwartaal een analyse en geeft advies voor verbetermaatregelen. Revant heeft een actief intern audit systeem. Uit de MlP-rapportage volgen acties die geïntegreerd worden in het zogenaamde verbeterbord. Acties uit de MlP-rapportage kunnen onderwerp vormen voor een interne audit. Complicaties bij longrevalidatie komen volgens de instelling niet voor. In de kliniek komen complicaties nauwelijks voor, alleen voor botox bij spasticiteit. De lijst van complicaties staat elke donderdag geagendeerd ter bespreking bij het BMZ onderwijs, indien ze er zijn. Voor verbeteracties op basis van complicatieregistratie is het te vroeg. De instelling heeft een procedure Calamiteiten in de patiëntenzorg. 3.4 Melden calamiteiten De definitie van calamiteit is te breed opgesteld. De procedure is vastgesteld in april 2012 en werd nog niet geëvalueerd. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 7 van 14

8 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de medisch directeur. De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de RVT, verder heeft de RVT een kwaliteitscommisie. Elk kwartaal staan kwaliteit en veiligheid op agenda. Incidenten worden besproken. 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de medewerkers. De instelling heeft een infectiepreventie beleidsplan inclusief MRSA en BRMObeleid. In het MRSA beleid ontbreekt de screening van patiënten vanuit Nederlandse ziekenhuizen. Een deskundige infectie preventie en een microbioloog zijn vanuit Amphia ziekenhuis betrokken. Bij het sanitair in de kliniek zijn schoonmaaklijsten aanwezig, in de kamers van de revalidanten en de behandelkamers niet. Op de longafdeling zijn lijsten aanwezig die dienen voor specifieke schoonmaak van de toiletten tegen urinesteen. Op de longrevalidatie hebben behandelaren ook gewone kleding aan. Dit is een weloverwogen keuze. Bij patiëntgebonden handelingen worden overjassen aangetrokken. Pagina 8 van 14

9 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* De portefeuille Convenant Medische Technologie is belegd bij de medisch directeur. Verantwoordelijkheden voor de aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen zijn belegd. Door middel van een beheerssysteem is aangegeven wanneer welk medisch hulpmiddel onderhouden moet worden of in onderhoud is bij de fabrikant. De instelling is bezig om elk medisch hulpmiddel een unieke naam te geven met een verantwoordelijke voor het beheer en onderhoud. Een klinisch fysicus vanuit Amphia ziekenhuis is hierbij betrokken. Er is een prospectieve risicoanalyse opgesteld waarin is aangegeven hoe moet worden omgegaan met restrisico's. Meer dan vijf apparaten zijn bekeken en allen waren voorzien van een (eenduidige) en niet verlopen onderhoudsticker. Een Eyewash in de vernevelkamer had een datum van Voor de GRAIL 1 is er een registratie van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden worden verricht. Gebruikers hebben training van de fabrikant gehad en zijn gecertificeerd door fabrikant om met de GRAIL te kunnen en mogen werken. Voor andere medische hulpmiddelen is dit niet aangetroffen. 1 Gait Real-time Analysis Interactive Lab (GRAIL), zie: Pagina 9 van 14

10 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Het medicatie overzicht is actueel en beschikbaar. De instelling werkt met een elektronisch voorschrijfsysteem. De nachtdienst is verantwoordelijk voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. Alle medicatie wordt betrokken van een apotheek. 1,5 jaar geleden is locatie Breda overgestapt van Medimo naar Mediq na ontevredenheid. In Zeeland werkt Revant met apotheek Scheldezoom. Er is een protocol voor medicatieoverdracht bij opname en ontslag beschikbaar (mei 2015). Voor elke revalidant is een eigen dossier beschikbaar met daarin het actuele medicatieoverzicht. Er is een VTGM protocol beschikbaar (april 2015). Op beide afdelingen is een kleine werkvoorraad. Op de longafdeling wordt geen logmodule voor de koelkast gebruikt. Er is een lijst van standaardmedicatie in de werkvoorraad. Er is geen verlopen medicatie aangetroffen. Pagina 10 van 14

11 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* De instelling start met een EPD in het najaar van 2015, op de afdeling longrevalidatie wordt inmiddels met een EPD gewerkt. Bij de longrevalidatie vindt geen MDO in klassieke zin plaats. 8.2 Bewaartermijn* Revant hanteert 30 jaar. 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* Afwezig De (interne) overdracht van taken en verantwoordelijkheden zijn niet vastgelegd in de dossiers. De revalidant heeft een informed consent ondertekend en dit is opgenomen in het dossier. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid De instelling beschikt over beleid voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Bij de longafdeling worden geen vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet. In de kliniek worden middelen ingezet meer ter veiligheid en valpreventie en uitsluitend na overleg met de revalidant en familie. Pagina 11 van 14

12 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Aanwezig Op de longafdeling ligt de dagelijkse regie bij de eerste verpleegkundige en de eindverantwoordelijkheid bij de longarts en de casemanager. In de kliniek is de revalidatiearts eindverantwoordelijk. Het behandelplan van de revalidant is voor elke betrokken medewerker in te zien. De kliniek heeft vaste consulenten in het ziekenhuis. Revalidatieartsen moeten vaak nabellen omdat de overdracht vanuit het ziekenhuis niet altijd binnen 1 dag beschikbaar is. De instelling heeft meerdere schriftelijke afspraken met primaire partijen buiten het centrum. Deze afspraken bevatten niet standaard afspraken over calamiteiten, complicaties. Met de huisartsenpost en de SEH artsen van het ADRZ zijn afspraken gemaakt over BMZ en spoedeisende hulp. Pagina 12 van 14

13 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op bijna alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 13 van 14

14 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 14